基于德爾菲法的哺乳期乳腺炎病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表的構(gòu)建

李 本，安 璐，王巧玲，周思雨，龔崢瑋，范媛媛，姜莉莉

哺乳期乳腺炎是產(chǎn)后常見疾病之一，可發(fā)生于產(chǎn)婦哺乳期任何階段，其發(fā)病率為3%～33%[1]，我國發(fā)病率為10.3%～20.0%[2]。該病表現(xiàn)為乳房局部疼痛、紅腫、皮膚溫度升高，可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀[3]，且易反復(fù)發(fā)作甚至進(jìn)展為乳腺膿腫，嚴(yán)重影響母乳喂養(yǎng)及母嬰健康[2]。病人常通過門診及隨訪的形式接受治療，但對(duì)病人自主性要求高，醫(yī)患溝通缺乏及時(shí)性，該形式對(duì)疾病康復(fù)、堅(jiān)持喂養(yǎng)及預(yù)防復(fù)發(fā)的干預(yù)效果有限[4]。相關(guān)研究表明，哺乳期乳腺炎的復(fù)發(fā)率達(dá)8.5%～40.5%[2,5]，且有5%～11%的病人進(jìn)一步發(fā)展為乳腺膿腫[6-7]，25%的產(chǎn)婦因此放棄母乳喂養(yǎng)[8]。故為提升治療及康復(fù)效果，哺乳期乳腺炎病人對(duì)住院治療的選擇呈上升趨勢[9]，其住院率達(dá)20.6%～30.0%[10]。病人出院前常存在負(fù)性情緒[4]，擔(dān)心出院時(shí)未完全康復(fù)或出院后疾病復(fù)發(fā)，因此有必要對(duì)病人出院前的身心狀況及社會(huì)支持等進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。Fenwick[11]在1979年首次提出出院準(zhǔn)備度(readiness for hospital discharge,RHD)，指病人具備離開醫(yī)院、回歸社會(huì)的準(zhǔn)備程度，良好的出院準(zhǔn)備度對(duì)病人出院后過渡期的康復(fù)、安全、滿意度及轉(zhuǎn)歸等起到重要的作用[12]。出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)由Weiss等[13]編制并被廣泛運(yùn)用，但該普適性量表對(duì)部分疾病的出院準(zhǔn)備度評(píng)估缺乏一定針對(duì)性[14]，故有學(xué)者以RHDS為基礎(chǔ)研究并開發(fā)出了?？萍膊≡u(píng)估量表[15-17]。國內(nèi)對(duì)RHDS研究起步較晚，且對(duì)于哺乳期乳腺炎相關(guān)干預(yù)措施或健康教育的效果評(píng)價(jià)規(guī)范量表開發(fā)較少[18]，對(duì)其出院準(zhǔn)備度評(píng)估的相關(guān)研究尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建哺乳期乳腺炎病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表，旨在對(duì)該類病人進(jìn)行準(zhǔn)確的出院評(píng)估并實(shí)施針對(duì)性的出院干預(yù)提供參考。

1 方法

1.1 成立研究組 研究組成員共8人，包括乳腺?？聘敝魅吾t(yī)師1人，副主任護(hù)師1人，主治醫(yī)師1人，主管護(hù)師1人，護(hù)師4人，均為本科及以上學(xué)歷，其中碩士研究生3人。研究組成員均從事哺乳期乳腺炎治療、護(hù)理相關(guān)研究或工作，主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、量表初步構(gòu)建、函詢專家遴選、函詢問卷編制、函詢問卷發(fā)放與回收、函詢結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析及討論確定最終方案。

1.2 構(gòu)建條目池 使用中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及PubMed、Web of Science、Medline等，中文以乳腺炎、哺乳期乳腺炎、急性乳腺炎、乳腺膿腫、母乳喂養(yǎng)、出院準(zhǔn)備度等為檢索詞，英文以mastitis、lactation mastitis、acute mastitis、breast abscess、breastfeeding、readiness for hospital discharge等為檢索詞，廣泛查閱并學(xué)習(xí)相關(guān)論文、圖書及報(bào)道等。作為對(duì)文獻(xiàn)研究的補(bǔ)充印證，設(shè)計(jì)開放式問卷對(duì)10名乳腺?？漆t(yī)護(hù)人員及8例哺乳期乳腺炎病人進(jìn)行訪談。結(jié)合文獻(xiàn)檢索與訪談結(jié)果，以過渡理論為理論依據(jù)[19]，從病人處在離開醫(yī)院、回歸社會(huì)并將繼續(xù)承擔(dān)照護(hù)、喂養(yǎng)嬰兒的過渡階段這一特征出發(fā)，以RHDS的4個(gè)基礎(chǔ)維度為框架，研究組對(duì)病人在此階段面臨的身心狀態(tài)、角色關(guān)系、期望能力等的改變與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論、歸納后初步構(gòu)建條目池，并選取10名不同教育程度的非醫(yī)療專業(yè)人員對(duì)條目語言正確性及通俗性進(jìn)行矯正，形成專家函詢問卷。

