右美托咪定對(duì)超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響

冀 玲，何印斌，劉凡凡，楊舟靜

(西安市人民醫(yī)院 西安市第四醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)中心，陜西 西安 710004)

白內(nèi)障是我國(guó)乃至全球致盲性眼病，為晶狀體顏色改變或透明度下降所致的退行性改變，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜異常，遺傳、外傷、輻射、代謝異常及局部營(yíng)養(yǎng)障礙等影響眼內(nèi)環(huán)境的因素均可能導(dǎo)致晶狀體組織結(jié)構(gòu)改變，最終促使晶狀體混濁而發(fā)病[1-2]。手術(shù)是目前臨床治療白內(nèi)障的主要方法，包括白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、非超聲和超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)等，其中超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)(PHACO)是顯微手術(shù)的重大成果，由于切口小，不破壞結(jié)膜、鞏膜的完整性，且術(shù)后愈合快，已成為當(dāng)今國(guó)內(nèi)外臨床公認(rèn)最先進(jìn)且成熟的白內(nèi)障術(shù)式[3]。然而PHACO作為有創(chuàng)性操作依然難以避免對(duì)患者造成一定創(chuàng)傷引起手術(shù)氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)等；同時(shí)手術(shù)可能會(huì)造成眼壓波動(dòng)對(duì)眼內(nèi)組織產(chǎn)生影響，包括影響眼血流動(dòng)力學(xué)、視神經(jīng)、眼前節(jié)和視網(wǎng)膜功能等[4-5]。右美托咪定是一種具有高度選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，臨床上常用作為麻醉輔助用藥，既往研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定在多項(xiàng)外科手術(shù)中具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、減少機(jī)體炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)等多重功效，并能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6]。而右美托咪定用于PHACO在臨床已有陸續(xù)報(bào)道，但針對(duì)患者機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響尚未見(jiàn)報(bào)道[7]。本文擬通過(guò)將其應(yīng)用于PHACO，觀察對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)收治白內(nèi)障患者198例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組99例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②均接受PHACO治療；③年齡18歲以上；④交流溝通正常；⑤患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他眼病，如眼部感染、青光眼等；②凝血功能障礙；③對(duì)本研究麻醉藥物過(guò)敏；④合并心、肝、腎器質(zhì)性病變；⑤既往眼部手術(shù)史。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)局部麻醉，入組患者術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前40 min使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(10 ml，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180051)散瞳(散瞳至8 mm以上)，共滴眼2次，一次1滴，間隔5 min；手術(shù)前3 min患者取平臥位，消毒鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，并給予鹽酸奧布卡因滴眼液[0.5 ml∶2.0 mg(0.4%)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056587]結(jié)膜囊內(nèi)滴眼實(shí)施表面麻醉，共滴眼3次，間隔2 min，每次2～3滴。術(shù)中給予0.9%氯化鈉溶液持續(xù)靜脈滴注。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用右美托咪定輔助麻醉，鹽酸右美托咪定注射液(1 ml∶100 μg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093)負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，于術(shù)前10 min靜脈輸注，輸注時(shí)間10 min，隨后以0.2 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注至術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) ①血清指標(biāo)：于手術(shù)前后抽取患者晨起空腹靜脈血3 ml，離心機(jī)離心(3000 r/min，10 min)后取血清樣本送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血清中氧化應(yīng)激指標(biāo)[丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)和過(guò)氧化脂質(zhì)(LPO)]和炎性因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)]水平，氧化應(yīng)激指標(biāo)試劑盒購(gòu)自武漢益普生物，貨號(hào)分別為YX-E10376、YX-E11086、YX-E11004，炎性因子試劑盒購(gòu)自上海淳麥生物，貨號(hào)分別為CM-0122H1、CM-0900H1。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲儀(購(gòu)自GE公司)，參數(shù)：線陣探頭、頻率3.5～10 MHz，輕觸患者上瞼于眼球后三角區(qū)檢測(cè)患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀后短動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(shù)(RI)。③眼內(nèi)壓：采用非接觸式眼內(nèi)壓計(jì)(日本尼德克NT-530P，貨號(hào)：c0081)測(cè)量患者麻醉前、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后1 d的眼內(nèi)壓變化情況。④不良反應(yīng)：記錄藥物不良反應(yīng)(血壓降低)的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前MDA、SOD、LPO指標(biāo)水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；術(shù)后MDA、LPO明顯增高、SOD則明顯降低(均P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組MDA、LPO水平明顯較低、SOD水平則明顯較高(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者炎性因子水平比較 兩組患者術(shù)前血清TNF-α、hs-CRP水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后血清TNF-α、hs-CRP水平明顯增高(均P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組血清TNF-α、hs-CRP水平明顯較低(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀后短動(dòng)脈PSV、EDV、RI指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；與術(shù)前相比，術(shù)后觀察組視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈PSV未明顯變化(P>0.05)，對(duì)照組患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈PSV明顯降低(P<0.05)，兩組視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀后短動(dòng)脈EDV明顯降低(均P<0.05)，兩組RI明顯升高(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀后短動(dòng)脈PSV、EDV明顯升高(均P<0.05)，RI明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表4、5。

