一期后路椎管減壓聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折

吳永貴，李晉惠，牛宇飛，秦海江 (晉城市人民醫(yī)院骨科二病區(qū)，山西 晉城 048000)

近年來，隨著工業(yè)、建筑業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，相關(guān)意外事故時(shí)常發(fā)生，導(dǎo)致脊柱損傷的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。脊柱的急性損傷是一種常見的外傷類型，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大，臨床治療花費(fèi)較高。脊柱損傷患者中，胸腰椎是常見的骨折部位，約占90%，其中，爆裂骨折占10%～20%，因此，胸腰段爆裂骨折是常見的脊柱損傷性疾病[2]。胸腰段爆裂骨折分為穩(wěn)定性爆裂骨折和不穩(wěn)定性爆裂骨折，前者是由脊柱前柱和中柱損傷導(dǎo)致，后者為脊柱前、中、后三柱同時(shí)損傷導(dǎo)致，容易出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)癥狀和脊柱后突[3-4]。胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折患者椎體后方的骨折塊及椎間盤組織容易突入椎管，導(dǎo)致椎管狹窄、脊髓壓迫，可能造成神經(jīng)功能障礙，具有較高的致殘率和致死率，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，威脅患者的生命安全[5]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)脊柱急性損傷的關(guān)注及研究不斷加深，其臨床治療取得了巨大的進(jìn)展。短節(jié)段椎弓根螺釘固定是目前治療胸腰椎爆裂骨折的常用術(shù)式，可減少固定節(jié)段，避免平背畸形的發(fā)生，患者預(yù)后較好[6]。但胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折的手術(shù)治療較為復(fù)雜，單純前路或后路短節(jié)段內(nèi)固定無法滿足穩(wěn)定三柱重建和椎管減壓的需求[7]。有研究提出前后路聯(lián)合治療雖可達(dá)到充分減壓和穩(wěn)定三柱重建的目的，但增加了對(duì)患者機(jī)體的損傷，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，不利于臨床推廣應(yīng)用[8]。一期后路椎管減壓聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定既能夠完成椎管的徹底減壓，又重建了脊柱三柱的穩(wěn)定性，達(dá)到了前后路聯(lián)合治療的手術(shù)效果[9]。有研究證實(shí)，一期后路椎管減壓聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定能夠?qū)崿F(xiàn)嚴(yán)重胸腰段爆裂骨折合并脊髓損傷患者骨折部位的精準(zhǔn)復(fù)位與徹底減壓，療效顯著[10]，但其應(yīng)用于胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折中的臨床研究較少，缺乏大量的臨床數(shù)據(jù)支撐。本研究探討一期后路椎管減壓聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折的療效，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇2017年6月至2021年6月于我院行一期后路椎管減壓聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定治療的60例胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折患者作為觀察組，另選60例行單純短節(jié)段內(nèi)固定治療的胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折患者作為對(duì)照組。2組患者的性別、年齡、致傷原因、傷及椎體、受傷至手術(shù)時(shí)間、載荷分享評(píng)分系統(tǒng)(load sharing scoring system，LSSS)評(píng)分[11]比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(302165)。

表1 2組患者一般資料比較(n=60)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有高處墜落傷、交通傷、砸傷等外傷史；②胸腰段急性單節(jié)段骨折，且傷椎節(jié)段后凸角>20°；③Denis分型為A3型；④受傷至手術(shù)時(shí)間少于5 d；⑤臨床資料及手術(shù)前后的影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥、強(qiáng)直性脊柱炎等代謝性骨??；②全身多發(fā)性骨折、脊柱骨質(zhì)疏松性骨折、病理性骨折；③嚴(yán)重心、肝、腎疾病；④存在感染灶。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者采用單純短節(jié)段內(nèi)固定治療。患者靜吸復(fù)合全身麻醉成功后取俯臥位，使腹部懸空以降低腹腔內(nèi)壓。C型臂X射線機(jī)透視定位患椎并標(biāo)記，取腰椎后正中線作縱形切口，充分暴露骨折椎體兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，根據(jù)術(shù)前X射線片的測(cè)量數(shù)據(jù)，分別置入定位針及椎弓根螺釘，先在一側(cè)安裝預(yù)彎鈦棒，復(fù)位，透視滿意后于另一側(cè)安裝預(yù)彎鈦棒。X射線透視顯示椎弓根螺釘位置良好，傷椎中柱高度基本恢復(fù)后，于切口內(nèi)留置1根引流管，縫合切口。

