云南某受援醫(yī)院兒科住院患者7 年病案數(shù)據(jù)特征及醫(yī)療幫扶需求分析

史 雨 李 瑞 張國文 黃 艷 周高峰 翟曉文

（1國家兒童醫(yī)學(xué)中心/復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，4血液科 上海 201102；2云南省綠春縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，3兒科 綠春 662500）

健康扶貧是精準(zhǔn)扶貧工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，能從根本上解決因病致貧、因病返貧問題，是實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)和有力保障［1］。醫(yī)療對(duì)口支援是指地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或部門之間實(shí)施專業(yè)性援助的一種政策行為，有利于均衡醫(yī)療資源，是推進(jìn)健康扶貧的一個(gè)重要抓手［2］。大型公立醫(yī)院在技術(shù)水平、服務(wù)能力、管理理念、資源總量等方面有著巨大優(yōu)勢，通過對(duì)口支援，可以進(jìn)一步發(fā)揮其公益性和社會(huì)價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)均等化，提高貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力［3-4］。

為落實(shí)《關(guān)于再次調(diào)整部分三級(jí)醫(yī)院幫扶貧困縣縣級(jí)對(duì)口關(guān)系的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2019〕109 號(hào)）規(guī)劃工作要求［5］，自2019 年起復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院開啟“組團(tuán)式”、“全覆蓋”對(duì)口支援云南省紅河州綠春縣人民醫(yī)院的新模式。圍繞精細(xì)化管理、重點(diǎn)科室扶持、組織醫(yī)同體模式、內(nèi)生性人才幫扶等內(nèi)容，開展全方位幫扶和合作。

綠春縣地處中越邊境，居民超過八成是哈尼族，部分是彝族、瑤族，漢族不到2%。醫(yī)院編制床位數(shù)300 張，實(shí)際開放床位434 張，兒科是省級(jí)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目科室，開放床位50 張，由于交通非常不便利，醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展都受到了很大限制，受到地域等條件限制，長期以來兒科的軟硬件建設(shè)相對(duì)薄弱。本文通過調(diào)研該縣人民醫(yī)院兒科病房出院患兒的病案信息，分析住院病種特點(diǎn)和變化情況、主要病種的臨床特點(diǎn)、住院費(fèi)用情況，結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院對(duì)口支援過程中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為更好地提供醫(yī)療援助提供參考依據(jù)。

資料和方法

一般資料通過該醫(yī)院統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)收集2013 年1 月1 日至2019 年12 月31 日全部兒科病房住院患者病歷資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

研究方法選取兒科病房出院的所有患兒的歸檔病案信息，以出院患兒的第一診斷進(jìn)行病種的統(tǒng)計(jì)，按照國際疾病分類（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病分類，建立Excel 表格錄入數(shù)據(jù)，回顧性分析研究主要住院病種特點(diǎn)和變化情況、臨床特點(diǎn)、住院費(fèi)用變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，兩組組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；如不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，兩組組間差異采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2013—2019 年兒科出院患兒基本情況2013年至2019 年出院患兒共計(jì)14 934 人次，其中2013 年1 124 人 次，2014 年1 932 人 次，2015 年2 019 人 次，2016 年2 250 人 次，2017 年2 111 人次，2018 年2 472人次，2019 年3 026 人次，出院患兒人次數(shù)呈逐年增加趨勢。

該院每年疾病病種約70 多種，根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)編碼，2013 年至2019 年排在全院前10 位疾病病種分別為支氣管肺炎、急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、急性胃腸炎、新生兒窒息、黃疸、早產(chǎn)兒、皰疹性咽峽炎、驚厥、急性咽炎。2013 年至2019 年前10 位疾病病種出院患者人次數(shù)均占當(dāng)年全院出院患者總?cè)舜螖?shù)的80%以上（表1）。

表1 2013—2019 年前十位疾病病種住院人數(shù)及占比Tab 1 The number and percentage of hospitalizations for the top ten diseases from 2013 to 2019

2013—2019年兒科出院患兒的基本情況2013—2019 年兒科病房所有的14 934 人次出院患兒中，男9 174 例，女5 760 例，分別占61.4%和38.6%，男孩比例較高。平均年齡（22.7±32.8）個(gè)月，以嬰幼兒為主。哈尼族占比91.0%。住院天數(shù)中位數(shù)為5.0天（95%CI：5.4～5.6），2013 年至2019 年的變化不大?？傮w住院費(fèi)用的中位數(shù)從2013 年的1 841.0 元（95%CI：2 237.9～2 453.8）提高到2019 年的2 045.6元（95%CI：2 525.4～2 716.9）（P＜0.05）。其中檢查費(fèi)用的中位數(shù)從2013 年的156.0 元（95%CI：349.5～419.7）下 降 至2019 年 的143.9 元（95%CI：210.0～229.8）（P＜0.05）。治療費(fèi)用從2013 年的290.1 元（95%CI：424.1～491.4）下 降 至2019 年 的216.0 元（95%CI：521.8～607.8）?；?yàn)費(fèi)從2013 年711.0 元（95%CI：656.8～690.1）下 降 至2019 年 的609.2 元（95%CI：673.2～695.8）?；純旱霓D(zhuǎn)診率為2.2%，死亡率為0.3%（表2）。

