《黃帝內(nèi)經(jīng)》伏邪理論探析

狄舒男， 桑希生， 于 淼， 周妍妍， 徐世杰

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，哈爾濱 150010)

王叔和在整理《傷寒論》時(shí)首次提出“伏氣”之名，系對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中“冬傷于寒，春必病溫”的理解，后世醫(yī)家皆基于此逐步豐富伏邪理論。《內(nèi)經(jīng)》以“伏”字命名的醫(yī)學(xué)專用術(shù)語(yǔ)雖有很多，但均非病因?qū)W范疇，如“伏梁”“伏兔”“伏沖”“伏膂”“伏陽(yáng)”等，形容了人體一些脈象特征、癥狀表現(xiàn)及病理狀態(tài)，其中的“伏”為隱藏、靜息、俯沖之意，這與“伏”字本義相符?？梢姟秲?nèi)經(jīng)》中“伏”與“伏邪”并未建立直接的聯(lián)系，大多只是取“伏”字的基本內(nèi)涵，命名中醫(yī)學(xué)一些病名、穴位、經(jīng)脈名稱，或是描述了疾病的特點(diǎn)。厘清伏邪的概念需要明確這類邪氣的基本內(nèi)涵與特征，筆者將從伏邪概念(特征與分類)、致病特點(diǎn)、發(fā)病時(shí)間與發(fā)病條件、病機(jī)變化諸方面梳理《內(nèi)經(jīng)》中伏邪相關(guān)理論，現(xiàn)闡述如下。

1 伏邪概念

1.1 伏邪的特征

1.1.1 伏邪的特征詮釋 伏邪的潛藏性決定了其發(fā)病具有隱匿性的特征，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中某些病毒的潛伏感染。原發(fā)感染后病毒長(zhǎng)期潛伏在組織內(nèi)，當(dāng)受到某些因素的刺激時(shí)，使靜止的病毒激活又引起感染急性發(fā)作，這種靜止?fàn)顟B(tài)和顯性感染交替進(jìn)行，而潛伏感染可伴宿主終身[3]。伏邪侵犯人體時(shí)，患者主觀一般不會(huì)有明顯的不適，其客觀指標(biāo)如舌象、脈象的變化也很難明確伏邪的存在，因此通過(guò)傳統(tǒng)的中醫(yī)四診方法搜集的資料很難進(jìn)行判斷。古代由于沒(méi)有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的支撐，故很難準(zhǔn)確診斷伏邪已然存在于人體。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于伏邪的診斷，也是根據(jù)某些疾病在發(fā)生時(shí)未觀察到有明確的外邪侵犯人體，因此通過(guò)理論推導(dǎo)得出患者是由曾經(jīng)感受的邪氣留戀導(dǎo)致發(fā)病。倘若外邪侵犯人體未立即發(fā)病，無(wú)論在古代抑或當(dāng)下都很難明確伏邪的存在。臨床對(duì)伏邪的判斷往往需要具備豐富的流行病學(xué)背景，通過(guò)疾病發(fā)生發(fā)展或轉(zhuǎn)歸所經(jīng)過(guò)的無(wú)癥狀階段和非典型癥狀階段來(lái)判定。本文對(duì)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中伏邪相關(guān)理論的分析，是基于 “邪氣伏留，過(guò)后發(fā)病”的發(fā)病特征基礎(chǔ)上的歸納和總結(jié)。

1.1.2 《內(nèi)經(jīng)》 伏邪現(xiàn)象論述 《內(nèi)經(jīng)》中未曾明確提出伏邪的概念，只提及某些伏邪現(xiàn)象，因此尋找《內(nèi)經(jīng)》中伏邪的蹤跡必須依其潛藏的特征為據(jù)。在《內(nèi)經(jīng)》中伏邪現(xiàn)象多以“邪氣留連”“留”“故邪”“留而不去”以及“瘧”等形式出現(xiàn)。如《靈樞·賊風(fēng)》：“夫子言賊風(fēng)邪氣之傷人也，令人病焉……其開而遇風(fēng)寒，則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹”，此處“故邪”即為曾經(jīng)感受的邪氣。因此某些疾病發(fā)生時(shí)無(wú)明確病因可尋，推斷為感受“故邪”所致，邪氣伏留，擇機(jī)而發(fā)。

《素問(wèn)·生氣通天論篇》中提出“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄……冬傷于寒，春必溫病”，被后世普遍認(rèn)為是伏邪理論的起源，其中“冬傷于寒，春必溫病”更是后世“伏溫”理論起源的依據(jù)。雖清代開始對(duì)此條文論述是否為“伏溫”產(chǎn)生爭(zhēng)議，但不難看出，《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代人們對(duì)于伏邪的認(rèn)知已不再是簡(jiǎn)單的伏邪現(xiàn)象，而對(duì)伏邪所致之病有了推斷與分析。