1.3 專家函詢

1.3.1 選擇函詢專家 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級(jí)及以上職稱；③具10年以上本研究相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療、護(hù)理、心理學(xué)或量表編制工作經(jīng)驗(yàn)；④自愿參與本研究。根據(jù)研究目的及納入標(biāo)準(zhǔn)選擇專家18人。

1.3.2 發(fā)放函詢問卷 研究組專人負(fù)責(zé)通過電子郵件發(fā)送及回收函詢內(nèi)容，函詢問卷主要包括3個(gè)方面。①研究介紹與填寫說明。②哺乳期乳腺炎病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表構(gòu)建內(nèi)容：包括4個(gè)維度17個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(5分為非常重要，1分為很不重要)，由專家對(duì)各條目的重要性與同意度進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)各條目及總量表設(shè)開放式修改意見欄。③專家權(quán)威程度調(diào)查：包括專家基本信息、熟悉程度自評(píng)及判斷依據(jù)自評(píng)。專家基本信息包括年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限等。專家熟悉程度自評(píng)分別按很熟悉(1.0分)、較熟悉(0.8分)、一般熟悉(0.6分)、不太熟悉(0.4分)及很不熟悉(0.2分)進(jìn)行賦值。專家判斷依據(jù)自評(píng)根據(jù)大、中、小3個(gè)等級(jí)，分別按工作經(jīng)驗(yàn)(0.5分、0.4分、0.3分)、理論分析(0.3分、0.2分、0.1分)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)(0.1分、0.1分、0.1分)及直觀判斷(0.1分、0.1分、0.1分)4部分進(jìn)行賦分[20]。研究組對(duì)每輪函詢結(jié)果與專家意見進(jìn)行討論及修改后再次函詢，直至專家意見趨于一致，共進(jìn)行2輪函詢。

1.3.3 質(zhì)量控制 ①專家遴選環(huán)節(jié)：本研究選擇來自11所不同單位的18名專家，符合德爾菲法選擇15～50名專家的要求[21]，入選專家在不同專業(yè)領(lǐng)域具有一定影響力，以保證函詢結(jié)果的可靠性與科學(xué)性。②專家函詢環(huán)節(jié)：研究組將每輪函詢的重要性均分、變異系數(shù)及修改意見反饋至各專家，使各專家充分了解上輪函詢結(jié)果。2輪函詢間隔時(shí)間大于20 d，以避免記憶影響偏移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2013及SPSS 20.0雙人錄入原始數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家一般資料采用頻數(shù)、百分比(%)描述；專家積極性采用函詢問卷回收率表示，專家權(quán)威性采用權(quán)威系數(shù)(Cr)描述，根據(jù)專家熟悉程度(Cs)及判斷依據(jù)(Ca)，Cr=(Cs+Ca)/2；專家意見集中程度采用各條目均分表示，本研究設(shè)定第1輪條目均分>3.5分，第2輪條目均分>4.0分；專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)(W值)和變異系數(shù)(CV)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 本研究納入的18名專家中共15名完成函詢。其中，女9人，男6人；年齡31～52歲；工作年限10～31年；本科6人，碩士7人，博士2人；臨床醫(yī)療專家5人，臨床護(hù)理專家4人，護(hù)理管理專家3人，心理學(xué)專家1人，量表編制專家2人。詳見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=15)

2.2 專家積極性 本研究第1輪專家函詢發(fā)放問卷18份，有效回收問卷15份，有效回收率為83.33%；第2輪發(fā)放問卷15分，有效回收問卷15分，有效回收率為100.00%。

2.3 專家權(quán)威性 本研究第1輪專家函詢Ca為0.95，Cs為0.91，Cr為0.93；第2輪Ca為0.96，Cs為0.89，Cr為0.93。

2.4 專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度 本研究第1輪專家函詢各條目均分為4.13～4.87分，變異系數(shù)為0.07～0.24，W值為0.128(P<0.05)；第2輪各條目均分4.13～4.87分，變異系數(shù)為0.07～0.20，W值為0.228(P<0.05)。詳見表2。

表2 2輪專家函詢協(xié)調(diào)程度

2.5 專家函詢結(jié)果 第1輪函詢11名專家提出共24條修改意見；第2輪函詢5名專家提出共9條調(diào)整意見。綜合專家意見及研究組討論結(jié)果，增加4個(gè)條目，如5名專家認(rèn)為應(yīng)對(duì)出院后的返院指證掌握情況進(jìn)行評(píng)估，增加“您能掌握遇到什么情況需要及時(shí)返院治療嗎”；刪除1個(gè)條目，如4名專家建議刪除“您能掌握醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的出院后有哪些限制嗎”，認(rèn)為在宣教質(zhì)量的其他維度已對(duì)其進(jìn)行了具體場景的評(píng)估；修改7個(gè)條目，如4名專家建議將“對(duì)母乳喂養(yǎng)有心理壓力”修改為“對(duì)母乳喂養(yǎng)有信心”，并將該條目計(jì)分方法由反向調(diào)整為正向；調(diào)整部分條目順序，將對(duì)維度的概括評(píng)估條目調(diào)整至該維度的首條。經(jīng)過2輪專家函詢，最終形成4個(gè)維度、20個(gè)條目的哺乳期乳腺炎病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表。詳見表3。

