最小臨床重要差值在支氣管擴(kuò)張癥療效測(cè)評(píng)工具中的應(yīng)用與思考

關(guān)佳瑞，任嘉銘，謝洋，張彭

支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis，BE）是各種原因引起的支氣管樹(shù)的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［1］。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表明BE的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著，不僅住院費(fèi)用占據(jù)較大比例，門(mén)診費(fèi)用和負(fù)擔(dān)也不容小覷［2］。為改善BE患者癥狀，防止疾病惡化，降低住院率，其癥狀管理必不可少，而患者報(bào)告結(jié)局（patient reported outcome，PRO）在其中發(fā)揮著重要作用。隨著B(niǎo)E臨床研究的開(kāi)展，相關(guān)療效測(cè)評(píng)工具相繼出現(xiàn)，但缺乏療效指標(biāo)變化對(duì)臨床意義的有效解釋?zhuān)钚∨R床重要差值（minimal clinically important difference，MCID）［3］能夠解釋量表分值變化的臨床意義，因此逐漸成為研究熱點(diǎn)。本文詳細(xì)介紹了MCID的概念、計(jì)算方法以及在BE-PRO測(cè)評(píng)工具中的研究現(xiàn)狀和取值范圍，以期為BE相關(guān)臨床療效評(píng)價(jià)提供量化標(biāo)準(zhǔn)及參考依據(jù)，為今后BE測(cè)評(píng)工具的MCID研究提供方向及依據(jù)。

本文文獻(xiàn)檢索策略：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WANFANG DATA）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）及PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞：支氣管擴(kuò)張癥、支氣管擴(kuò)張、生存質(zhì)量、生活質(zhì)量、生命質(zhì)量、患者報(bào)告結(jié)局、最小臨床重要差值、測(cè)評(píng)工具、量表；英文檢索詞：bronchiectasis、quality of life、patientreported outcome、minimal clinically important difference、minimal important difference、MCID、MID、measurement instrument、scale。檢索時(shí)間為2001-01-01至2020-12-31。納入標(biāo)準(zhǔn)：涉及支氣管擴(kuò)張癥生存質(zhì)量測(cè)評(píng)工具關(guān)于MCID的制訂、應(yīng)用、綜述、Meta分析及有關(guān)報(bào)道，與主題密切相關(guān)的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間可適當(dāng)放寬。排除標(biāo)準(zhǔn)：與研究問(wèn)題無(wú)關(guān)、重復(fù)發(fā)表、無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)、文獻(xiàn)質(zhì)量差的文獻(xiàn)。

1 MCID概念及計(jì)算方法

1.1 MCID概念 JAESCHKE等［4］指出MCID是指以患者為中心，不考慮經(jīng)濟(jì)成本及不良反應(yīng)的前提下，患者認(rèn)為對(duì)自身有益的評(píng)分最小變化值。SCHüNEMANN等［5］認(rèn)為MCID其實(shí)是最小重要值（minimal important difference，MID），即不管受益與否，患者或知情代理人認(rèn)為有意義的最小變化值，可為治療方法的改變提供參考，MCID與MID均被廣泛使用，通常情況下被認(rèn)為是同一概念。后來(lái)，NORMAN等［6］指出MCID應(yīng)該定義為最小可測(cè)差值（minimally detectable difference，MDD）或最小可測(cè)變化值（minimal detectable change，MDC），即測(cè)得的變化并非均有意義，也可能是測(cè)量誤差引起。在臨床研究中，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的量表評(píng)分變化是否具有臨床價(jià)值是需要明確的問(wèn)題，而MCID就是用來(lái)判斷量表評(píng)分變化是否具有臨床意義的最小閾值。