表2 2013—2019 年兒科出院患兒基本信息Tab 2 Basic information of children discharged from the pediatric department from 2013 to 2019 ［n（%）］

2013—2019 年兒科主要病種出院患兒變化情況由表3 可見，皰疹性咽峽炎、肺炎、驚厥出院患兒的年均增長率最高，分別為48.2%、44.3% 和38.5%。其次為急性咽炎、早產(chǎn)兒、上呼吸道感染、黃疸，年均增長率分別為37.7%、30.3%、21.5%和20.0%。急性胃腸炎、新生兒窒息、支氣管炎的年均增長率最低，分別為16.0%、8.3%和4.9%。

表3 2013—2019 年兒科主要病種出院患兒變化情況Tab 3 Changes in children discharged from hospital with major pediatric diseases from 2013 to 2019 （n）

由表4 可見，肺炎、急性上呼吸道感染、支氣管炎、急性胃腸炎以嬰兒（28 天～1 歲）多見，分別為49.4%、49.4%、60.6%和70.6%。黃疸以新生兒（＜28 天）多見，為96.0%。

表4 2013—2019 年主要住院病種不同年齡構(gòu)成情況Tab 4 Different age composition of main hospitalized diseases from 2013 to 2019 ［n（%）］

2013—2019 年兒科主要病種住院費(fèi)用出院患兒變化情況由表5 可見，早產(chǎn)兒、新生兒窒息、肺炎患兒住院時(shí)間較長，平均為（8.9±6.0）天、（7.1±4.3）天和（6.1±2.5）天。早產(chǎn)兒、新生兒窒息、黃疸總費(fèi)用較高，平均為（8 425.2±6 465.6）元、（6 532.5±4 604.9）元和（3 292.1±1 489.2）元。早產(chǎn)兒、新生兒窒息、黃疸治療費(fèi)用較高，平均為（3 382.2±3 360.7）元、（2 564.6±2 463.6）元 和（1 300.9±889.9）元。早產(chǎn)兒、新生兒窒息死亡率較高，分別為1.1%和0.9%。驚厥和早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)診率較高，分別為9.8%和4.9%。肺炎、上呼吸道感染、支氣管炎、急性胃腸炎的均次住院費(fèi)用雖有升高趨勢，但是升高幅度不大（表6）。

表5 2013—2019 年主要住院病種特點(diǎn)Tab 5 Characteristics of main hospitalized diseases from 2013 to 2019 （±s）

表5 2013—2019 年主要住院病種特點(diǎn)Tab 5 Characteristics of main hospitalized diseases from 2013 to 2019 （±s）

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表6 2013—2019 年主要住院病種的均次住院費(fèi)用的年變化趨勢Tab 6 Annual change trend of average hospitalization expenses for major hospitalized diseases from 2013 to 2019 （±s，Yuan）

表6 2013—2019 年主要住院病種的均次住院費(fèi)用的年變化趨勢Tab 6 Annual change trend of average hospitalization expenses for major hospitalized diseases from 2013 to 2019 （±s，Yuan）

a vs.2013，P＜0.05；b vs.2014，P＜0.05；c vs.2015，P＜0.05；d vs.2016，P＜0.05；e vs.2017，P＜0.05；f vs.2018，P＜0.05.

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2013—2019 年兒科轉(zhuǎn)診患兒情況分析2013—2019 年共334 例患兒轉(zhuǎn)診，男193 例（57.8%），女141例。平均年齡（27.7±39.5）個(gè)月，平均住院（3.2±2.7）天。轉(zhuǎn)診疾?。▓D1）主要為：重癥肺炎、不明原因抽搐、腦炎、新生兒重度窒息、早產(chǎn)兒、發(fā)熱待查、重度喉支氣管炎、腹瀉合并休克、膿毒性休克等，每年轉(zhuǎn)診病例數(shù)量分布較均勻，均在40～60例（圖2）。

圖1 2013—2019 年兒科轉(zhuǎn)診患兒病種分布Fig 1 Distribution of disease types of children referred to pediatric department from 2013 to 2019

