臨床藥師參與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢病管理的效果評(píng)價(jià)

寧桃麗 張?jiān)品?吳曉龍 任朝強(qiáng) 王一方 張 麗

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 （河南省骨科醫(yī)院）臨床藥學(xué)研究室，河南洛陽(yáng) 471002

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身自身免疫性疾病，在我國(guó)發(fā)病率為0.32%～0.36%[1]。目前臨床藥師參與高血壓、糖尿病等慢病管理的工作模式已經(jīng)趨于成熟[2-5]，但是針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的管理尚在研究階段。本研究以RA患者為研究對(duì)象，構(gòu)建臨床藥師主導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)模式，分析和評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果，為RA的慢病管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇 2017年 7—12月、2018年 7—12月 由河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院風(fēng)濕病科醫(yī)師診斷為RA并收治入院的患者分別為對(duì)照組和干預(yù)組。對(duì)照組201例，男57例，女144例，平均年齡（54.32±0.97）歲，文化程度：高中以下163例，高中及以上38例；干預(yù)組225例，男53例，女172例，平均年齡（54.04±0.86）歲，文化程度：高中以下183例，高中及以上42例。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：由風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)師診斷為RA的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；合并其他風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎等患者。所有篩選合格進(jìn)入試驗(yàn)的患者，均有權(quán)力隨時(shí)退出研究，無(wú)論何時(shí)何因退出，只要未完成12個(gè)月隨訪者，均為脫落病例。本研究符合《赫爾辛基宣言》規(guī)定。

1.2 方法

干預(yù)組采用RA常規(guī)治療+臨床藥師聯(lián)合的藥學(xué)服務(wù)，建立慢病管理檔案。對(duì)照組僅采用RA常規(guī)治療，建立檔案。RA常規(guī)治療依據(jù)中國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南，包括改善病情的抗風(fēng)濕藥物、非甾體類(lèi)抗感染藥、糖皮質(zhì)激素和中成藥等。臨床藥師參與RA慢病管理的藥學(xué)服務(wù)模式如下。

1.2.1 入院評(píng)估 患者入院后，中藥臨床藥師和臨床藥師同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診，詳細(xì)了解患者的病史，重點(diǎn)掌握患者的用藥史、過(guò)敏史、不良反應(yīng)發(fā)生史以及對(duì)藥物的了解程度。

1.2.2 住院期間管理 住院期間管理包括醫(yī)療查房和藥學(xué)查房。醫(yī)療查房是每周定期參與醫(yī)生查房，與醫(yī)生溝通患者疾病的進(jìn)展，結(jié)合患者的診斷和檢驗(yàn)結(jié)果等，協(xié)助醫(yī)師共同為患者制訂個(gè)體化的用藥方案。中藥臨床藥師則根據(jù)患者中醫(yī)診斷和證候分型對(duì)患者中藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，關(guān)注患者中西藥合用的相互作用及不良反應(yīng)，對(duì)治療方案進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化；藥學(xué)查房是中藥臨床藥師與臨床藥師獨(dú)立進(jìn)行的藥學(xué)查房，每周進(jìn)行2～3次，對(duì)所管理患者進(jìn)行有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注患者的服藥依從性、藥物不良反應(yīng)、中西藥聯(lián)用等情況。同時(shí)，臨床藥師依托“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)師合作建立微信公眾號(hào)，通過(guò)平臺(tái)推送疾病相關(guān)健康知識(shí)，科普類(lèi)文章等。

1.2.3 出院管理 患者出院時(shí)臨床藥師根據(jù)患者出院帶藥品種制訂個(gè)體化“出院用藥教育單”交給患者。

1.2.4 藥學(xué)隨訪 每月通過(guò)電話隨訪等方式向患者提供相關(guān)的隨訪指導(dǎo)，共隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集患者用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生情況、服藥情況、疾病活動(dòng)度、生活方式、輔助檢查、總住院費(fèi)、住院天數(shù)、藥品費(fèi)用等資料，從不良反應(yīng)發(fā)生率、用藥依從性、生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。用藥依從性評(píng)分采用Morisky用藥依從性問(wèn)卷（morisky medication adherence scale，MMAS-4）[6]4分制評(píng)分法（4分：完全做到；3分：基本做到；2分：偶爾做到：1分；完全做不到：0分）進(jìn)行評(píng)估。生活質(zhì)量評(píng)分采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)中國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者報(bào)告的疾病活動(dòng)度指數(shù)量表[7]分值計(jì)算方法進(jìn)行計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）或中位數(shù)和上下四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，隨訪6、12個(gè)月后干預(yù)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者用藥依從性評(píng)分比較

不同隨訪時(shí)間干預(yù)組的用藥依從性評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者用藥依從性評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者用藥依從性評(píng)分比較（分，）

組別 n 隨訪1個(gè)月 隨訪3個(gè)月 隨訪6個(gè)月 隨訪12個(gè)月對(duì)照組 201 3.05±0.06 3.20±0.06 3.42±0.04 3.50±0.04干預(yù)組 225 3.97±0.02 3.95±0.02 3.92±0.03 3.92±0.03 t值 214.093 168.421 116.338 79.817 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

不同隨訪時(shí)間干預(yù)組患者生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

組別 n 隨訪1個(gè)月 隨訪3個(gè)月 隨訪6個(gè)月 隨訪12個(gè)月對(duì)照組 201 8.26±0.20 8.79±0.21 7.76±0.12 7.79±0.16干預(yù)組 225 5.95±0.17 6.35±0.21 6.43±0.20 6.48±0.22 t值 81.417 65.072 33.756 22.856 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)

