利膽排石湯輔助雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療肝膽濕熱型膽囊結(jié)石患者的效果

夏吉敏，周書娟，朱現(xiàn)民

(1.淅川縣第二人民醫(yī)院 中醫(yī)科，河南 南陽 474450；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合疼痛科，河南 鄭州 450000)

膽囊結(jié)石屬于臨床上比較常見且多發(fā)的疾病，發(fā)病率在10.00%左右，隨著近年來人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢，逐漸引起臨床重視[1]。目前，膽囊結(jié)石的治療方法主要包括保守治療、手術(shù)治療，前者療程較長，適用范圍較窄，多數(shù)患者選擇手術(shù)治療，其中雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)由于具有結(jié)石清除率高、微創(chuàng)、安全性高等優(yōu)勢得到患者廣泛認(rèn)可[2]。但單一行外科手術(shù)存在較高結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險，輔以藥物治療具有重要意義。有研究指出，中藥在預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面發(fā)揮積極作用[3]。膽囊結(jié)石在中醫(yī)學(xué)中共5個證型，其中肝膽濕熱型較為常見，中醫(yī)研究認(rèn)為，該證型膽囊結(jié)石因濕熱內(nèi)蘊、膽汁淤積引發(fā)，利膽排石湯具有抗炎鎮(zhèn)痛及利膽排石之功效。本研究將利膽排石湯與雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于肝膽濕熱型膽囊結(jié)石患者治療中，分析其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性納入淅川縣第二人民醫(yī)院2019年4月至2020年2月接受治療的110例肝膽濕熱型膽囊結(jié)石患者作為研究對象，根據(jù)治療方法分為手術(shù)組(55例)和聯(lián)合組(55例)。手術(shù)組患者接受雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)；聯(lián)合組患者在雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)的基礎(chǔ)上加用利膽排石湯。手術(shù)組患者男女比例為37∶18；年齡24～67歲，平均(45.05±9.12)歲；病程3～30個月，平均(16.12±6.26)個月；體質(zhì)量指數(shù)19.3～26.5 kg·m-2，平均(22.34±1.40)kg·m-2。聯(lián)合組患者男女比例為32∶23；年齡26～66歲，平均(48.85±8.47)歲；病程3～32個月，平均(18.44±6.68)個月；體質(zhì)量指數(shù)18.6～26.3 kg·m-2，平均(22.66±1.58)kg·m-2。兩組患者年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、性別等一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究獲得淅川縣第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知曉、同意治療方案，并簽署知情同意書；符合2018年版《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見》[4]中膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腹部CT或超聲檢查證實；符合2017年《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[5]中肝膽濕熱型辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；保膽需求強(qiáng)烈，且具有雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)適應(yīng)證。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：不可耐受手術(shù)者；過敏體質(zhì)者；伴發(fā)有嚴(yán)重的器官功能性障礙、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤、心腦血管疾病、嚴(yán)重合并癥者；治療和服藥依從性差者；既往具有腹部手術(shù)史者；處于哺乳期、妊娠期的婦女。

1.3 治療方法手術(shù)組患者接受雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)，實施全身麻醉，手術(shù)位置取仰臥位，常規(guī)消毒和鋪巾，在臍上橫向做一10 mm左右切口，構(gòu)建氣腹，置入Trocar，借助腹腔鏡在劍突下方與右肋緣下方兩指、鎖骨中線相交部位放置Trocar及操作系統(tǒng)，依照結(jié)石大小在膽囊底部做合適切口，吸凈膽汁，然后將膽道鏡插入膽囊，仔細(xì)觀察膽囊內(nèi)部結(jié)石情況，使用網(wǎng)籃取出結(jié)石，直至取盡結(jié)石，移除膽道鏡，縫合膽囊并納回腹腔，保證腹腔內(nèi)無殘留積液，后退出腹腔鏡，縫合腹部切口。術(shù)后給予生活習(xí)慣、運動與飲食指導(dǎo)，以預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。所有患者由同一手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)。聯(lián)合組患者在手術(shù)組治療的基礎(chǔ)上接受利膽排石湯治療，術(shù)后服用，藥方組成：雞內(nèi)金5 g，甘草、黃連、生大黃各6 g，法半夏、木香各10 g，枳實、柴胡各15 g，金錢草30 g。以水煎煮至300 mL，早晚各溫服1次，共服用3個月。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評估標(biāo)準(zhǔn)(1)治療總有效率：術(shù)后3個月統(tǒng)計治療總有效率。臨床癥狀與體征基本消失或完全消失，B超結(jié)果顯示無結(jié)石征象，減分率≥90%為治愈；臨床癥狀與體征顯著緩解，B超結(jié)果顯示無結(jié)石征象，減分率70%～89%為顯效；臨床癥狀與體征有所緩解，B超結(jié)果顯示無結(jié)石征象，減分率30%～69%為有效；未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)為無效[6]。治愈、顯效與有效計入總有效。(2)膽囊功能指標(biāo)：于入組時與術(shù)后3個月對兩組患者行彩色多普勒超聲檢查，測定膽囊容積與膽囊壁厚度，膽囊收縮率為餐前膽囊容積與餐后膽囊容積差占餐前膽囊容積的百分?jǐn)?shù)。(3)血清炎癥因子水平：于入組時與術(shù)后3個月各采集兩組患者空腹靜脈血，離心(3 000 r·min-1，10 min)分離上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-4(interleukin-4，IL-4)水平。(4)膽汁成石成分水平：于入組時與術(shù)后3個月各采集兩組患者空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀(購自成都恩普生醫(yī)療科技有限公司，A8020)測定鈣離子(Ca2+)、非結(jié)合膽紅素(unconjugated bilirubin，UCB)、總膽汁酸(total bile acid，TBA)水平。(5)復(fù)發(fā)率：隨訪6個月，對治愈、顯效與有效患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計，經(jīng)B超檢查證實。