1.2 MCID計(jì)算方法 MCID最常用的計(jì)算方法包括錨定法、分布法、專(zhuān)家意見(jiàn)法和文獻(xiàn)分析法。（1）錨定法又稱(chēng)效標(biāo)法，是將測(cè)評(píng)工具的分值變化與外部一個(gè)可解釋的錨相比較，從而證明該測(cè)評(píng)工具的評(píng)分變化是有意義的。錨定法要求錨與測(cè)評(píng)對(duì)象的分值變化之間存在相關(guān)性。有研究建議將0.30～0.35作為相關(guān)閾值，當(dāng)錨與測(cè)評(píng)對(duì)象的相關(guān)系數(shù)在此范圍內(nèi)時(shí)可以使用錨定法計(jì)算MCID（隨錨的改變而改變）［7-8］。（2）分布法從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來(lái)估算MCID，應(yīng)用到的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)包括：效應(yīng)值（effect size，ES）、標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）、標(biāo)準(zhǔn)誤（standard error of measurement，SEM）等，通過(guò)ES的變化解釋MCID［9］。分布法的評(píng)估有多種形式，但均基于組內(nèi)變化或組間比較［10］，觀察到的絕對(duì)差異通常通過(guò)除以SD進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，從而產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)化ES。分布法計(jì)算出的MCID大小與樣本量相關(guān)，有明確的計(jì)算公式，并將誤差納入計(jì)算，但因其基于樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行估算的特點(diǎn)，故其適用場(chǎng)景存在限制［11］。（3）專(zhuān)家意見(jiàn)法簡(jiǎn)言之就是完全根據(jù)專(zhuān)家的意見(jiàn)來(lái)確定MCID，不能較好地反映患者的觀點(diǎn)，所以只能作為輔助方法［12］。（4）文獻(xiàn)分析法將系統(tǒng)評(píng)價(jià)作為確定MCID的一種方法，即利用已有的文獻(xiàn)證據(jù)確定MCID［9］。一方面，文獻(xiàn)分析法依賴(lài)于已有文獻(xiàn)，能有效利用所有數(shù)據(jù)；另一方面，文獻(xiàn)分析法所需樣本量較大，結(jié)果僅來(lái)源于已有文獻(xiàn)，因此文獻(xiàn)分析法在計(jì)算MCID時(shí)常作為輔助方法。

不同量表的MCID取值不同，即使同一量表，不同的計(jì)算方法得到的MCID值也可能不同，目前對(duì)于MCID的計(jì)算尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2 MCID在BE-PRO測(cè)評(píng)工具中的研究現(xiàn)狀

PRO是指直接來(lái)自患者對(duì)自身的軀體狀況、功能狀態(tài)及治療滿意度的報(bào)告，未經(jīng)過(guò)其他人（醫(yī)務(wù)工作者、臨床照顧者）的解釋?zhuān)?3］。目前，用于BE的PRO測(cè)評(píng)工具主要分為3種類(lèi)型：普適性量表、疾病特異性量表和癥狀特異性量表（表1）。

表1 支氣管擴(kuò)張癥的測(cè)評(píng)工具及最小臨床重要差值Table 1 Interpretation of minimal clinically important difference used in outcome assessment tools for bronchiectasis treatment

2.1 普適性量表

2.1.1 健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item Short-form Health Survey，SF-36） SF-36是在醫(yī)療結(jié)局研究基礎(chǔ)上，由美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表［14］。該量表應(yīng)用廣泛，被普遍用作生存質(zhì)量量表使用，具有代表性和可操作性，該量表包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社交功能、情感職能、心理健康8個(gè)維度，評(píng)分越高，生存質(zhì)量越差。SWIGRIS等［15］使用分布法估算MCID，采用SEM和0.5 ES得出SF-36量表的MCID為3分；使用錨定法以用力肺活量（FVC）、一氧化碳彌散量（DLCO）為錨估算出MCID為2～4分。

