老年髖部骨折致傷因素臨床分析

王 璞,王 歡,牛 舜,董 川,張弘韜,王海鵬,馬保安

空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院(唐都醫(yī)院)骨科，西安 710038

近年來，髖部骨折成為我國進入老齡化社會所面臨的主要醫(yī)療及社會問題之一[1]。隨著年齡的增長老年人髖部骨折發(fā)病率隨之升高，75～84歲老齡化人群在10年內(nèi)髖部骨折發(fā)生率高達7%[2]。預計到2050年全球新發(fā)病例數(shù)量將高達630萬例[3]。由此，了解導致老年髖部骨折的危險因素，對于如何預防首次髖部骨折、避免再次骨折、改善髖部骨折預后和患者生活質(zhì)量，以及為今后國家醫(yī)療形式研究及政策推行等提供理論依據(jù)，同時對于普及髖部骨折預防知識，減少髖部骨折的發(fā)生具有重要意義。筆者就2020年10月—2021年9月就診于空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院骨科的140例老年髖部骨折患者進行致傷危險因素研究。

資料與方法

1 一般資料

納入標準：患者骨折發(fā)生至入院時間<2周、年齡≥60歲，且病歷資料齊全的病例，對照組150例為同期入唐都醫(yī)院體檢中心的年齡≥60歲且未發(fā)生髖部骨折的體檢人員。排除標準：(1)病理性骨折；(2)合并嚴重意識障礙；(3)拒絕參加本次調(diào)查研究。

骨折組140例均為確診為老年髖部骨折的患者，臨床診斷包括：股骨頸骨折、股骨近端轉子間骨折。對照組150例為同期筆者醫(yī)院體檢中心且未發(fā)生髖部骨折的老年體檢人員。本研究中患者均簽署知情同意書，獲唐都醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(TDLL-第202204-09號)。

2 制定骨折危險因素調(diào)查表及分類方式

調(diào)查并詳細記錄患者臨床基本資料，包括患者全身基本狀況、一般家庭狀況、受教育水平、基本生活習慣、合并內(nèi)科疾病以及患者發(fā)生骨折前的身體狀態(tài)及行為特點，重點詢問患者既往病史及手術史。將所有病例數(shù)以整十年數(shù)制成頻數(shù)表分析各年齡發(fā)病情況；按照性別分組分析發(fā)病的性別因素；分析致病因素在髖部骨折各年齡段中的分布；分析骨折發(fā)生的時間、地點、環(huán)境以及不同基礎疾病對老年髖部骨折發(fā)病的影響。

3 骨密度(BMD)測定

使用雙能X線吸收儀(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)檢測股骨、腰椎和前臂三個部位，其中各部位的感興趣區(qū)(region of interest,ROI)分別為：股骨近端全部、腰椎椎體L1～L4、橈骨遠端，以三個ROI中檢測出的最低T值進行判斷，按照WHO推薦的診斷標準進行臨床診斷：T≥-1.0為正常情況，-2.5< T <-1.0為低骨量，T≤-2.5為骨質(zhì)疏松，T≤-2.5伴脆性骨折診斷為嚴重骨質(zhì)疏松。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

1 基本資料比較

骨折組140例中男性53例(37.9%)，女性87例(62.1%)；年齡60～98歲，平均76.2歲，將年齡按照整十年制分組可見，主要發(fā)病年齡段為70～79歲(圖1)。其中股骨頸骨折74例(52.9%)，股骨粗隆間骨折66例(47.1%)，隨著年齡的增長各年齡組內(nèi)股骨頸骨折的比例逐漸下降，粗隆間骨折比例逐漸升高，且該趨勢呈線性相關(r=-0.962；P=0.038)。見表1。

圖1 患者年齡、性別情況

表1 不同年齡段髖部骨折類型比較[n(%)]