2 結(jié)果

2.1 療效術(shù)后3個月，聯(lián)合組治療總有效率(96.36%)較手術(shù)組(85.45%)高(P<0.05)。見表1。

2.2 膽囊功能指標(biāo)入組時，兩組患者膽囊收縮率與膽囊壁厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，聯(lián)合組患者的膽囊收縮率較手術(shù)組高，膽囊壁厚度較手術(shù)組低(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療3個月后的療效比較[n(%)]

表2 兩組患者治療前后膽囊功能指標(biāo)比較

2.3 血清炎癥因子水平入組時，兩組患者血清IL-6、TNF-α、IL-4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，聯(lián)合組患者血清IL-6、TNF-α水平較手術(shù)組低，血清IL-4水平較手術(shù)組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組比較患者治療前后血清炎癥因子水平

2.4 膽汁成石成分水平入組時，兩組患者TBA、UCB、Ca2+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，聯(lián)合組患者TBA水平較手術(shù)組高，UCB、Ca2+水平較手術(shù)組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者膽汁成石成分水平比較

2.5 復(fù)發(fā)率隨訪6個月，聯(lián)合組患者復(fù)發(fā)2例，手術(shù)組患者復(fù)發(fā)9例，聯(lián)合組患者復(fù)發(fā)率[3.77%(2/53)]較手術(shù)組[19.15%(9/47)]低(χ2=6.015，P=0.014)。

3 討論

手術(shù)是治療膽囊結(jié)石的主要方案，其中雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)效果確切，但術(shù)后存在較高復(fù)發(fā)率，不利于預(yù)后改善。故有研究提出術(shù)后服用藥物，以提升治療效果，排出體內(nèi)殘留小結(jié)石，進(jìn)而減少結(jié)石反復(fù)發(fā)作風(fēng)險[7]。

中醫(yī)學(xué)中，膽囊結(jié)石屬于“膽脹”“脅痛”的范疇，肝膽濕熱型病理特點為濕熱停滯、肝膽郁結(jié)，故應(yīng)以清熱祛濕、利膽排石為治療原則。利膽排石湯由雞內(nèi)金、甘草、黃連、生大黃、法半夏、枳實、木香、柴胡、金錢草等數(shù)味中藥組成，雞內(nèi)金味甘，性寒，可健脾化石；金錢草味甘、咸，性微寒，具有利膽、消食之作用；黃連味苦，性寒，可鎮(zhèn)靜利膽，鎮(zhèn)痛清熱；生大黃味苦，性寒，可清熱祛濕；柴胡味苦、辛，性微寒，可疏肝解熱；枳實味苦、辛，性微寒，可舒肝止痛。諸藥合用，發(fā)揮清熱利濕、利膽排石的作用?，F(xiàn)代藥理表明，甘草、金錢草具有抗炎功效，木香中有效成分木香烯內(nèi)酯可促進(jìn)膽囊收縮[8]。本研究顯示，術(shù)后3個月，聯(lián)合組治療總有效率、膽囊收縮率高于手術(shù)組，膽囊壁厚度低于手術(shù)組，隨訪6個月復(fù)發(fā)率較手術(shù)組低，表明利膽排石湯輔助雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療肝膽濕熱型膽囊結(jié)石，可提升治療效果，改善患者膽囊功能，降低復(fù)發(fā)率。這與利膽排石湯中多種中藥共同作用發(fā)揮利膽功效有關(guān)。

IL-6、TNF-α是早期膽囊病原菌入侵后出現(xiàn)的促炎細(xì)胞因子，可引發(fā)局部炎癥，激活其他炎癥因子，導(dǎo)致病情加重。IL-4由嗜酸性粒細(xì)胞、NKT細(xì)胞、T細(xì)胞產(chǎn)生，發(fā)揮刺激B細(xì)胞發(fā)育、增殖等作用。有研究指出，其在膽囊結(jié)石產(chǎn)生過程中發(fā)揮抑制作用[9]。本研究顯示，術(shù)后3個月，聯(lián)合組血清IL-4水平較手術(shù)組高，血清IL-6、TNF-α水平較手術(shù)組低，提示利膽排石湯輔助雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療肝膽濕熱型膽囊結(jié)石，可減輕炎癥反應(yīng)。這在于利膽排石湯中甘草、金錢草等藥材具有抗炎作用。有研究指出，膽管內(nèi)環(huán)境紊亂引發(fā)膽囊結(jié)石，即UCB、Ca2+結(jié)合形成Ca-UCB復(fù)合物，而提高TBA水平可促進(jìn)膽汁代謝，抑制結(jié)石生成[10]。本研究顯示，術(shù)后3個月，聯(lián)合組TBA水平較手術(shù)組高，UCB、Ca2+水平較手術(shù)組低，這與利膽排石湯中黃連、金錢草等藥材的利膽作用有關(guān)。

綜上所述，利膽排石湯輔助雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療肝膽濕熱型膽囊結(jié)石，可提升治療效果，改善患者膽囊功能，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)膽汁成石成分水平，降低復(fù)發(fā)率。