2.1.2 醫(yī)院焦慮和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS） HADS由 ZIGMOND 與SNAITH于1983年制訂，主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁情緒的篩查［16］。HADS共由14個(gè)條目組成，其中7個(gè)條目評(píng)定抑郁，7個(gè)條目評(píng)定焦慮，可簡(jiǎn)單區(qū)分為焦慮量表（HADS-A）和抑郁量表（HADS-D）兩個(gè)亞量表。SMID等［17］以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者為對(duì)象，基于錨定法和分布法最終確定的HADS-A的 MCID 為 1.3～1.8，HADS-D 的 MCID 為 1.5～1.7。WYNNE等［18］評(píng)估HADS量表對(duì)BE患者肺康復(fù)（pulmonary rehabilitation，PR）的反應(yīng)性，首次提出了應(yīng)用HADS-A和HADS-D于BE患者M(jìn)CID的估算，該研究基于錨定法和分布法估算HADS子量表HADS-A和HADS-D的平均MCID為2。

2.2 疾病特異性量表

2.2.1 圣喬治呼吸問(wèn)卷（St.George's Respiratory Questionnaire，SGRQ） SGRQ常用于COPD的特異性健康狀況測(cè)量，也可用于BE、哮喘、間質(zhì)性肺病、肺癌等，包括癥狀（頻率和嚴(yán)重程度）、活動(dòng)（能導(dǎo)致氣促或受到限制的活動(dòng)）、日常生活影響（氣道疾病引起的社會(huì)能力損害和心理障礙）3個(gè)維度，共50個(gè)條目［19］。蔡映云等［20］對(duì)SGRQ問(wèn)卷中不符合我國(guó)國(guó)情的項(xiàng)目做了調(diào)整，研制出成人COPD生存質(zhì)量量表，此量表包括日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)狀況、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀4個(gè)維度，共35個(gè)條目，得分越高表示生存質(zhì)量越低。

SGRQ應(yīng)用廣泛，祖菲亞·努爾買(mǎi)買(mǎi)提等［21］在評(píng)價(jià)PR運(yùn)動(dòng)對(duì)BE急性加重患者穩(wěn)定期的影響時(shí)，就采用了SGRQ來(lái)評(píng)價(jià)患者的生存質(zhì)量。李揚(yáng)懿等［22］通過(guò)觀察PR前后肺功能和SGRQ評(píng)分，探討PR對(duì)BE患者肺功能和生活質(zhì)量的影響。李靜芬等［23］應(yīng)用SGRQ對(duì)COPD患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明SGRQ不僅對(duì)COPD患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)良好，而且能較好地反映患者的治療效果。馮京帥等［24］在研究二甲消癥湯對(duì)氣虛血瘀型特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者的治療效果時(shí)也采用了SGRQ。張美榮等［25］采用生存質(zhì)量評(píng)估簡(jiǎn)表和SGRQ來(lái)評(píng)價(jià)煤工塵肺患者的生存質(zhì)量。