觀察組患者采用一期后路椎管減壓聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定治療。麻醉、切口部位、定位針及椎弓根螺釘?shù)闹萌敕椒ㄍ瑢?duì)照組。隨后進(jìn)行椎管減壓，首選關(guān)節(jié)突、椎板損傷嚴(yán)重或脊髓壓迫嚴(yán)重的一側(cè)作為減壓側(cè)，對(duì)側(cè)采用鈦棒臨時(shí)固定。切除傷椎棘突、椎板、上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突及上下節(jié)段部分椎板緣，顯露并保護(hù)上下神經(jīng)根及脊髓。切除傷椎椎弓根，將硬膜前方骨折塊推向前方椎體內(nèi)，經(jīng)椎弓根切除椎體，該側(cè)減壓滿意后安裝鈦棒，拆除對(duì)側(cè)鈦棒并按照相同的方法進(jìn)行減壓。透視滿意后，切口內(nèi)留置1根引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確數(shù)，計(jì)算置釘準(zhǔn)確率。

比較2組患者影像學(xué)指標(biāo)，通過X射線、CT、MRI對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月的傷椎中柱高度、傷椎骨塊侵入面積(中軸位傷椎椎弓根高度中點(diǎn)水平骨塊侵入椎管的面積)、鄰近下位椎體相同水平椎管面積、節(jié)段后凸角進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算傷椎椎管侵占率，傷椎椎管侵占率=傷椎骨塊侵入面積/鄰近下位椎體相同水平椎管面積×100%。

比較2組患者療效評(píng)估指標(biāo)，采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[12]評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月的腰背部疼痛程度，總分0～10分，分值越高，表示疼痛越劇烈；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)問卷[13]調(diào)查患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月的腰背部疼痛對(duì)日常生活的影響程度，由步行、站立、坐位、提物、旅游、性生活、生活自理、社會(huì)生活、疼痛強(qiáng)度、干擾睡眠10個(gè)問題組成，每個(gè)問題0～5分，總分0～50分，ODI=(所得總分/5)×回答問題數(shù)量×5×100%。

比較2組患者術(shù)中、術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組共置入360枚椎弓根螺釘，置釘準(zhǔn)確率為98.61%，對(duì)照組共置入360枚椎弓根螺釘，置釘準(zhǔn)確率為96.94%，2組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(n=60)

2.2 患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月的傷椎中柱高度依次升高，傷椎骨塊侵入面積、傷椎椎管侵占率、節(jié)段后凸角依次減少/降低，不同時(shí)間點(diǎn)間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的影像學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者術(shù)后即刻的傷椎中柱高度明顯高于對(duì)照組，傷椎骨塊侵入面積、傷椎椎管侵占率、節(jié)段后凸角明顯小/低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 患者手術(shù)前后療效評(píng)估指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI均依次降低，不同時(shí)間點(diǎn)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后即刻的VAS評(píng)分、ODI明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后療效評(píng)估指標(biāo)比較

2.4 隨機(jī)行走模型評(píng)價(jià)2組患者各臨床指標(biāo)的改善情況

觀察組患者影像學(xué)指標(biāo)及療效評(píng)估指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，見圖1。

a：傷椎中柱高度；b：傷椎骨塊侵入面積；c：傷椎椎管侵占率；d：節(jié)段后凸角；e：VAS評(píng)分；f：ODI

2.5 患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者術(shù)中均未出現(xiàn)脊髓損傷或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后均未出現(xiàn)血腫形成及切口感染等并發(fā)癥，隨訪期間均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂等并發(fā)癥。

2.6 典型病例

患者，男，47歲，因交通傷導(dǎo)致L1椎體不穩(wěn)定性爆裂骨折，入院后行一期后路椎管減壓聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定治療，術(shù)后6個(gè)月骨折愈合良好(圖2)。

a：術(shù)后即刻正位X射線片；b：術(shù)后即刻側(cè)位X射線片；c：術(shù)后6個(gè)月正位X射線片；d：術(shù)后6個(gè)月側(cè)位X射線片