通過對老年髖部骨折發(fā)生時身體狀態(tài)及行為特點分析，92.1%患者為低應力性骨折，20%患者骨折發(fā)生前6個月內(nèi)曾有摔倒或下肢扭傷史,41.4%患者骨折發(fā)生前曾出現(xiàn)眩暈或下肢乏力等癥狀。從骨折發(fā)生時所處環(huán)境分析可得出，隨著年齡的增長，骨折發(fā)生環(huán)境由室外為主逐漸向以室內(nèi)為主轉移。進一步分析骨折患者摔倒主要原因依次為行走時突感下肢無力導致重心不穩(wěn)、上下臺階踩空、滑倒或絆倒。見表2。

表2 不同環(huán)境不同年齡患者發(fā)病情況[n(%)]

骨折組病例中有134例患有至少一種基礎疾病，占比95.7%，患病率由高到低的基礎類疾病依次為：高血壓病(45.7%)、骨性關節(jié)炎/腰椎間盤突出等運動系統(tǒng)疾病(31.4%)、腦血管/神經(jīng)疾病(29.3%)、糖尿病(27.1%)。隨著年齡增加，無基礎疾病的比例逐漸降低，合并多種基礎疾病的比例增高，經(jīng)比較組間無明顯差異。見表3。

表3 140例老年髖部骨折患者合并基礎疾病情況(n)

據(jù)統(tǒng)計，本骨折組全部病例中，首次髖部骨折術后1年內(nèi)因各種因素再發(fā)對側髖部骨折入院患者7例，占比5.0%(圖2)。經(jīng)詳細詢問病史，其原因為：首次髖部骨折后患側下肢腫痛、肌力不足、靈活度與協(xié)調(diào)性差，負重時髖周疼痛，跛行、助行器依賴等。均為在行走或下床時摔倒致對側骨折而再次入院。

圖2 髖部骨折術后1年內(nèi)再發(fā)對側髖部骨折影像資料。a、b.第一次右側髖部骨折術前、術后X線片；c、d.3個月后左側髖部再發(fā)骨折術前與術后X線片

2 老年髖部骨折發(fā)生的危險因素

骨折組與對照組相比，腫瘤病史、既往手術史、高血壓史、糖尿病史在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)；與對照組相比，骨折組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、受教育程度、腦血管/神經(jīng)疾病史、運動系統(tǒng)疾病史、是否使用助行器以及骨量減少或骨質(zhì)疏松差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者基本情況比較

進一步探討各因素對老年髖部骨折發(fā)病情況的影響，將各變量進行賦值。變量賦值如下。年齡：無賦值，用原數(shù)；性別：男=1，女=2；受教育水平：小學及以下=1，初高中=2，高等=3；助行器：有=1，無=0；癌癥病史：無=0，有=1；高血壓病史：無=0，有=1；糖尿病病史：無=0，有=1；腦血管、神經(jīng)疾病史：無=0，有=1；視覺系統(tǒng)疾病史：無=0，有=1；運動系統(tǒng)疾病史：無=0，有=1；骨量減少或骨質(zhì)疏松史：無=0，有=1。調(diào)整后行Logistic回歸分析提示年齡、性別、BMI、受教育水平、腦血管/神經(jīng)疾病史、骨量減少或骨質(zhì)疏松、運動系統(tǒng)疾病史是老年髖部骨折高危因素(表5)。