SGRQ的MCID計(jì)算方法多樣，包括錨定法、分布法、專(zhuān)家意見(jiàn)法等。就SGRQ而言，JONES［26］的研究中以COPD患者為對(duì)象，上述方法除分布法外，MCID的計(jì)算結(jié)果均為4，這是因?yàn)榛诜植挤ㄓ?jì)算的MCID在不同的研究中是不同的，計(jì)算結(jié)果也不可能一致。而在SWIGRIS等［27］的研究中以IPF患者為調(diào)查對(duì)象計(jì)算出SGRQ的MCID結(jié)果為7。REHMAN等［28］以COPD為研究對(duì)象，對(duì)馬來(lái)西亞版SGRQ-CM進(jìn)行驗(yàn)證，證明SGRQ-CM有良好的心理測(cè)量學(xué)特性，且基于錨定法計(jì)算時(shí)MCID為5.07；基于分布法計(jì)算時(shí)MCID為6.05（5.30，6.80）。侯年［29］應(yīng)用SGRQ評(píng)分的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，3種劑量的茚達(dá)特羅均優(yōu)于安慰劑且3種劑量間無(wú)差異，只有劑量為300 μg的茚達(dá)特羅降低SGRQ評(píng)分超過(guò)了4分，大于MCID。由此可知SGRQ的相關(guān)研究中MCID的研究雖較多，但對(duì)于不同的疾病計(jì)算獲得的MCID也不相同，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 慢性呼吸系統(tǒng)疾病問(wèn)卷（Chronic Respiratory Disease Questionnaire，CRQ） CRQ是應(yīng)用于COPD患者最著名和描述最完整的疾病特異性量表［30］，在BE患者中也有所應(yīng)用，涉及呼吸困難、疲勞、心理功能、對(duì)疾病的控制4個(gè)維度，評(píng)分采用7分制，得分越低，表明生存質(zhì)量越差。國(guó)外已有相關(guān)文獻(xiàn)驗(yàn)證了CRQ對(duì)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者生存質(zhì)量測(cè)評(píng)的有效性，證明了該問(wèn)卷具有良好的信度、效度，且對(duì)治療效果敏感。VODANOVICH等［31］進(jìn)行了一項(xiàng)研究，在非囊性纖維化BE老年患者中，CRQ的可靠性和有效性得到驗(yàn)證，但其反應(yīng)性有限。JAESCHKE等［4］采用錨定法，通過(guò)與“全球得分變化評(píng)級(jí)”相比較，得出只有呼吸困難維度減少3分的患者呼吸困難癥狀能得到緩解，維度內(nèi)評(píng)分改變3分意味著每個(gè)條目平均變化0.6分，因此確定CRQ每個(gè)條目的MCID近似為0.5。WYRWICH等［32］在研究中將COPD和心臟病兩個(gè)患者群體結(jié)合起來(lái)計(jì)算MCID，以分布法（SEM）和專(zhuān)家意見(jiàn)法計(jì)算其中3個(gè)共同維度呼吸困難、疲勞、心理功能的MCID分別是3、2、4，并基于條目數(shù)量，驗(yàn)證了CRQ每個(gè)條目的平均變化值是0.5這一假設(shè)。

2.2.3 西雅圖阻塞性肺疾病問(wèn)卷（Seattle Obstructive Lung Disease Questionnaire，SOLDQ） SOLDQ是TU等［33］于1997年開(kāi)發(fā)的用于COPD患者自我生存質(zhì)量評(píng)估的問(wèn)卷，包括身體功能、情緒功能、應(yīng)對(duì)技巧、治療滿意度4個(gè)維度，共29個(gè)條目。該量表各維度得分均為0～100分，滿分400分，各條目采用Likert 5分或7分進(jìn)行等距賦值，計(jì)分方式采用加權(quán)平均法，分?jǐn)?shù)越低，提示生活質(zhì)量越差［34］。許利萍等［35］采用SOLDQ量表評(píng)估優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)老年COPD患者的價(jià)值；BULCUN等［36］驗(yàn)證了SOLDQ評(píng)估BE患者生存質(zhì)量的可靠性和有效性。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)SOLDQ關(guān)于MCID的研究。

