“以考為始”的診斷性考評(píng)結(jié)合角色互演的教學(xué)模式在口腔臨床技能帶教中的探索與實(shí)踐
——以口腔修復(fù)印模技能為例

畢 玲，朱慧勇，顧新華，姚 華，魏 棟

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

口腔修復(fù)印模技能是住院醫(yī)師在參加規(guī)范化培訓(xùn)期間必須熟練掌握的一門重要臨床技能，也是結(jié)業(yè)考核中的重要考核內(nèi)容之一，更是培訓(xùn)完成以后臨床能獨(dú)立接診的一項(xiàng)必備技能[1]。該技能在院校學(xué)習(xí)期間已經(jīng)通過口腔修復(fù)學(xué)的理論學(xué)習(xí)和實(shí)驗(yàn)課進(jìn)行了初步的實(shí)踐，而規(guī)范化培訓(xùn)階段是對(duì)該技能的反復(fù)訓(xùn)練和鞏固。然而，每位學(xué)員該項(xiàng)技能在校期間學(xué)習(xí)效果不一，且臨床實(shí)踐能力不一，從而在經(jīng)歷同質(zhì)化的規(guī)范化培訓(xùn)后，出科考核的結(jié)果仍存在不小的差異。因此，在入科時(shí)帶教老師有必要通過臨床技能診斷性考核及時(shí)地了解每位學(xué)員該項(xiàng)臨床技能的掌握程度，并給予反饋評(píng)價(jià)，然后進(jìn)行針對(duì)性地指導(dǎo)以幫助其在之后的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)中有的放矢[2]。而在每一場(chǎng)臨床技能的考核中，都至少涉及3個(gè)角色，即考官、考生和患者。角色扮演的教學(xué)方法是指通過在模擬場(chǎng)景中扮演不同角色以獲得情感體驗(yàn)及工作技能[3]。本研究旨在探索和實(shí)踐學(xué)員口腔修復(fù)印模技能入科診斷性考評(píng)聯(lián)合考評(píng)角色互演的教學(xué)模式，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

選擇2020年10月至2021年6月在我院口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱住培)基地修復(fù)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共24人作為研究對(duì)象。隨機(jī)將學(xué)生分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組12人，對(duì)照組12人。該研究期限內(nèi)所有研究對(duì)象在口腔修復(fù)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為3個(gè)月。

(二)研究方法。

實(shí)驗(yàn)組在入科時(shí)，3人一組，由同一位高年資帶教老師組織進(jìn)行口腔修復(fù)印模技能入科考評(píng)。參考住培結(jié)業(yè)考試中的人員角色，3人分別扮演考生、考官和患者，并進(jìn)行3種角色互演，見圖1。扮演考官的住培學(xué)員與組織考核的帶教老師一起對(duì)扮演考生的住培學(xué)員的技能進(jìn)行考核評(píng)分和點(diǎn)評(píng)。技能考核評(píng)分表參考口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的“上、下頜牙列印模制取”評(píng)分表，分18項(xiàng)評(píng)分細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，總分為20分。對(duì)照組入科時(shí)不參加口腔修復(fù)印模技能入科考評(píng)。

圖1 考評(píng)角色互演教學(xué)模式的角色分工圖

所有學(xué)員經(jīng)過3個(gè)月的口腔修復(fù)科臨床輪轉(zhuǎn)后，在出科時(shí)均進(jìn)行印模技能考核，使用實(shí)驗(yàn)組入科考核時(shí)的同一份評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分?？己私Y(jié)束后學(xué)員進(jìn)行反思總結(jié)，考核老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)反饋，并發(fā)放口腔修復(fù)科住培學(xué)員入科出科印模技能考評(píng)及輔導(dǎo)的調(diào)查問卷，問卷回收率為100%。

(三)評(píng)價(jià)分析。

1.考核成績(jī)。實(shí)驗(yàn)組記錄印模技能入科考核成績(jī)和出科考核成績(jī)，并進(jìn)行出入科成績(jī)比較。對(duì)照組記錄印模技能出科考核成績(jī)，并與實(shí)驗(yàn)組出科考核成績(jī)比較。

2.學(xué)員問卷調(diào)查。所有學(xué)員對(duì)修復(fù)科入科出科印模技能考評(píng)及輔導(dǎo)的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，項(xiàng)目包括入科考評(píng)對(duì)個(gè)人印模技能提高的幫助程度、對(duì)個(gè)人出科考核成績(jī)是否滿意、對(duì)個(gè)人印模技能存在的不足及原因的了解程度、入科考評(píng)的必要性以及本研究教學(xué)方法實(shí)施的滿意度等問卷調(diào)查結(jié)果。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

數(shù)據(jù)采用Graphpad Prism 7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，利用描述性統(tǒng)計(jì)分析和點(diǎn)狀圖對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分布頻率分析，以比較兩組的差異趨勢(shì)。

