關(guān)節(jié)內(nèi)孤立性骨囊腫鏡下邊緣刮除術(shù)的應(yīng)用附案例報告1例

周 煜 劉朝宗 楊 杰 李 欣 龍長江 陳崇民 聞 輝 蘇松川

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，吉林長春 130117；2.英國倫敦大學(xué)學(xué)院外科與介入醫(yī)學(xué)部，英國倫敦 HA74LP；3.長春中醫(yī)藥大學(xué)人參科學(xué)研究院，吉林長春 130117；4.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海西寧 810000；5.沈陽市骨科醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，遼寧沈陽 110044；6.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院足踝外科，重慶 400012

孤立性骨囊腫[1]（solitary bone cyst，SBC），是骨腫瘤的一種，屬于骨內(nèi)的良性瘤樣、膨脹性病變，又稱骨囊腫（bone cyst）；囊內(nèi)有大量膠原纖維，呈黃色或黃褐色液體，囊壁多為結(jié)締組織包膜[2-4]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[5]本病主要發(fā)生于小兒和少年生長期，男性多于女性，多發(fā)生于長骨干骺端、肱骨（23%）和股骨（33%）上干骺端，偶見于跟骨（11%）、脛骨（11%）、骨盆（10%），少見于掌骨、鎖骨等[6]。關(guān)于骨囊腫的發(fā)病機制存在許多爭議[1，7]，外傷以及腔內(nèi)壓力過高等被認(rèn)為是發(fā)病主要原因。在臨床表現(xiàn)上，大多數(shù)患者無任何癥狀，患者多因發(fā)生病理性骨折后去醫(yī)院診治時或影像學(xué)常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)，典型骨囊腫的診斷主要是通過X線檢查和病理活檢[8]。骨囊腫自愈率極低，約2/3的SBC患者出現(xiàn)過病理性骨折，但在發(fā)生骨折后其自愈率可達15%[9]。雖然骨囊腫屬于良性腫瘤，但其生長、發(fā)生占據(jù)了正常骨的位置，對骨造成了破壞，降低骨骼的堅固性，所以需積極治療。臨床上對骨囊腫治療方式主要采取手術(shù)治療，以清除病灶，消滅囊腔，恢復(fù)骨的堅固性，繼而防止病理性骨折的發(fā)生[10]；常規(guī)的手術(shù)方案多采取在直視下行骨囊腫邊緣刮除術(shù)，由于關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，伴隨許多重要結(jié)構(gòu)（如關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊等），因此術(shù)區(qū)的暴露顯得尤為困難，本研究在關(guān)節(jié)鏡下行右股骨遠(yuǎn)端孤立性骨囊腫患者1例手術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

男性，29周歲，2019年7月14日因“陣發(fā)性右膝部酸痛2年，加重2個月”入院，患者于2年前首次出現(xiàn)右膝部酸痛，因其未影響日?；顒樱倚菹⒑笏嵬疵黠@緩解，故未予以重視，未曾就診；自2個月前患者自感右膝部酸痛加重伴功能受限，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，并行右膝關(guān)節(jié)X線片（圖1）及核磁共振掃描（圖2～5），提示右股骨遠(yuǎn)端一囊性占位并與前交叉韌帶股骨止點有交集。隨后患者就診于沈陽市骨科醫(yī)院，經(jīng)入院查體示：主動ROM：0° -0°-90°；被動ROM：0° -0°-100°，VAS評分5分、Lysholm 評分72分、肌力正常；排除手術(shù)禁忌證，行“關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)探查+股骨遠(yuǎn)端囊腫刮除術(shù)”。

圖1 患者右膝關(guān)節(jié)側(cè)位片

圖2 右膝關(guān)節(jié)MRI矢狀位T2像

圖3 右膝關(guān)節(jié)MRI冠狀位

圖4 右膝關(guān)節(jié)MRI矢狀位T2像

圖5 右膝關(guān)節(jié)MRI橫截位

手術(shù)治療：患者俯臥位，取腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后患者改仰臥位，大腿根部上止血帶，壓力55 kPa，對手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾；于髕前外側(cè)建立前外側(cè)入路，約0.7 cm，置入鏡頭，3000 ml鹽水持續(xù)灌注，于鏡下制作前內(nèi)側(cè)入路，約0.7 cm，探查見關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量黃色液體，髕上囊有滑膜增生，切除增生的滑膜；內(nèi)、外側(cè)半月板無明顯損傷，交叉韌帶完整，張力可，沖洗關(guān)節(jié)腔，暴露視野，于股骨外側(cè)后緣前交叉韌帶止點后方可見一約2 cm×3 cm 囊腫，為了更好地觀察顯露骨囊腫位置，附加膝后內(nèi)上入路（屈膝90°內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線上2 cm，股骨內(nèi)側(cè)髁后緣1 cm），術(shù)中準(zhǔn)確探查見囊腫位于股骨髁間外側(cè)壁，住院醫(yī)師嵴后側(cè)，沿軟骨緣跨髁間窩二分嵴呈橢圓形分布與前交叉韌帶后外素部分交集（圖6 克氏針定位囊腫時，囊腫壁被刺破，內(nèi)有黃色液體流出），經(jīng)過后內(nèi)上入路顯露完整囊腫骨壁（圖7～8），以刮匙對囊腫骨壁進行刮除，刮除后對骨壁進行離子射頻汽化修整。術(shù)畢，大量鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，內(nèi)置負(fù)壓引流管一根，逐層縫合切口，安返病房。術(shù)后病理檢驗提示是由成纖維細(xì)胞構(gòu)成囊壁的單純骨囊腫（圖 9）。