2.2.4 BE生活質(zhì)量問(wèn)卷（Quality of Life-Bronchiectasis，QOL-B） QOL-B是第一個(gè)用于BE生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的特異性量表，包括生理功能、角色功能、活力、情緒功能、社會(huì)功能、治療負(fù)擔(dān)、健康感覺(jué)、呼吸癥狀8個(gè)維度，共37個(gè)條目，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好，該量表只需計(jì)算各維度得分，無(wú)需計(jì)算總分［37］。MAGGE等［38］使用 QOL-B對(duì) 19例 BE患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)2年的縱向研究，期間每位患者都經(jīng)過(guò)3次QOL-B調(diào)查，結(jié)果表明BE患者在專(zhuān)門(mén)的護(hù)理中心接受治療后生活質(zhì)量可得到改善。QUITTNER等［39］結(jié)合錨定法、0.5 SD、SEM計(jì)算出各維度最終的MCID分別 為 10、8、10、7、9、9、8、8；OLVEIRA 等［40］對(duì)西班牙版QOL-B V3.0進(jìn)行心理學(xué)測(cè)定，且以0.5 SD、SEM測(cè)得呼吸癥狀維度的MCID為6.8；QUELLHORST等［41］對(duì)德文版QOL-B V3.1進(jìn)行心理測(cè)量驗(yàn)證，在德國(guó)收集1 000例病例，并將904例患者的資料納入研究，該量表沒(méi)有觀察導(dǎo)地板或天花板效應(yīng)，內(nèi)部一致性良好（Cronbach's α≥0.73），（14±7） d重測(cè)信度高（ICC≥0.84），基于分布法通過(guò)SEM計(jì)算MCID估算值為8.5～14.1，呼吸癥狀維度的MCID為8.5；周慧姣等［42］也對(duì)中文版QOL-B進(jìn)行了信度、效度檢測(cè)，結(jié)果顯示該量表在對(duì)BE患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)中表現(xiàn)出良好的可靠性和有效性，且與SGRQ具有明確相關(guān)性。QOL-B量表目前已被翻譯成40多種語(yǔ)言，在多個(gè)國(guó)家廣泛使用，相比SGRQ具有更好的靈敏度。

2.2.5 BE健 康 問(wèn) 卷（Bronchiectasis Health Questionnaire，BHQ） BHQ是專(zhuān)門(mén)針對(duì)BE患者開(kāi)發(fā)的一個(gè)簡(jiǎn)短、有效的問(wèn)卷，初始版本包含65個(gè)條目，后刪減為10個(gè)，該問(wèn)卷采用Likert 7分進(jìn)行等距賦值［43］。BHQ 是一種簡(jiǎn)短、易于使用、針對(duì)特定疾病的健康狀況測(cè)量，且與SGRQ之間存在顯著的收斂效度。GISSEL等［44］將該問(wèn)卷翻譯成丹麥版本，并進(jìn)行驗(yàn)證，這是該問(wèn)卷的第一個(gè)北歐版本，這項(xiàng)研究納入111例BE患者，研究結(jié)果表明丹麥版BHQ具有良好的心理測(cè)量學(xué)屬性，且與SGRQ之間有較好的收斂效度（ρ=-0.826，P=0.0001）。BHQ目前已被翻譯成其他11種語(yǔ)言并得到驗(yàn)證，相比其他生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷具有簡(jiǎn)潔的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在確定MCID時(shí)需大量樣本的缺點(diǎn)，目前尚無(wú)BHQ關(guān)于MCID的研究。

2.2.6 COPD評(píng)估測(cè)試（COPD Assessment Test，CAT）CAT最初是為COPD患者開(kāi)發(fā)的問(wèn)卷，包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、運(yùn)動(dòng)耐力和日常運(yùn)動(dòng)影響8個(gè)維度，分?jǐn)?shù)范圍為0～40分，分?jǐn)?shù)越高表明該疾病對(duì)患者影響越大［45］。已有研究表明CAT也可作為評(píng)價(jià)BE患者生存質(zhì)量的臨床療效指標(biāo)［46］，且與臨床穩(wěn)定期COPD患者的SGRQ評(píng)分密切相關(guān)［47］。CAT被廣泛用于評(píng)估COPD患者癥狀對(duì)生存質(zhì)量的影響，GIL等［48］進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，根據(jù)CAT評(píng)分來(lái)分析COPD患者的臨床特征，結(jié)果表明CAT評(píng)分高（≥20分）的患者更有可能存在下列情況：當(dāng)前未戒煙、呼吸困難癥狀更重、既往加重史次數(shù)多、肺功能更差和較低的體質(zhì)指數(shù)（BMI）。SMID等［17］以COPD患者為對(duì)象，基于錨定法（SGRQ）和分布法最終確定其MCID為2～3。FINCH等［49］結(jié)合分布法和錨定法計(jì)算出CAT的MCID為4。TSILIGIANNI等［50］比較了CAT和COPD臨床呼吸問(wèn)卷（Clinical COPD Questionnaire，CCQ）的有效性并使用SEM方法計(jì)算CAT的MCID為3.76。