二、結(jié) 果

(一)考核成績(jī)。

兩組考核成績(jī)?nèi)缦拢姳?。點(diǎn)狀圖描述實(shí)驗(yàn)組入科和出科評(píng)分的分布頻率，結(jié)果顯示出科評(píng)分中位數(shù)比入科提高2.75，見圖2。點(diǎn)狀圖描述實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組出科評(píng)分的分布頻率，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組出科評(píng)分中位數(shù)比對(duì)照組高2.25，見圖3。

表1 兩組學(xué)員印模技能評(píng)分結(jié)果

圖2 實(shí)驗(yàn)組入科和出科的印模技能評(píng)分比較圖(虛線兩頭分別表示中位數(shù))

圖3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的出科印模技能評(píng)分比較圖(虛線兩頭分別表示中位數(shù))

(二)學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果。

全部實(shí)驗(yàn)組學(xué)員認(rèn)為入科考評(píng)有必要，且對(duì)自己的印模技能提高有幫助，其中81.25%的學(xué)員認(rèn)為幫助非常大。84.37%的學(xué)員對(duì)自己的出科考核成績(jī)滿意。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)員在出科考評(píng)后均非常清晰自己在印模技能上存在的不足和原因。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)“以考為始”的診斷性考評(píng)聯(lián)合角色互演的教學(xué)模式的滿意度為100%。

三、討 論

根據(jù)著名教育學(xué)者布魯姆提出的教學(xué)評(píng)價(jià)理論，醫(yī)學(xué)教學(xué)可以通過診斷性評(píng)價(jià)、形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)分別對(duì)教學(xué)過程的不同階段給予有效的評(píng)價(jià)和分析，以促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)[4-5]。在日常的醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中，形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)已被廣泛應(yīng)用，然而相較前兩者，診斷性評(píng)價(jià)往往較被忽視。本研究借助臨床實(shí)踐教學(xué)中的診斷性評(píng)價(jià)手段，在口腔修復(fù)科臨床輪轉(zhuǎn)開始的時(shí)候先對(duì)學(xué)員進(jìn)行口腔修復(fù)印模技能的考評(píng)和反饋，并結(jié)合反思性教學(xué)以及角色互演的教學(xué)方法，使學(xué)員在正式進(jìn)入口腔修復(fù)科臨床實(shí)踐前就能清楚了解自己的優(yōu)勢(shì)以及不足，以便制定切實(shí)可行的個(gè)性化學(xué)習(xí)計(jì)劃，使其主動(dòng)性和積極性得到充分發(fā)揮。

國(guó)內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的傳統(tǒng)手段是學(xué)員通過反復(fù)觀摩帶教老師的臨床操作后，經(jīng)過帶教老師經(jīng)驗(yàn)評(píng)估認(rèn)為其可進(jìn)行以實(shí)踐操作后，學(xué)員在保證醫(yī)療安全的前提下在帶教老師的掌控下對(duì)患者實(shí)施臨床操作。這種方式存在較多的弊端。首先，每一位帶教老師的經(jīng)驗(yàn)評(píng)估存在主觀性，缺乏客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使評(píng)價(jià)結(jié)果差異性較大。其次，帶教老師會(huì)根據(jù)學(xué)員的能力對(duì)學(xué)員的臨床技能操作隨時(shí)進(jìn)行中斷和接受，但經(jīng)常忽視對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的評(píng)價(jià)和反饋分析，因此容易造成學(xué)員在一段時(shí)間后技能提升仍不明顯。再次，學(xué)員只進(jìn)行單角色的實(shí)踐，導(dǎo)致其在臨床醫(yī)患接診中以及各種臨床技能考核中往往忽略患者或考官視角的感受和心理，容易產(chǎn)生患者信任感降低以及考核結(jié)果不理想等問題。

針對(duì)以上各種口腔臨床實(shí)踐傳統(tǒng)教學(xué)手段的弊端，本研究將診斷性教學(xué)、反思性教學(xué)以及角色互演教學(xué)三者有機(jī)地結(jié)合起來，并借助在國(guó)家級(jí)考試中應(yīng)用的客觀評(píng)分表，通過對(duì)兩組學(xué)員3個(gè)月的觀察，比較其在口腔修復(fù)印模技能提升上的差異。本研究通過該教學(xué)模式的探索和研究，結(jié)果初步表明其更有效地幫助學(xué)員提升臨床技能，揭示其在口腔臨床實(shí)踐教學(xué)具有較好的應(yīng)用價(jià)值和推廣的可行性。但該教學(xué)模式也會(huì)受到其他一些因素的影響，如學(xué)生不同的學(xué)習(xí)能力水平、學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)態(tài)度、以及學(xué)習(xí)情境等[6]。同時(shí)，由于該研究樣本量及研究期限等存在局限性，之后的研究需要通過增加樣本量來加以改進(jìn)，以期獲得更加可靠的研究結(jié)論。