股骨干開放性骨折合并股動脈斷裂1例

李 曉，祁寶昌，張明洋，王成學

吉林大學第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，長春 130021

高能量損傷是股骨干骨折最常見的原因，股動脈損傷是股骨干骨折的一種少見合并傷。0.1%～2%的股骨干骨折合并股動脈損傷，一旦發(fā)生，失血迅速，若診斷治療不正確、及時，可危及生命[1]。因此早期診斷和治療至關(guān)重要。本文報告了1例股骨干開放性骨折合并股動脈斷裂的病例，以期提高對股動脈損傷這一股骨干骨折少見合并傷的認識，并為臨床相關(guān)病例救治提供參考。

臨床資料

1一般資料患者男性，55歲，主因“交通事故致左下肢腫痛、畸形、出血伴活動受限7h”于2021年6月12日15：41收入筆者醫(yī)院。病程中無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，既往體健。入院查體：全身可見多處皮膚擦傷，顏面部腫脹，可見皮下淤青，壓痛陽性。左大腿敷料包扎中，可見血性液體滲出，左大腿腫脹畸形明顯。打開敷料可見左大腿前外側(cè)長約1cm傷口伴流血(圖1a)，傷口與骨折端相通，污染較重。左大腿可觸及骨擦感，聞及骨擦音，并見異?；顒?。左踝關(guān)節(jié)跖屈不能，背伸差，足趾活動差，左膝關(guān)節(jié)以下痛溫覺消失。左下肢血運差，皮溫冷，足背動脈及脛后動脈未觸及。余?？撇轶w患者不能完全配合。輔助檢查：雙下肢CT血管造影示：(1)左側(cè)股骨中上段骨折，并左下肢軟組織腫脹及左側(cè)股動脈中下段斷裂；(2)左小腿動脈未見顯影(圖1b、c)。入院時生命體征：體溫：36.9℃，脈搏：98次/min，呼吸頻率：18次/min，血壓：121/86mmHg。入院診斷：左股骨干開放性骨折，左下肢血管損傷，左股動脈斷裂，左下肢神經(jīng)損傷。

2治療與結(jié)果患者入院后完善相關(guān)檢驗檢查，于2021年6月12日17：20急診麻醉下行手術(shù)治療，首先徹底清創(chuàng)開放傷口，股骨干骨折處用外固定架固定(圖1d)，血管外科接臺手術(shù)探查左股動脈，發(fā)現(xiàn)左股動脈中下段完全斷裂(圖1e)，動脈內(nèi)膜受損，動脈管壁缺損較重，血管清創(chuàng)和緩解痙攣后，股動脈管壁無法直接縫合，取左側(cè)腹股溝下方切口，摘取大隱靜脈，使用大隱靜脈移植修復重建股動脈。因左大腿和左小腿腫脹明顯，給予左大腿前內(nèi)側(cè)和左小腿內(nèi)外兩側(cè)切開減張，切口表面放置負壓封閉引流裝置。術(shù)后為進一步加強監(jiān)護治療轉(zhuǎn)入ICU，入ICU后予以呼吸機輔助通氣、抗感染、化痰、補液、保護臟器、營養(yǎng)支持等對癥支持治療，術(shù)后出現(xiàn)一過性血壓下降，伴有心率增快、乳酸增高，予以補液后，血壓、心率穩(wěn)定，乳酸恢復正常。于2021年6月13日撤呼吸機,拔除氣管插管，患者肌紅蛋白及肌酸激酶顯著增高，尿液呈醬油色，考慮橫紋肌溶解綜合征。予以補液、堿化尿液后，尿量顏色恢復正常，血肌酐及尿量正常，肌紅蛋白明顯下降。病情穩(wěn)定后，于2021年6月15日轉(zhuǎn)入筆者科室后，繼續(xù)對癥支持治療，于2021年6月19日更換負壓封閉引流裝置，并縫合左大腿減張切口。經(jīng)過治療，患者左下肢血運恢復，足背動脈可觸及，皮溫尚可，痛溫覺較入院時改善。于2021年6月28日麻醉下行手術(shù)治療，拆除外固定架，股骨干骨折處髓內(nèi)針固定(圖1f、g)，部分縫合左小腿減張切口，切口表面放置負壓封閉引流裝置?；颊咝g(shù)后恢復尚可，出院后于當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后影像學和圖片資料。a.術(shù)前患肢外象，可見大腿腫脹明顯和開放傷口；b、c.術(shù)前雙下肢多排CT血管造影(CTA)三維重建圖像示骨折斷端移位明顯和左側(cè)股動脈中下段斷裂；d.外固定架固定術(shù)后復查X線片示骨折外固定架固定，對位對線尚可；e.術(shù)中探查見左股動脈斷裂；f、g.髓內(nèi)針固定術(shù)后復查X線片示對位對線良好，內(nèi)固定在位