2.2.7 CCQ CCQ是由MOLEN等研發(fā)的專(zhuān)門(mén)檢測(cè)COPD患者臨床控制的自填式問(wèn)卷，包括癥狀、功能和精神狀態(tài)3個(gè)維度，10個(gè)條目［51］。TSILIGIANNI等［50］使用SEM方法計(jì)算CCQ的MCID為0.41。ALMA等［52］從PR和常規(guī)臨床實(shí)踐中回顧性分析CAT、CCQ和SGRQ的基線和隨訪數(shù)據(jù)，從環(huán)境、性別、年齡、全球阻塞性肺疾病倡議分類(lèi)、合并癥和基線健康狀況來(lái)計(jì)算和驗(yàn)證MCID，旨在探討患者和疾病相關(guān)因素對(duì)來(lái)自不同環(huán)境的COPD患者的MCID估計(jì)值的影響。

2.3 癥狀特異性量表

2.3.1 萊斯特咳嗽問(wèn)卷（Leicester Cough Questionnaire，LCQ） LCQ是BIRRING等［53］研制的用于自我癥狀管理的慢性咳嗽問(wèn)卷，包括生理、心理和社會(huì)3個(gè)維度，共19個(gè)條目，該量表評(píng)分范圍為3～21分，數(shù)值越低表明咳嗽對(duì)生存質(zhì)量的影響越大。有研究表明，LCQ在BE患者中作為療效評(píng)估工具具有實(shí)用性，能夠靈敏地區(qū)分疾病嚴(yán)重程度的變化［54］。此外，LCQ還可用于肺部手術(shù)后咳嗽癥狀的評(píng)估，林嶸嘉等［55］采用中文版LCQ來(lái)研究肺癌患者電視胸腔鏡手術(shù)后咳嗽的影響因素，結(jié)果顯示肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)咳嗽癥狀的主要危險(xiǎn)因素是術(shù)前有咳嗽癥狀及麻醉時(shí)間長(zhǎng)。HAUKELANDPARKER等［56］將英文版LCQ翻譯成挪威版NLCQ并測(cè)試了內(nèi)容和結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)部一致性、重測(cè)信度和測(cè)量誤差，結(jié)果顯示NLCQ表現(xiàn)出令人滿意的信度和總體效度。BROKKAAR等［57］以335例門(mén)診咳嗽患者為研究對(duì)象測(cè)得的荷蘭版LCQ問(wèn)卷的MCID為3。PORNSURIYASAK等［58］基于錨定法計(jì)算泰語(yǔ)版LCQ-T關(guān)于整體、生理、心理和社會(huì)維度的MCID分別為1.1、0.4、0.4和0.4；基于分布法以SEM為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)計(jì)算的MCID分別為0.8、0.3、0.3和0.3，以1/2 SD為指標(biāo)計(jì)算的MCID分別為2.0、0.6、0.8和0.8，以1/3 SD為指標(biāo)計(jì)算的MCID分別為1.4、0.4、0.5和0.5。BIRRING等［59］在一項(xiàng)研究中定義了LCQ的MCID為1.5～2.0，即當(dāng)LCQ總分增加1.5～2.0分時(shí)認(rèn)為其有臨床意義。

2.3.2 呼吸困難評(píng)分（Modified Medical Research Council Dyspnea Scale，mMRC） mMRC根據(jù)患者的呼吸困難程度來(lái)評(píng)估患者狀況，總分為0～4分，分值越高，提示患者呼吸困難程度越嚴(yán)重［60］。mMRC僅需患者做出一次選擇即可快速得出評(píng)分，操作簡(jiǎn)便，較適用于癥狀嚴(yán)重、配合度較差的患者，該量表對(duì)于BE患者同樣適用，且已經(jīng)應(yīng)用于日常BE患者的生存質(zhì)量測(cè)評(píng)［61-63］。目前尚無(wú)mMRC關(guān)于MCID的研究，在文獻(xiàn)系統(tǒng)中檢索到的更多的是將mMRC作為錨來(lái)確定其他生存質(zhì)量量表的MCID的相關(guān)研究。