圖6 經(jīng)前側(cè)入路顯示骨囊腫壁圖

圖7 經(jīng)后側(cè)入路顯示骨囊腫壁圖

圖8 制作后內(nèi)側(cè)入路

圖9 病理檢驗

2 術(shù)后3個月復(fù)診

患者于術(shù)后3個月來院門診復(fù)診，自訴右膝關(guān)節(jié)術(shù)后無明顯疼痛，以往不適癥狀未復(fù)發(fā)。醫(yī)師進一步查體示：主動ROM：0°-0°-115°；被動ROM：0° -0°-125°；VAS評分1分、Lysholm評分 87分、肌力正常；術(shù)后3個月復(fù)查MRI可見囊腫邊界模糊，體積變小，考慮為愈合跡象（圖 10～12）。

圖10 術(shù)后3個月MRI矢狀位T2像

圖11 術(shù)后3個月MRI冠狀位像

圖12 術(shù)后3個月MRI矢狀位T1像

3 討論

孤立性骨囊腫分為在骺板附近生長活躍的活動型骨囊腫和遠(yuǎn)離骺板生長能力較小的潛伏型骨囊腫，其發(fā)病機制現(xiàn)存3種主要學(xué)說[6，11-12]：①骨髓腔內(nèi)血腫學(xué)說，認(rèn)為某種因素引起骨組織內(nèi)出血，局限形成血腫，未能及時吸收鈣化，壓迫周圍骨組織，形成骨囊腫；②骨內(nèi)靜脈梗阻學(xué)說，認(rèn)為骨生長發(fā)育異常導(dǎo)致靜脈回流受阻，第三間隙液積聚，導(dǎo)致局部張力增大促使骨質(zhì)吸收形成骨囊腫；③骨內(nèi)滑膜細(xì)胞錯構(gòu)學(xué)說，于電鏡下觀察骨囊腫囊壁的超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)囊壁具有3～4層細(xì)胞，類似于滑膜分泌功能的A細(xì)胞和B細(xì)胞，其認(rèn)為在嬰兒期由于某種原因使滑膜細(xì)胞嵌入骨內(nèi)之后開始分泌滑液，逐漸形成孤立性囊腫。

關(guān)于孤立性骨囊腫患者的治療仍存在爭議，主要涉及患肢的特殊性以及發(fā)生病理性骨折的可能性，上肢的孤立性骨囊腫患者多不采取治療或者可采取保守治療，但如導(dǎo)致骨折、影響關(guān)節(jié)失穩(wěn)則建議進行手術(shù)治療；而下肢的孤立性骨囊腫患者由于承受身體重力等的原因，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛不適、活動受限或病理性骨折等情況，所以往往采取手術(shù)治療，及時恢復(fù)活動能力以及防止進一步損傷[13]；又因本病好發(fā)兒童和青少年，考慮到大多數(shù)囊腫會在青春期后愈合，僅有少數(shù)患者需要進一步治療[14]。常規(guī)的骨囊腫邊緣刮除術(shù)是在骨囊腫發(fā)生部位切開，常規(guī)分離肌肉、血管、神經(jīng)等至骨囊腫位置，對囊腫進行邊緣刮除[15]，由于有些骨囊腫解剖位置特殊，還需擴大術(shù)區(qū)才能達到徹底清除骨囊腫的目的[6]，此類手術(shù)相比微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長等缺點，對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨囊腫，使用常規(guī)手術(shù)方式手術(shù)切口長、解剖上不完整、對局部組織破壞性大、易損傷關(guān)節(jié)內(nèi)重要結(jié)構(gòu)、手術(shù)難度高、囊腫刮除不徹底等，往往是術(shù)者們手術(shù)失敗以及不敢輕易嘗試在直視下手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨囊腫的原因，同時也是本術(shù)式產(chǎn)生的契機。

本例患者選用在關(guān)節(jié)鏡下行右股骨遠(yuǎn)端骨囊腫行微創(chuàng)刮除術(shù)，為臨床上治療關(guān)節(jié)內(nèi)SBC提供了一種微創(chuàng)手術(shù)方案，手術(shù)全程在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進行，可清楚地在關(guān)節(jié)鏡觀察下展示患處病灶，安全系數(shù)較高，通過鉆磨及射頻汽化修整技術(shù)來處理殘余腔壁防止復(fù)發(fā)[16-17]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要優(yōu)勢在于手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快以及術(shù)后可早期進行功能鍛煉，可有效防止術(shù)后關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連及關(guān)節(jié)僵硬；通過本病例手術(shù)方式的啟發(fā)，思考其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨囊腫是否同樣可在關(guān)節(jié)鏡下行微創(chuàng)治療，另外若關(guān)節(jié)內(nèi)骨囊腫較大，可在手術(shù)治療的同時選擇在關(guān)節(jié)鏡下行植骨術(shù)或微創(chuàng)固定術(shù)。