討 論

股骨干的血供由股動脈提供，由于股動脈位置較深，受傷機會較少，所以股骨干骨折合并血管損傷并不多見。若未及時診斷、治療股骨干骨折合并股動脈斷裂，可能導致局部反復出血、血腫形成、失血性休克、骨筋膜室綜合征、肌肉缺血壞死等嚴重并發(fā)癥[2]。因此股骨干骨折合并股動脈損傷的早期診斷和治療尤為重要。

股骨干骨折無論閉合性還是開放性，一般來說診斷較為簡單，根據(jù)患者的創(chuàng)傷史、疼痛、肢體畸形和骨折端的異常活動即可作出診斷。雖臨床檢查即能作出診斷，但仍需影像學檢查來判斷骨折的創(chuàng)傷特點[3]。股骨干骨折多數(shù)由高能量損傷所致，病理性骨折常見于低能量損傷。因高能量損傷致傷機制復雜的特點，因此需要對股骨干骨折的患者行全面檢查。若患者出現(xiàn)患肢皮膚發(fā)紺、皮溫下降明顯、劇烈疼痛、明顯腫脹、感覺快速減退和消失、運動障礙以及搏動性血腫時，需高度懷疑股動脈損傷[4]。一旦懷疑股骨干骨折患者合并股動脈損傷，應立即完善血管相關(guān)檢查，下肢CT血管造影檢查可明確診斷血管損傷[5]，但對于檢查儀器條件不足的醫(yī)院，超聲多普勒檢查由于其無創(chuàng)、可反復操作，能夠判斷動脈管腔狹窄程度以及肢體遠端缺血情況的特點，也可作為血管損傷輔助檢查的手段。

股骨干骨折患者合并股動脈損傷需急診行手術(shù)治療。如果是股動脈主干損傷，急診復位固定骨折，修復血管，必要時預防性切開骨筋膜室減壓；如果是分支損傷，急診行血管造影，栓塞血管。目前普遍認為傷后至重建血液循環(huán)6～8h療效最好，肢體存活率高[6]，所以一旦確診，需盡早行手術(shù)治療，并且術(shù)前給予患者止血、止痛、矯正休克等急救措施。股骨干骨折后合并遠側(cè)肢體的急性缺血、血管修復后嚴重的缺血再灌注損傷可加重組織水腫，增加骨筋膜室壓力，影響功能恢復，并且增加肌肉壞死和感染的風險。所以對于股動脈損傷，肢體缺血時間>4h，應預防性切開骨筋膜室，防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生[2,7-8]。本例患者因動脈斷裂缺血時間過長，所以動脈修復后預防性切開骨筋膜室，防止發(fā)生骨筋膜室綜合征。在股骨干骨折合并股動脈損傷的病程中易發(fā)生橫紋肌溶解癥，橫紋肌溶解癥和骨筋膜室綜合征二者互有影響[9]。橫紋肌溶解癥的治療重點是病因、預防腎功能衰竭以及防治危及生命或肢體的并發(fā)癥[10]。

本例是少見的股骨干骨折合并股動脈斷裂的病例，通過該病例結(jié)合文獻復習得到的啟示：(1)無論是閉合性還是開放性股骨干骨折，都需對患者行全面檢查，避免遺漏合并損傷。股動脈屬于大動脈，損傷后診治不及時容易引發(fā)嚴重后果，一旦懷疑股骨干骨折合并股動脈損傷，應立即完善血管相關(guān)檢查，病情危重時需立即手術(shù)探查。(2)股骨干骨折治療臨床上有三種類型的固定方式：髓內(nèi)針、鋼板、外固定。髓內(nèi)針是治療股骨干骨折的常規(guī)方法，外固定通常用于股骨干開放性骨折和股骨干多發(fā)復合傷[11]。對于股骨干骨折合并股動脈斷裂的患者，需對骨折處及時穩(wěn)定固定，可以選擇外固定暫時固定骨折斷端，待患者股動脈修復成功且下肢動脈血流穩(wěn)定2周后，骨折端可行髓內(nèi)針內(nèi)固定。(3)股動脈主干損傷的修復，若清創(chuàng)后管壁缺損不大，可采用無創(chuàng)針線直接間斷縫合；若缺損較大，可采用靜脈或人工血管移植修復。(4)股骨干骨折合并股動脈損傷的患者易發(fā)生骨筋膜室綜合征和橫紋肌溶解癥，需及時預防和治療。筆者通過該病例以及結(jié)合文獻的學習，繪制高能量創(chuàng)傷造成股骨干骨折合并股動脈損傷的早期預警、識別、處置流程圖見圖2。

圖2 股骨干骨折合并股動脈損傷的早期預警、識別、處置流程圖

作者貢獻聲明：李曉：論文撰寫；祁寶昌、王成學：論文修改；張明洋：拍攝并收集圖片