2.3.3 咳嗽生活質(zhì)量問(wèn)卷（Cough Quality of Life Questionnaire，CQLQ） CQLQ是一個(gè)咳嗽特異性問(wèn)卷，包括身體不適、社會(huì)心理問(wèn)題、職業(yè)技能、情感健康、極端身體不適、人身安全恐懼6個(gè)維度，共28個(gè)條目［64］。采用Likert 4分評(píng)分法，分?jǐn)?shù)范圍為28～112分，分?jǐn)?shù)越高表示咳嗽對(duì)生活質(zhì)量的影響越大?？人允窍虲OPD的常見(jiàn)特征，也是BE的主要癥狀，POLLEY等［65］通過(guò)2種特異性量表LCQ和CQLQ來(lái)分析咳嗽對(duì)呼吸道的影響，該項(xiàng)研究對(duì)慢性咳嗽、COPD、哮喘和BE患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示LCQ和CQLQ總分之間沒(méi)有顯著差異，四組患者之間的心理社會(huì)問(wèn)題和功能損害存在差異。LECHTZIN等［66］驗(yàn)證了CQLQ的信度、效度及反應(yīng)度后指出該問(wèn)卷可作為IPF有效可靠的工具來(lái)評(píng)估咳嗽癥狀，并以SEM為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)計(jì)算其MCID為5.0～5.7，但受樣本量大小的影響，后續(xù)還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3.4 咳嗽和咳痰評(píng)估問(wèn)卷（Cough and Sputum Assessment Questionnaire，CASA-Q） CASA-Q 是 由CRAWFORD等［67］開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證的一個(gè)用來(lái)評(píng)估咳嗽和痰液對(duì)患者生存質(zhì)量影響的測(cè)評(píng)工具，能客觀評(píng)估咳嗽和痰液對(duì)COPD或BE患者生存質(zhì)量的影響。經(jīng)過(guò)不斷修改，當(dāng)前版本包括20個(gè)條目，涉及以下4個(gè)維度：咳嗽癥狀、咳嗽影響、咳痰癥狀和痰液影響。CASA-Q是第1個(gè)包含痰液評(píng)估的量表，其有效性已在多個(gè)國(guó)家的COPD患者中得到驗(yàn)證。TAGAYA等［68］采用CASA-Q對(duì)COPD患者吸入噻托溴銨治療前后的痰液相關(guān)癥狀進(jìn)行了評(píng)估。李雪等［69］在研究升陽(yáng)益胃湯加減對(duì)BE患者肺脾氣虛，痰熱蘊(yùn)肺證的臨床療效時(shí)，選擇的測(cè)量指標(biāo)包括CASA-Q、mMRC、SGRQ、急性加重次數(shù)及第1秒用力呼氣末容積（FEV1）%。與LCQ和CQLQ相比，CASA-Q不僅可以評(píng)估咳嗽對(duì)患者的影響，還可以量化癥狀的嚴(yán)重程度。BE患者咳嗽、咳痰癥狀明顯，與CASA-Q內(nèi)容契合，但目前尚缺乏其臨床實(shí)踐的相關(guān)研究。