1.2 伏邪分類與伏留部位

1.2.1 伏邪分類 分類是科學(xué)研究的首要問(wèn)題，分類的意義在于尋找規(guī)律，找到事物之間的共性及差別，從而更好地認(rèn)清事物的本質(zhì)?！秲?nèi)經(jīng)》時(shí)代，外感邪氣分類方法是以陰陽(yáng)五行為指導(dǎo)的，古人在觀察到氣候環(huán)境與疾病之間的密切聯(lián)系后，總結(jié)出風(fēng)、寒、熱(暑)、濕、燥這類外感邪氣。而其他具有特殊性質(zhì)的邪氣則從其他角度命名，如具有傳染性的瘟疫、偏傷之性的偏邪等。在《靈樞·五變》中提到“風(fēng)、雨、寒、暑皆可留止”，已初備伏邪分類雛形。但由于《內(nèi)經(jīng)》并未對(duì)每類伏邪進(jìn)行詳細(xì)分述，因此未引起后世醫(yī)家重視?！端貑?wèn)·氣穴論篇》云：“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸……大寒留于溪谷也?！边@里提出了伏寒的問(wèn)題，寒邪伏留日久，消耗陽(yáng)氣，收引氣機(jī)，使得機(jī)體屈伸不利。在《靈樞·賊風(fēng)》云：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去。”這里提出了伏濕的問(wèn)題，但此處濕氣是潮濕的自然環(huán)境，為久居潮濕之地影響肌肉、氣血。此外，《內(nèi)經(jīng)》還明確了伏邪往往是一些虛邪和小邪?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“虛邪之入于身也深……內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕?！碧撔盀槿颂撊踔畷r(shí)易感之邪氣，往往為一些小邪，雖不及賊風(fēng)傷人急卒，但可留著于人體較深的部位伏后而發(fā)病。張仲景言：“大邪中表，小邪入里。”虛邪、小邪往往有機(jī)會(huì)潛伏于人體，伏留部位可在骨、在肌肉等處。

綜上可知，古代對(duì)外感病因常用的六氣的分類法同樣適用于伏邪的分類，但由于《內(nèi)經(jīng)》論述較少，因此后世醫(yī)家未達(dá)成伏邪分類標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)。劉吉人《伏邪新書》提出六淫伏邪，明確了伏邪的六氣分類，但依舊未得到推廣及重視。

1.2.2 伏留部位 由于古代哲學(xué)文化所限，中醫(yī)對(duì)人體結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)并不完全基于解剖基礎(chǔ)之上，而是多元化的定位和多維度的認(rèn)知。在《內(nèi)經(jīng)》中伏邪所伏部位較多，可伏留于肌腠、經(jīng)絡(luò)、臟腑、筋骨，影響人體的氣血、陰陽(yáng)。伏留于肌腠、經(jīng)絡(luò)、筋脈部位較淺，入于骨髓病位較深，在臟深、在腑較淺?！端貑?wèn)·寶命全形論篇》：“黃帝問(wèn)曰：天覆地載，萬(wàn)物悉備，莫貴于人……形之疾病，莫知其情，留淫日深，著于骨髓，心私慮之?！毙皻夥舨课坏纳顪\與致病力強(qiáng)弱決定了疾病病機(jī)變化趨勢(shì)。伏留于皮膚腠理者，病位淺，預(yù)后佳；在臟者深，治療困難；在筋骨之間病位雖深未及于臟，病程較長(zhǎng)。《素問(wèn)·痹論篇》云：“岐伯曰∶其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已?！?/p>

2 致病特點(diǎn)

2.1 郁滯氣血，久成積聚

伏邪留著于人體，阻于局部，影響局部氣血運(yùn)行。《素問(wèn)·舉痛論篇》云：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。熱氣留于小腸……故痛而閉不通矣?！狈傲糁绊懥糁课慌K腑的氣血運(yùn)行，繼而導(dǎo)致相應(yīng)臟腑功能紊亂。由于邪氣伏留人體，損傷的狀態(tài)持續(xù)存在，可導(dǎo)致人體氣血運(yùn)行、津液代謝失常，邪氣與病理產(chǎn)物相結(jié)導(dǎo)致積聚的產(chǎn)生?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》中提及“筋溜”“腸溜”“昔瘤”均為邪氣伏留，影響氣血津液運(yùn)行，日久邪與病理產(chǎn)物相結(jié)終成積聚。