表3 哺乳期乳腺炎人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表

3 討論

3.1 專家函詢結(jié)果的科學(xué)性 本研究嚴(yán)格遵照德爾菲法標(biāo)準(zhǔn)流程，遴選了15名在哺乳期乳腺炎醫(yī)療、護(hù)理或心理、量表編制等領(lǐng)域具備豐富經(jīng)驗(yàn)及一定代表性的專家，符合德爾菲法函詢15～50名專家的數(shù)量要求，且2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.93，處于較高水平，一般認(rèn)為Cr≥0.70代表專家權(quán)威程度可接受，>0.80代表較高。2輪專家函詢有效回收率分別為83.33%及100.00%，符合有效回收率>70%的要求，說明本研究專家參與積極性及關(guān)注程度較高。經(jīng)過2輪專家函詢，各條目變異系數(shù)均<0.30，且W值檢驗(yàn)P<0.05，表明各條目離散程度低，專家意見較為集中[22]。故本研究專家函詢結(jié)果具有良好的科學(xué)性與可靠性。

3.2 構(gòu)建哺乳期乳腺炎病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表的臨床意義 哺乳期乳腺炎經(jīng)過規(guī)范的治療與護(hù)理能較有效地緩解疾病癥狀、控制炎癥發(fā)展，但仍有產(chǎn)婦反復(fù)發(fā)病，甚至放棄母乳喂養(yǎng)，對(duì)母嬰健康造成較大傷害。在快速康復(fù)理念推進(jìn)、住院時(shí)間縮短等醫(yī)療環(huán)境下[23]，病人應(yīng)對(duì)出院后健康挑戰(zhàn)的能力不足，疾病復(fù)發(fā)及再入院風(fēng)險(xiǎn)較高[24]，故有必要對(duì)該類病人進(jìn)行準(zhǔn)確的出院準(zhǔn)備度評(píng)估并實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施。目前國內(nèi)關(guān)于哺乳期乳腺炎的護(hù)理相關(guān)研究多集中于產(chǎn)前乳房保健及產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，對(duì)其干預(yù)措施或健康教育的效果評(píng)價(jià)規(guī)范量表開發(fā)較少[18,25]，且尚無關(guān)于該病出院準(zhǔn)備度評(píng)估的相關(guān)研究報(bào)道。本研究以過渡理論為理論依據(jù)、以RHDS為框架，結(jié)合專家意見構(gòu)建了哺乳期乳腺炎病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表，包含生理狀況、心理狀況、宣教質(zhì)量及社會(huì)支持4個(gè)維度、20個(gè)條目，可對(duì)哺乳期乳腺炎病人的出院準(zhǔn)備情況進(jìn)行全面、系統(tǒng)評(píng)估，且相較于RHDS原量表的普適性，本量表針對(duì)疾病具有更高的特異性，如在生理狀況方面更側(cè)重于評(píng)估乳房局部與全身炎癥癥狀的恢復(fù)情況，符合相關(guān)指南[3]中對(duì)疾病癥狀的管理重點(diǎn)；在心理狀況方面更著重于評(píng)估患病后堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的信心，與吳靜等[26-27]提出重視產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)自信心調(diào)查的意見一致；在宣教方面更專注于評(píng)估喂養(yǎng)、排乳技能及哺乳期乳房問題的應(yīng)對(duì)能力，與劉根平[4]研究提出加強(qiáng)病人自我管理及應(yīng)對(duì)能力的意見一致；而在社會(huì)支持方面更全面地關(guān)注出院后可獲取的哺乳期乳房健康支持等，與盛佳等[25]研究指出為產(chǎn)婦營造良好社會(huì)環(huán)境及充足健康支持的意見類似。通過哺乳期乳腺炎病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表的構(gòu)建，進(jìn)一步完善哺乳期乳腺炎病人的二級(jí)預(yù)防策略，為出院前對(duì)其強(qiáng)化實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施及健康教育提供參考依據(jù)，具有臨床實(shí)用價(jià)值。

4 小結(jié)

本研究通過德爾菲法構(gòu)建了哺乳期乳腺炎病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表，為對(duì)該類病人進(jìn)行準(zhǔn)確的出院評(píng)估并實(shí)施針對(duì)性的出院干預(yù)提供參考。本研究存在一定局限性，15名專家數(shù)量較少并可能存在一定主觀性，另受新型冠狀病毒肺炎疫情影響尚未收集充足樣本量以對(duì)量表進(jìn)行驗(yàn)證分析。研究組擬下一步將哺乳期乳腺炎病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表應(yīng)用于臨床實(shí)踐且檢驗(yàn)信效度，并通過對(duì)其推廣應(yīng)用，提升哺乳期乳腺炎病人出院準(zhǔn)備度，降低復(fù)發(fā)率及再入院率，節(jié)省醫(yī)療資源，進(jìn)一步保障母嬰安全與健康。