2.3.5 下呼吸道感染視覺(jué)模擬量表（Lower Respiratory Tract Infections-Visual Analogue Scale，LRTI-VAS）LRTI-VAS是根據(jù)直觀的水平直線圖來(lái)形象地表現(xiàn)患者癥狀，包括呼吸困難、疲勞、咳嗽、疼痛程度和痰色，每項(xiàng)1～10分，總分為所有癥狀分?jǐn)?shù)相加，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重［70］。LRTI-VAS設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，易于管理，用時(shí)較少，滿足了在試驗(yàn)和臨床中簡(jiǎn)單而迅速獲得PRO的需求，且同樣適用于教育程度低或文盲患者，是較好的BE生存質(zhì)量測(cè)評(píng)工具。盧剛等［71］在研究不同維持劑量阿奇霉素對(duì)穩(wěn)定期BE患者肺功能和生命質(zhì)量的影響時(shí)，觀測(cè)指標(biāo)就包括LRTI-VAS。ALTENBURG等［70］在非囊性BE患者中對(duì)LRTI-VAS進(jìn)行了驗(yàn)證，研究結(jié)果顯示其具有良好的有效性、可靠性和對(duì)變化的反應(yīng)性，并且與SGRQ、SF-36和LCQ總分相關(guān)性很高。

3 思考與展望

隨著生存質(zhì)量問(wèn)卷的不斷發(fā)展，可用于BE患者的相關(guān)量表也逐漸增多。雖然BE的療效測(cè)評(píng)工具種類(lèi)眾多，但專(zhuān)門(mén)針對(duì)BE患者研制的特異性量表數(shù)量仍較缺乏，且本土化量表相對(duì)較少。其中一部分量表剛開(kāi)始時(shí)是基于COPD、IPF或其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者研制，故針對(duì)BE患者的特異性量表的研制有待加強(qiáng)。上述介紹的PRO在BE的研究中均有應(yīng)用，不同的是有的量表研究充分，不僅在多種呼吸系統(tǒng)疾病中有應(yīng)用，且關(guān)于MCID的研究也有很多，如SF-36、HADS、SGRQ、CRQ、CAT、QOL-B、LCQ和CQLQ，而一些量表的MCID研究尚缺乏，如SOLDQ、BHQ、mMRC、CASA-Q、LRTI-VAS。

MCID是量表靈敏度的一個(gè)體現(xiàn)，臨床研究在進(jìn)行樣本量估算時(shí)會(huì)受到MCID的影響，并且關(guān)系到量表最小可測(cè)變化值分值的臨床解釋。同時(shí)MCID也是為了區(qū)分統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床相關(guān)性，特別是在大型研究中，小的影響可能在統(tǒng)計(jì)上具有顯著性，但這些影響可能很小，并沒(méi)有臨床意義。當(dāng)前確定MCID還沒(méi)有“金標(biāo)準(zhǔn)”，常用的MCID計(jì)算方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，如（1）錨定法計(jì)算MCID時(shí)，不同的“錨”計(jì)算出的數(shù)值不同，且該方法未考慮測(cè)量誤差；（2）分布法雖考慮了測(cè)量誤差，但因其受樣本數(shù)據(jù)影響，僅揭示了最小可測(cè)變化值，無(wú)法確定其臨床意義；（3）專(zhuān)家共識(shí)法主觀性強(qiáng)，文獻(xiàn)分析法依賴(lài)于已有文獻(xiàn)，這兩種方法基本上不單獨(dú)使用，只能起輔助作用。故當(dāng)前制定MCID的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)尤為重要，同時(shí)應(yīng)構(gòu)建MCID質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)已有的研究結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，確定合適取值，從而為臨床研究提供指導(dǎo)。

MCID的估算是當(dāng)前BE療效測(cè)評(píng)工具研究的一大熱點(diǎn)、難點(diǎn)，是連接統(tǒng)計(jì)學(xué)與臨床結(jié)果意義判讀的橋梁，但當(dāng)前關(guān)于BE療效測(cè)評(píng)工具的MCID研究尚不充分，且針對(duì)BE患者的特異性量表仍較少，未來(lái)亟須加強(qiáng)對(duì)BE療效測(cè)評(píng)工具的研制及MCID的研究，以期為臨床研究提供量化依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：關(guān)佳瑞進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；關(guān)佳瑞、張彭負(fù)責(zé)文章的資料收集與整理；任嘉銘負(fù)責(zé)文章的修訂；謝洋負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

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