干預(yù)組患者總住院費(fèi)、住院天數(shù)、藥品費(fèi)用、藥占比與對(duì)照組比較有下降，其中，藥品費(fèi)用、藥占比與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較（）

組別 n 總住院費(fèi)（元） 住院天數(shù)（d） 藥品費(fèi)用（元） 藥占比（%）對(duì)照組 201 8054.10（5292.80，11192.00） 21.00（14.00，27.50） 3205.20（2076.80，4711.40） 39.96（31.62，46.78）干預(yù)組 225 7275.40（4927.00，10176.00） 19.00（13.00，24.00） 2819.30（1891.80，3910.10） 36.44（30.75，42.95）Z值 -1.501 -1.661 -2.341 -3.063 P值 0.133 0.097 0.019 0.002

成本效果分析結(jié)果顯示，干預(yù)組平均成本效果比（averagecost-effectiveness ratio，C/E）和增量成 本 效 果 比（incremental cost-effectiveness ratio，△C/△E）均優(yōu)于對(duì)照組，表明臨床藥師提供臨床藥學(xué)服務(wù)具有積極的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 成本效果分析

3 討論

本文以RA患者為研究對(duì)象建立藥學(xué)服務(wù)模式，通過(guò)用藥安全性、依從性、生活質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)學(xué)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討藥學(xué)服務(wù)在RA慢病管理中的價(jià)值。

3.1 提高患者用藥依從性，改善患者生活質(zhì)量

RA患者對(duì)于疾病的認(rèn)知程度低，不理解正規(guī)的藥物治療及正確的給藥時(shí)間對(duì)治療的重要性，或者服藥期間出現(xiàn)不適后隨意停藥，用藥依從性差導(dǎo)致疾病控制不佳，從而造成患者生活質(zhì)量下降[8-10]。臨床藥師具有豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，一方面可以從藥物的藥物代謝動(dòng)力學(xué)、配伍禁忌等方面協(xié)助醫(yī)師制訂個(gè)體化治療方案，另一方面對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)、規(guī)范的用藥教育，使患者能正確認(rèn)識(shí)疾病，同時(shí)對(duì)藥物的用法用量、禁忌證、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)有所了解，降低患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的恐懼心理，增加患者用藥依從性。患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用的是中國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者報(bào)告的疾病活動(dòng)度指數(shù)量表，是一種適合于我國(guó)國(guó)情、符合本土文化的RA-PRO量表，生活質(zhì)量分值越高，代表患者生活質(zhì)量越低。本研究結(jié)果顯示，不同隨訪時(shí)間干預(yù)組的用藥依從性高于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

3.2 正確認(rèn)識(shí)藥物，減輕心理負(fù)擔(dān)

RA患者常規(guī)治療藥物種類(lèi)繁多，治療RA常用藥物包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑等[11-13]。這些藥物在治療過(guò)程中存在治療周期長(zhǎng)、副反應(yīng)多、起效慢等特點(diǎn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)治療耐受差、心理壓力大、病情緩解率低等癥狀，某種程度上進(jìn)一步加重了患者對(duì)藥物的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的心理問(wèn)題又有礙疾病的恢復(fù)[14]。臨床藥師向患者詳細(xì)講解常見(jiàn)藥物的用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及同類(lèi)藥品間存在的差異，可以有效地降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。通過(guò)對(duì)藥物的了解增強(qiáng)了疾病治療的信心。同時(shí)臨床藥師主導(dǎo)的慢病服務(wù)幫助患者及早識(shí)別藥品不良反應(yīng)，避免對(duì)患者造成更大傷害，從而節(jié)約醫(yī)療資源，也減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了疾病治療的信心。

3.3 依托“互聯(lián)網(wǎng)+”，提高藥學(xué)服務(wù)

患者出院后通過(guò)每月一次的隨訪，并建立微信，患者如有問(wèn)題可隨時(shí)在微信上咨詢，并會(huì)通過(guò)微信群向患者或患者家屬推送疾病相關(guān)健康知識(shí)，科普類(lèi)文章等，提醒患者按時(shí)服藥，及時(shí)進(jìn)行門(mén)診復(fù)查，定期復(fù)查肝腎功能。本研究結(jié)果顯示：對(duì)照組患者雖然未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，但是通過(guò)隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月患者用藥依從性評(píng)分與入組比較均有所提高，推測(cè)對(duì)照組雖然未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，但每月的電話隨訪相當(dāng)于提醒了患者按時(shí)服藥，因此患者用藥依從性有所提高。

隨著信息化的發(fā)展，國(guó)家提出要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)療健康服務(wù)模式，國(guó)務(wù)院2015年《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[15]，提出要發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。針對(duì)慢病管理我國(guó)政府建立了慢病信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)模式、慢病自我管理模式、慢病健康管理模式[16]。已有研究探索利用互聯(lián)網(wǎng)為慢病患者提供長(zhǎng)期的藥學(xué)服務(wù)，給特殊人群（如兒童）提供特色藥學(xué)服務(wù)等內(nèi)容[17-18]。依托“互聯(lián)網(wǎng)+”將藥學(xué)服務(wù)運(yùn)用到慢病管理中，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和用藥依從性，更好地預(yù)防和控制慢性病，提高全面健康意識(shí)。

本研究表明，將藥學(xué)服務(wù)模式納入慢病管理，通過(guò)規(guī)范化服務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)指標(biāo)、全方位藥學(xué)監(jiān)護(hù)、及時(shí)性用藥指導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)模式，在提高患者的生活質(zhì)量，改善成本控制的同時(shí)又不犧牲醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度情況，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化。但本研究在經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中未考慮意愿支付閾值、藥品降價(jià)等因素影響，研究有一定欠缺，有待進(jìn)一步深入研究。