表4 兩組患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表5 兩組患者睫狀后短動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者眼壓變化情況比較 不同時(shí)間兩組患者的眼內(nèi)壓比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，與對(duì)照組比較，觀察組眼內(nèi)壓較低(P<0.05)，觀察組與對(duì)照組比較眼內(nèi)壓變化趨勢(shì)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者眼壓變化情況比較 (mmHg)

2.5 不良反應(yīng) 所有患者用藥后僅觀察組出現(xiàn)血壓降低2例，發(fā)生率為2.02%，兩組患者在不良反應(yīng)發(fā)生率上比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

白內(nèi)障是因晶狀體病理性改變導(dǎo)致患者出現(xiàn)漸進(jìn)性視力下降的一種眼科疾病，早期視力模糊、視物重影，晚期可致失明，對(duì)患者的日常生活影響較大[9-10]。目前尚無(wú)治療白內(nèi)障的特效藥物，手術(shù)是恢復(fù)患者視力的主要手段，隨著醫(yī)療器械的更新?lián)Q代，白內(nèi)障手術(shù)獲得了長(zhǎng)足進(jìn)步，PHACO是近10年來(lái)眼科發(fā)展最快、最成熟手術(shù)之一，已使眾多的白內(nèi)障患者從中獲益[11-12]。PHACO是在角膜內(nèi)皮與晶狀體后囊膜組成的空間內(nèi)進(jìn)行的，在其實(shí)施過(guò)程中超聲能力和負(fù)壓抽吸均會(huì)對(duì)眼內(nèi)組織造成一定的影響，甚至引起手術(shù)并發(fā)癥，加大治療難度，因此需要施術(shù)者有高超的技術(shù)[13-14]。此外麻醉技術(shù)在眼科圍手術(shù)期可以起到減輕患者痛苦、抑制應(yīng)激反應(yīng)等多重作用，然而選擇麻醉的方式和用藥對(duì)患者的影響可能有所不同，這也是目前臨床麻醉醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)[15]。

本文數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者M(jìn)DA、LPO水平明顯升高，SOD水平顯著降低，而觀察組MDA、LPO水平明顯低于對(duì)照組，SOD水平明顯高于對(duì)照組，此外觀察組患者血清TNF-α、hs-CRP水平也明顯低于對(duì)照組，這表明PHACO對(duì)眼內(nèi)組織產(chǎn)生了損傷，促使機(jī)體發(fā)生了氧化應(yīng)激反應(yīng)，而聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定的患者氧化應(yīng)激反應(yīng)則相對(duì)較輕，提示右美托咪定具有一定的抗氧化應(yīng)激反應(yīng)作用，進(jìn)而對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)產(chǎn)生了一定的抑制作用。既往研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)和麻醉均可刺激機(jī)體促使機(jī)體氧化系統(tǒng)和抗氧化防御系統(tǒng)失衡導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)活性氧簇大量生產(chǎn)而發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，右美托咪定可以通過(guò)抑制包括JAK/STAT在內(nèi)的多條信號(hào)通路減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)和下調(diào)炎性物質(zhì)發(fā)揮抗炎作用，從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)作用[16-17]。

在趙銀瑩等[18]研究中發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障患者行PHACO手術(shù)后球后血流動(dòng)力學(xué)存在一定的波動(dòng)，表現(xiàn)為PSV、EDV降低和RI升高，呈現(xiàn)低速高阻型，尤其是合并高血壓的患者會(huì)更明顯。本文數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀后短動(dòng)脈PSV、EDV呈下降趨勢(shì)，RI呈升高趨勢(shì)，而觀察組視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀后短動(dòng)脈PSV、EDV明顯高于對(duì)照組，RI明顯低于對(duì)照組，表明右美托咪定對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)具有一定的作用。在胡盼等[19]研究中表明白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)操作及灌注壓會(huì)刺激機(jī)體引起應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，并指出右美托咪定可抑制去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生中樞神經(jīng)性抗交感效應(yīng)，從而降低手術(shù)刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，且該藥物還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用。既往研究指出PHACO較傳統(tǒng)的白內(nèi)障手術(shù)具有切口小、術(shù)后炎性反應(yīng)輕、視力恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但依然存在各種并發(fā)癥影響患者恢復(fù)，常見(jiàn)的有術(shù)后眼壓升高、晶體移位、角膜水腫等，其中眼壓升高在術(shù)中和術(shù)后均可能出現(xiàn)，且與全身基礎(chǔ)疾病、手術(shù)炎性反應(yīng)和患者焦慮、緊張情緒等有一定的關(guān)系[20-21]。本文研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后患者眼壓較術(shù)前增高明顯，然而觀察組眼壓明顯低于對(duì)照組，可能與右美托咪定減輕應(yīng)激和炎性反應(yīng)以及聯(lián)合局部麻醉具有協(xié)同鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。本文應(yīng)用右美托咪定后聯(lián)合麻醉的負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg，后續(xù)量為0.2 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注，劑量相對(duì)較低，應(yīng)用后僅有2例患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)，說(shuō)明右美托咪定應(yīng)用于PHACO術(shù)中具有一定的安全性。

綜上所述，右美托咪定用于PHACO可以有效抑制白內(nèi)障患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，減輕血流動(dòng)力學(xué)和眼內(nèi)壓波動(dòng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有一定的安全性。