3 討論

脊柱骨折是創(chuàng)傷骨科的常見疾病，隨著社會(huì)的發(fā)展，高能量損傷的發(fā)生率不斷升高，包括交通傷、高處墜落傷、砸傷等，導(dǎo)致脊柱骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[14]。胸腰段爆裂骨折是脊柱骨折的常見類型，是由于胸腰段缺乏肋骨保護(hù)，脊柱受到軸向暴力、屈曲或旋轉(zhuǎn)力的作用導(dǎo)致的椎體粉碎性骨折，可使患者疼痛、臥床不起，繼而引發(fā)下肢深靜脈血栓、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥，且由于脊柱的正常序列被破壞，還會(huì)引起神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[15]。脊柱分為前、中、后三柱，根據(jù)不同的脊柱損傷分為胸腰段穩(wěn)定性爆裂骨折和胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折，前者為脊柱前柱和中柱骨折，后者為前、中、后三柱同時(shí)骨折。由于胸腰段脊柱的特殊解剖位置及其獨(dú)特的生物力學(xué)特性，使得胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折的治療較為困難。外科手術(shù)治療胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折的目的在于解除椎管內(nèi)壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性，改善神經(jīng)功能，防止遠(yuǎn)期疼痛、脊柱畸形、繼發(fā)性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定是目前治療胸腰段骨折的經(jīng)典手術(shù)方式，治療效果較好，但仍存在一定局限性，常發(fā)生術(shù)后椎體高度丟失及內(nèi)固定疲勞失效、斷裂等[6]。而一期后路椎管減壓聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定有望解決這一問題，完成椎管的徹底減壓和脊柱三柱的穩(wěn)定性重建[9]，但其在胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折中的治療鮮見研究。因此，本研究探討一期后路椎管減壓聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折的效果，以期為臨床提供參考。

中柱包括椎間盤、后半椎體及后縱韌帶，其完整性在維持脊柱的穩(wěn)定性中發(fā)揮著重要的作用。由于造成胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折的暴力來自Y軸的軸向壓縮，可能還有沿著Z軸的旋轉(zhuǎn)力量的參與，導(dǎo)致骨折塊爆散，使不穩(wěn)定的椎間盤組織及椎體后方的骨折塊突入椎管內(nèi)，造成椎管占位，傷椎骨塊的侵入面積及侵入率越大/高，馬尾神經(jīng)及脊髓受到的壓迫越嚴(yán)重，神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率越高，因此，及時(shí)有效地減少傷椎骨塊的侵入面積及降低侵入率是降低神經(jīng)功能障礙發(fā)生率的關(guān)鍵[16]。測(cè)量節(jié)段后凸角是臨床上常用的評(píng)價(jià)胸腰椎矢狀面畸形程度的方法，節(jié)段后凸角越大，提示胸腰段畸形越嚴(yán)重[4]。本研究中，觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月的傷椎中柱高度明顯高于術(shù)前，傷椎骨塊侵入面積、傷椎椎管侵占率及節(jié)段后凸角明顯小/低于術(shù)前，表明兩種手術(shù)方法均能夠復(fù)位侵入椎管的骨塊，重建脊柱三柱的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后即刻的上述影像學(xué)檢查指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明一期后路椎管減壓聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定治療能夠快速改善胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折患者的臨床癥狀，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

疼痛是導(dǎo)致胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折患者臥床不起、焦慮和抑郁等不良情緒及影響患者生活質(zhì)量的重要原因；而ODI是評(píng)估腰背部疼痛對(duì)患者日常生活質(zhì)量影響程度的有效指標(biāo)。本研究中，觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI較術(shù)前均明顯下降，表明兩種手術(shù)方法均能夠明顯減輕胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折患者的疼痛程度，改善患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后即刻的VAS評(píng)分及ODI明顯低于對(duì)照組，表明一期后路椎管減壓聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定治療能夠更加快速地緩解患者的疼痛，有利于患者術(shù)后恢復(fù)及早期下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

手術(shù)的安全性評(píng)估也是手術(shù)決策的關(guān)鍵內(nèi)容。本研究中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，但2組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間無明顯差異。考慮為盡管聯(lián)合后路椎管減壓的手術(shù)時(shí)間較前路椎管減壓明顯縮短，但后路椎管減壓過程中需要切除椎板，仍需要花費(fèi)一定的時(shí)間，因此整體手術(shù)時(shí)間較單純短節(jié)段內(nèi)固定延長(zhǎng)。本研究中，2組患者術(shù)中均無脊髓損傷或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無血腫形成及切口感染，隨訪期間未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂等并發(fā)癥，表明兩種手術(shù)安全性均較高。

為保證一期后路椎管減壓聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折的療效及安全性，術(shù)中還需要注意以下幾點(diǎn)操作：①保留前縱韌帶及其部分椎體前柱結(jié)構(gòu)，不僅可以對(duì)手術(shù)操作過程中過度旋轉(zhuǎn)、牽張脊柱起到保護(hù)作用，還可防止大血管等前方重要組織的損傷及骨塊向前方移位時(shí)的脫落；②行后路椎管減壓時(shí)，需先固定一側(cè)，防止減壓過程中損傷患者脊髓；③椎弓根螺釘置入時(shí)，為避免損傷神經(jīng)根，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量置入椎弓根螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，防止術(shù)后脊柱畸形及椎體高度丟失。

綜上所述，一期后路椎管減壓聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定能夠有效減壓，恢復(fù)胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折患者的傷椎中柱高度和傷椎節(jié)段后凸角，減輕患者疼痛程度，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，臨床效果良好，且安全性較高。