2.2 耗傷正氣，終成虛勞

《素問(wèn)·皮部論篇》云：“是故百病之始生也……開則入客于絡(luò)脈，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于腑，廩于腸胃……其入客于經(jīng)也，則感虛乃陷下；其留于筋骨之間，寒多則筋攣骨痛，熱多則筋弛骨消，肉爍月囷破，毛直而敗?！狈皬募”矶?，隨經(jīng)絡(luò)可流于全身，入臟腑筋骨持續(xù)耗傷人體正氣。入臟腑傷及五臟六腑，入筋骨則傷筋消骨。《素問(wèn)·繆刺論篇》：“夫邪之客于形也……陰陽(yáng)俱感，五臟乃傷，此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也，如此則治其經(jīng)焉?！毙皻鈴募∧w而入，伏留日久，可循經(jīng)絡(luò)流溢五臟，耗傷正氣，終可成虛勞。清·劉吉人在《伏邪新書》中提到燥邪伏于陽(yáng)明可引發(fā)“疝瘕癥結(jié)，脫營(yíng)血枯，久則成干血癆癥”[4]。由于邪伏日久，一方面產(chǎn)生積聚，另一方面不斷消耗人體正氣，因此虛勞是伏邪致病轉(zhuǎn)歸之一，且積聚與虛勞往往伴隨發(fā)生。

3 發(fā)病時(shí)間及發(fā)病條件

對(duì)伏邪致病的發(fā)病時(shí)間論述較為詳盡的當(dāng)為清·劉吉人的《伏邪新書》。其云：“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者，亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”[4]，從中可以看出伏邪致病，其發(fā)病特征為伏發(fā)及復(fù)發(fā)。

《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》中云：“邪之所湊,其氣必虛?！狈巴翘撔?、小邪，毒性相較戾氣之類較小，因此往往在人體正氣不足時(shí)乘虛而入，以一種隱匿性狀態(tài)潛伏人體，可無(wú)病癥表現(xiàn)。一旦人體出現(xiàn)虛衰或再次感受外邪則伺機(jī)而動(dòng)，引發(fā)病癥。臨證中，疾病發(fā)生后可通過(guò)病史的詢問(wèn)明確伏邪致病，但在其未發(fā)病階段很難明確伏邪的存在，這也是臨床伏邪判斷的難點(diǎn)之一?！鹅`樞·賊風(fēng)》云：“此皆嘗有所傷于濕氣……卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時(shí)，腠理閉而不通。其開而遇風(fēng)寒，則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹。”此為感受濕氣后初未發(fā)病，邪氣伏藏于血脈，當(dāng)情志失調(diào)、飲食失宜等不良因素刺激后，再次感受風(fēng)寒則可發(fā)為寒痹。可以看出，伏邪伏留人體雖當(dāng)下無(wú)癥狀表現(xiàn)，但是可緩慢耗傷正氣，擾亂氣血，當(dāng)人體正氣虛衰之時(shí)可伺機(jī)發(fā)病。這為后世治療伏邪病提供了思路，若邪氣難以祛除則不以祛邪為主而重在調(diào)養(yǎng)正氣。素有伏邪之人平時(shí)當(dāng)注意飲食調(diào)暢、情志調(diào)達(dá)、避外邪等。

4 病機(jī)變化

伏邪致病的病機(jī)變化是比較復(fù)雜的，能夠伏留下來(lái)僅僅是其特征之一，而具體會(huì)導(dǎo)致人體產(chǎn)生什么樣的病理改變則歸咎于其屬于何類邪氣。在《內(nèi)經(jīng)》中由于并未詳盡討論伏邪的種類，因此對(duì)于伏邪導(dǎo)致的病機(jī)變化描述也較為分散。

積聚與虛勞是大多數(shù)伏邪致病的最終轉(zhuǎn)歸，但虛勞與積聚也可分不同種類，這就取決于邪氣對(duì)氣血、臟腑形體的具體損傷部位和損傷程度，因此伏邪病機(jī)趨勢(shì)與其具體類別密切相關(guān)。若為伏寒之邪則以傷陽(yáng)氣為主，繼而可致人體水液停留，前面所提的“腸溜”“昔瘤”等多與伏寒相關(guān)。若為熱邪伏留，灼傷血肉則生瘡瘍癰疽。《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯；熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕……有所結(jié)，中于肉，宗氣歸之，邪留而不去，有熱則化而為膿，無(wú)熱則為肉疽?！睙嵝叭胙?，消耗精血，腐蝕血肉筋骨。若正氣尚充足則化膿，若不足則發(fā)為陰疽，臨床以托法治療，故黃芪、鹿茸是瘡瘍陰證的常用藥物。

由此可見，邪氣性質(zhì)對(duì)疾病變化趨勢(shì)的重要影響，因此在伏邪理論體系的研究中，對(duì)伏邪的分類研究是必要且急迫的，其認(rèn)識(shí)的角度越多，其分類的維度也更豐富，對(duì)伏邪的認(rèn)識(shí)越全面。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上可以看出，《內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)理論的起點(diǎn)著作，對(duì)伏邪的論述寬泛而散在，雖只提出了某些伏邪現(xiàn)象，對(duì)于伏邪的內(nèi)涵、分類及病機(jī)理論均未具體闡明，但在當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景之下，醫(yī)家能夠?qū)δ承┘膊〉陌l(fā)生進(jìn)行理論推導(dǎo)從而發(fā)現(xiàn)伏邪，足見其古人智慧。盡管理論闡述并不詳盡，但依舊為后世對(duì)伏邪理論的研究奠定了基石。