表5 老年髖部骨折危險因素Logistic回歸分析結果

討 論

一項涵蓋50年的文獻調(diào)查和聯(lián)合國人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)的系統(tǒng)性回顧研究顯示，老年髖部骨折因其高致殘率和高病死率成為世界范圍一個嚴峻的公共衛(wèi)生問題[4]。而髖部骨折發(fā)病率隨著年齡增長呈線性增加的趨勢愈發(fā)明確。根據(jù)世衛(wèi)組織的數(shù)據(jù)，全球60歲以上人口的比例將從2015年的12%增加到2050年的22%。到2050年，這一年齡組的人口預計將從目前的9億增加到20億，其中80%生活在中低收入國家[5]。伴隨著我國老齡化進程的加劇，髖部骨折已成為我國老年人群骨折發(fā)病率最高的骨折類型，且呈持續(xù)顯著上升趨勢[6]。按目前我國人口基數(shù)計算，預計2040年我國髖部骨折人數(shù)將超過50萬/每年，當年齡達到90歲時，約每4例女性和每8例男性中就有1例發(fā)生髖部骨折[7]。髖部骨折造成的危害巨大，令人震驚的是，研究數(shù)據(jù)闡明，髖部骨折患者在骨折發(fā)生后的1年內(nèi)，有15%～40%病例數(shù)死于各種并發(fā)癥，而超過2/3的存活患者因該骨折致殘無法恢復到傷前的生活狀態(tài)[8-9]。最新研究表明，髖部骨折患者病死率增高或將持續(xù)至傷后20年[10]。

老年人發(fā)生髖部骨折后不僅自身遭受身體上和心理上雙重打擊，同時也給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。老年髖部骨折發(fā)生后的治療費用花銷巨大。有研究分析了27個不同國家(主要是北美和西歐)1990—2015年670 173例患者的數(shù)據(jù)得出結論，髖部骨折后第1年的總醫(yī)療和社會護理費用估計為每位患者43 669美元[4]，僅美國在老年髖部骨折方面的醫(yī)療支出由1990年的103億美元增長為2002年的170億美元[11]。最新文獻報道顯示，2015年美國老年髖部骨折患者傷后第1年的人均直接醫(yī)療花費約為4萬美元，而這只占髖部骨折的終身歸因成本約46%[12]。隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展以及醫(yī)療水平的不斷提高，為達到更好的預后，為患者提供更好的術后生活質(zhì)量，患者家庭及我國醫(yī)療體系為此投入巨大。據(jù)文獻報道，我國老年髖部骨折患者人均住院費用為(51635.36±19738.73)元[13]，而除了住院后圍術期管理、手術等治療措施所產(chǎn)生的直接醫(yī)療花費外，還存在很多其他相關的經(jīng)濟必需支出，如繼發(fā)的長期醫(yī)療復診費用、患者功能康復的照料護理費、家庭設施改造費等。綜上所述，對老年人尤其是老年髖部骨折患者的健康管理工作任重道遠，醫(yī)學工作者應充分重視老年人骨折前的預防工作，盡可能避免因“人生最后一次骨折”引發(fā)的一系列后續(xù)反應，從而造成老年患者致傷、致殘甚至致死結局以及相關人力、物力、財力的嚴重負擔。

本研究從老年髖部骨折患者骨折環(huán)境、摔倒原因及合并基礎疾病等多維度進行了統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，老年髖部骨折環(huán)境由室外逐漸轉為室內(nèi)。研究表明，摔倒是引起髖部骨折的重要原因[14]，在本研究中引發(fā)摔倒的原因主要為上下臺階時踩空、走路時步態(tài)不穩(wěn)以及站起時重心不穩(wěn)。一些伴隨因素和疾病是導致摔倒風險增高的原因，本研究中年齡、性別、BMI、受教育水平、腦血管/神經(jīng)疾病史、患有骨量減少或骨質(zhì)疏松、運動系統(tǒng)疾病史是老年髖部骨折的重要因素。

基于上述研究結果并查閱相關文獻資料，總結得出在老年髖部骨折預防及治療工作方面應注意的問題及采取的措施。

1 預防摔倒

本研究中 92.1%的病例是由各種原因摔倒導致髖部骨折進而住院治療，由此可見摔倒是老年髖部骨折發(fā)病的一大原因。就基礎疾病而言95.7%的患者合并一種及以上基礎疾病，隨著年齡增長合并基礎疾病的比例越來越高，患病率由高到低依次為高血壓(45.7%)、骨性關節(jié)炎/腰椎間盤突出等運動系統(tǒng)疾病(31.4%)、腦血管/神經(jīng)疾病(29.3%)、糖尿病(27.1%)。這些基礎疾病也進一步增加了老人摔倒的風險。綜合上述因素摔倒風險可歸納為以下三部分。