圖2 2013—2019 年兒科轉(zhuǎn)診患兒年份分布Fig 2 Year distribution of children referred for pediatrics from 2013 to 2019

討 論

兩年來，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院共派出11 批幫扶專家共42 人，在對(duì)口支援縣人民醫(yī)院兒科開展了大量幫扶工作，取得了一定的階段性成果。2021 年3 月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的意見》［6］，要求在鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果的基礎(chǔ)上，做好鄉(xiāng)村振興這篇大文章。如何根據(jù)受援醫(yī)院實(shí)際收治患兒特點(diǎn)，分析醫(yī)療幫扶需求，是我們需要研究的新課題。

本研究發(fā)現(xiàn)，綠春縣人民醫(yī)院的兒科病房年出院患兒數(shù)量逐年增加，病種以兒科常見病為主，例如呼吸道疾病、新生兒疾病等，并且新生兒及嬰幼兒疾病比例較高，與其他研究相仿［7-8］。感染傳染性疾病仍為主要病種，提示我們在今后的幫扶中還是要重點(diǎn)加強(qiáng)兒科基礎(chǔ)疾病診療的帶教，同時(shí)要加強(qiáng)健康宣教，加強(qiáng)患兒預(yù)防接種率，并且提升居民的城市衛(wèi)生保護(hù)意識(shí)，改善環(huán)境衛(wèi)生狀況［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，該院的兒科病房平均住院天數(shù)一直在5 天左右。均次住院總費(fèi)用有輕度提高，但是變化不大。其中檢查費(fèi)用及治療費(fèi)用不升反降。從側(cè)面也說明了該醫(yī)院兒科數(shù)年來新增的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目有限，導(dǎo)致了兒科檢查費(fèi)用并沒有升高。體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值、醫(yī)療技術(shù)的治療費(fèi)用，也呈下降趨勢。后續(xù)需要適當(dāng)指導(dǎo)該院開展一些常見臨床疾病相關(guān)的必要檢查，例如痰病原學(xué)檢查、血降鈣素原等感染性指標(biāo)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，指導(dǎo)兒科病房開展吸痰、霧化等治療性操作，以及腰穿、骨穿等檢查性操作，以便于更好地診治兒科常見病，減少死亡率及轉(zhuǎn)診率。

該院兒科病房早產(chǎn)兒的轉(zhuǎn)診率較高，早產(chǎn)兒相關(guān)疾病的平均住院時(shí)間、住院肺炎、死亡率也較高。今后應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)新生兒疾病方面的培訓(xùn)，加強(qiáng)新生兒?？漆t(yī)師的培育，以提高該病房對(duì)于新生兒疾病診治水平。同時(shí)需要加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健工作。圍產(chǎn)期是妊娠期的關(guān)鍵時(shí)期，也是妊娠期糖尿病、妊娠高血壓、孕期產(chǎn)前焦慮癥等疾病的高發(fā)時(shí)期。孕婦進(jìn)行圍產(chǎn)期系統(tǒng)保健管理可以減少不良妊娠，改善分娩結(jié)局，降低母（嬰）患病率，達(dá)到優(yōu)生目的［10-11］。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一些常見兒科疾病的危重癥情況，例如重癥肺炎、腦炎伴發(fā)驚厥、重度喉支氣管炎、腹瀉合并休克、膿毒性休克等的處理均欠缺，這些患兒往往得不到及時(shí)有效的救治。究其原因還是與該院普兒科醫(yī)師的勝任力不強(qiáng)有關(guān)，醫(yī)師的診療經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏系統(tǒng)的培養(yǎng)和選拔也使得兒科的能力水平提升緩慢。兒科診療相關(guān)的技術(shù)支持（例如：骨髓穿刺、腰椎穿刺、纖維支氣管鏡等）有待完善，加強(qiáng)基層醫(yī)師的培育，加強(qiáng)開展新技術(shù)，努力為受援醫(yī)院培養(yǎng)更多的專業(yè)技術(shù)人才［12］。

綜上所述，通過調(diào)研受援醫(yī)院兒科病房出院患者的醫(yī)療信息，能充分評(píng)估受援地區(qū)的疾病譜、醫(yī)療就診情況等信息，科學(xué)制定支援計(jì)劃，精準(zhǔn)提供技術(shù)支持，進(jìn)一步提高受援醫(yī)院救治率和醫(yī)療新技術(shù)的推廣，更好地完成鄉(xiāng)村振興計(jì)劃。

作者貢獻(xiàn)聲明史雨 數(shù)據(jù)整理和分析，論文撰寫和修訂。李瑞，張國文，黃艷 數(shù)據(jù)收集、整理和分析。周高峰，翟曉文 研究設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)分析，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。