1.1藥物因素 隨著年齡增長，老年人患基礎疾病概率越來越大，患病種類也越來越多，服藥種類也相應增加。目前常見增加摔倒風險的藥物有：降壓藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降糖藥、利尿藥、抗驚厥藥以及癌癥相關化療藥物等[5,15]。長期服用上述類別藥品會顯著增加老年人摔倒的風險，進而導致老年髖部骨折的發(fā)生。

1.2身心因素 (1)患者身體狀況因素：與摔倒直接相關的疾病或身體狀態(tài)有高齡、高血壓、肌肉含量下降、糖尿病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦梗/腦出血等腦血管疾病、老年骨性關節(jié)炎、白內(nèi)障等因素導致視力下降、腰椎退變失穩(wěn)以及前列腺增生導致老年男性夜尿增多等，增加了摔倒的概率和風險。(2)患者的心理因素：很多老年人自尊心強，存在擔心給他人帶來麻煩的心理，在身體出現(xiàn)疾病癥狀時拖延就醫(yī)，在日常生活中遇到超出自身能力的事情也盡可能自己做，導致身體狀況下降同時也增大了意外發(fā)生的風險。一部分老人尤其是患有多種基礎疾病的老人，對自己身體狀況估計不足，對自己的自理能力過于自信，拒絕子女過分呵護同時對摔倒風險認識不足，從而導致老年髖部骨折的發(fā)生。老年髖部骨折患者入院手術治療后如未在專業(yè)康復理療醫(yī)師指導下進行康復訓練，會導致自身肌力恢復不佳、行動能力下降。與此同時，部分患者家屬對老人再次發(fā)生摔倒的風險意識不足而未提高看護等級，這些不利因素都大大增加了摔倒概率進而導致再發(fā)骨折的風險。

1.3居住環(huán)境因素 老年人隨著年齡增長，肌肉力量、身體協(xié)調(diào)性逐漸降低，對居住環(huán)境要求也隨之提高。環(huán)境幽暗、地面潮濕打滑、路面高低起伏凹凸不平、上下臺階過多等因素都會增加老年人摔倒的風險[16]。對于發(fā)生髖部骨折的老人，如果在治愈出院后家庭環(huán)境、設施未進行相應改造，則會增加患者再發(fā)骨折的風險。

對于上述存在摔倒風險者，應盡量做到：(1)積極治療基礎疾病，及時去正規(guī)醫(yī)院就診，合理用藥，積極控制疾病進展，改善身體狀況以降低摔倒風險。(2)正視自身身體狀況，增加體檢次數(shù)，爭取每年甚至每半年進行一次全身體檢以更好掌握自身身體狀態(tài)。(3)日常注重健康飲食，加強體育鍛煉，增強身體協(xié)調(diào)性與下肢力量以降低摔倒風險。美國預防工作任務組(US Preventive Services Task Force，USPSTF)推薦通過個人或小團體規(guī)律地行加強肌肉力量與平衡能力的鍛煉來達到預防跌倒地目的[17]。(4)對于抱有“過分自信”和“不愿麻煩他人”心態(tài)的老年人，家人及醫(yī)護工作者應加強心理疏導給予更多的指導性建議，讓老年人對自身狀態(tài)有更準確的認識，同時也對易感因素有更清楚了解，從而降低大意致傷的概率。(5)改善生活環(huán)境及設施。盡可能改善生活環(huán)境，改善生活設施。隨著年齡增長老年人越來越多的活動發(fā)生在室內(nèi)，盡可能改善家庭布局，降低床、柜子等的高度防止老人墜落。在適當位置增加扶手、防滑墊能有效降低老年人摔倒的風險，進而降低老年髖部骨折的發(fā)病風險。同時年輕人和老人同住能大大減少老人做“危險動作”的機會，進而降低摔倒風險。

2 骨質(zhì)疏松的早篩查、早診治

除了摔倒，老年人骨量減少甚至骨質(zhì)疏松是引發(fā)老年髖部骨折的另一個關鍵因素，在臨床工作中需加強對危險人群的早期篩查與識別，并給予針對性的指導以降低老年人發(fā)生髖部骨折的概率。

《中國老年骨質(zhì)疏松診療指南(2018版)》涵蓋了老年骨質(zhì)疏松的篩查、風險評估、診斷及干預措施等方面內(nèi)容。該指南推薦對≥65歲女性和≥70歲男性直接進行雙能X線吸收檢測法(DXA)或定量CT(quantitative computed tomography,QCT)檢查以明確診斷，并使用WHO推薦的骨折風險預測工具(fracture risk assessment tool,FRAX)評估老年人群10年髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折風險。對于老年骨質(zhì)疏松患者或老年低骨量伴有骨折高風險的人群，應及早進行正規(guī)、合理、聯(lián)合用藥以期降低老年髖部骨折風險。同時《指南》中建議重視老年骨質(zhì)疏松患者跌倒相關危險因素的評估及干預[16]，推薦根據(jù)不同年齡段、身體狀況制定規(guī)律功能鍛煉，對老年人進行針對性指導是改善老年骨質(zhì)疏松或存在骨質(zhì)疏松風險患者身體功能、提高骨密度進而降低老年髖部骨折發(fā)病率的重要舉措。

3 發(fā)生骨折入院后行多學科聯(lián)動護理方案

有證據(jù)表明，老年髖部骨折患者在住院期間行多學科聯(lián)動護理方案可在縮短患者住院時間并減少住院費用的同時有效降低住院病死率。不僅局限于圍術期的護理，多學科聯(lián)動護理還參與了康復和理療服務，患者術后護理、康復與功能鍛煉工作緊密相連，這大大加快了患者在院期間功能恢復進程，從而縮短住院時間并有效降低患者再發(fā)骨折的可能[18]。

4 再發(fā)骨折的預防

中國老年醫(yī)學學會骨與關節(jié)分會創(chuàng)傷骨科學術工作委員會最新發(fā)布的《中國老年髖部骨折診療專家共識(2017版)》中特別強調(diào)，與無骨折病史患者相比，老年骨質(zhì)疏松性骨折患者將來再發(fā)骨折的風險至少翻倍[19-20]，再發(fā)骨折的風險在首次骨折后第1年內(nèi)最高[21]。因此，需要進行系統(tǒng)性預防再發(fā)骨折的發(fā)生[22]。術后患者積極、合理地康復對最大程度地恢復患者的活動能力和功能、避免再次摔倒和骨折均有非常重要的作用[23]。在骨折恢復過程中進行指導下的功能康復訓練，出院后進行強化的功能訓練，可以改善患者功能結果[12]。

綜上所述，老年髖部骨折的發(fā)生是在多種致傷因素綜合作用下的結果，老年髖部骨折的防治需要社會組織、患者、家屬、醫(yī)護人員的共同努力。作為一名醫(yī)療工作者應當加強對老年人相關知識教育，指導患者預防骨質(zhì)疏松、積極治療原發(fā)疾病、適當加強身體鍛煉、減少摔倒風險、提高生活質(zhì)量進而降低髖部骨折風險，從而為推進老年人的健康事業(yè)盡到自己綿薄之力。

作者貢獻聲明：王璞：數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、論文撰寫；王歡、牛舜、董川、張弘韜：病例資料收集、數(shù)據(jù)整理；王海鵬：臨床研究指導、論文修;馬保安：研究設計、論文審校、經(jīng)費支持