鈍性腎損傷后腎動脈假性動脈瘤1例報道并文獻復(fù)習(xí)

方旭棟 連碧珺 李峰 金杭陽 曹治列 符二 鄔一峰 肖娜 王全君

解放軍第九〇三醫(yī)院腫瘤泌尿外科，杭州 310004

腎動脈假性動脈瘤（renal artery pseudoaneurysm，RAP）是一種罕見的腎血管性病變，最常見于貫通性腎損傷和醫(yī)源性腎手術(shù)后，鈍性腎損傷所致RAP 鮮有報道［1-3］。隨著越來越多的鈍性腎損傷采取保守治療，RAP 的發(fā)病率呈上升趨勢，其潛在的出血風(fēng)險逐漸被臨床關(guān)注［3-5］。2021 年12 月我們收治1 例鈍性腎損傷后的RAP 患者，經(jīng)保守治療后痊愈，現(xiàn)結(jié)合文獻復(fù)習(xí)報道如下。

臨床資料

患者，33歲，男性，因“右腰部撞擊桌角后疼痛伴全程肉眼血尿8 h”于2021 年12 月入住解放軍第九〇三醫(yī)院。查體：生命體征平穩(wěn)，右季肋部壓痛顯著，未及骨擦感。右腰部可見三角狀皮下瘀斑，范圍約2.5 cm×2.0 cm×1.8 cm，表皮無破損，右腎區(qū)輕叩即感疼痛，左腎區(qū)無叩痛。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)11.2×109/L、血紅蛋白151.0 g/L；尿常規(guī)示：潛血 2+、紅細胞計數(shù) 172 個/μl；凝血功能示：纖維蛋白原1.49 g/L、D-二聚體2 310.0 μg/L；肝腎功能及電解質(zhì)無異常。雙腎增強CT 示：右腎中極內(nèi)后緣實質(zhì)連續(xù)性中斷（腎實質(zhì)裂口長約1.3 cm），未累及集合系統(tǒng)，右腎周大片狀高密度影，附見：右側(cè)第11 后肋骨骨質(zhì)斷裂（圖1A～C）。

入院診斷：右腎挫裂傷［美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）分級Ⅲ級］；右側(cè)第11肋骨骨折。予絕對臥床、留置導(dǎo)尿、靜脈抗生素預(yù)防感染、止血、鎮(zhèn)痛及肋骨骨折處胸圍固定等對癥處理，并嚴密監(jiān)測生命體征，備急診手術(shù)。治療2 周，患者生命體征平穩(wěn)，右腰部疼痛明顯減輕，無肉眼血尿；復(fù)查尿常規(guī)示：潛血陰性、紅細胞計數(shù)0個/μl。復(fù)查雙腎增強CT示：右腎周血腫較前有所吸收，右腎中極內(nèi)下后緣動脈期有一結(jié)節(jié)狀明顯強化灶，大小約10 mm×8 mm，CT值約240 Hu，實質(zhì)期、排泄期強化程度逐漸減退，腎損傷后假性動脈瘤形成可能（圖1D）。多普勒超聲檢查示：右腎門旁下段背側(cè)見一無回聲區(qū)，邊界尚清欠規(guī)則，內(nèi)見高回聲分隔，內(nèi)可見紅藍雙色血流信號，內(nèi)可測得動脈頻譜，入口處最大血流速度158 cm/s，內(nèi)部血流速度約16 cm/s（圖1E）；雙腎增強磁共振成像（MRI）示：右腎實質(zhì)下極后緣見結(jié)節(jié)狀T1WI等T2WI中央片狀稍高周圍低信號影，彌散加權(quán)成像（DWI）呈低信號影，邊緣皮質(zhì)欠連續(xù)，增強后大部未見明顯強化，中央局部可見片狀強化影，邊界清（圖1F）。診斷：右腎RAP（大小約10 mm×8 mm）；右腎鈍性挫裂傷后?？紤]患者瘤體較小且無繼續(xù)活動性出血征象，選擇保守治療。外傷后4 周，復(fù)查右腎動脈數(shù)字減影血管造影（DSA），未見異常影像（圖1G、H），考慮瘤體內(nèi)血栓形成而自愈。外傷后3 個月復(fù)查雙腎增強CT 示右腎挫裂傷愈合，腎周血腫吸收，右腎中極動脈期異常強化灶消失（圖1I）。

圖1 鈍性腎損傷后腎動脈假性動脈瘤。A 為損傷后CT 平掃骨窗顯示右側(cè)第11 肋骨骨折（黑色箭頭）；B 為損傷后首次腎臟增強CT 動脈期提示右腎挫裂傷；C 為損傷后首次腎臟增強CT 排泄期未見尿外滲；D 為損傷后2 周腎臟增強CT 提示右腎假性動脈瘤形成（白色箭頭）；E為多普勒超聲提示瘤體頸部可見雙向血流，瘤體內(nèi)部呈陰陽色（白色箭頭）；F為磁共振成像T2加權(quán)像顯示動脈瘤形成（白色箭頭）；G為右腎動脈造影未見造影劑外泄（白色箭頭）；H為右腎下段動脈超選擇性造影未見異常影像；I為損傷后3 個月腎臟增強CT 提示右腎挫裂傷愈合，腎周血腫吸收，右腎中極動脈期異常強化灶消失（白色箭頭）

文獻復(fù)習(xí)

利用《PubMed-indexed for MEDLINE》檢索系統(tǒng)，以“blunt renal trauma”和“pseudoaneurysm”為檢索詞，獲得外文文獻73篇，篩選1996—2021年期間發(fā)表且資料較齊全的35例和本研究1例匯總。研究資料采用IBM SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

全組男 28 例，女 7 例，1 例未報道性別；年齡 7～71（27.0±14.4）歲；報道 RAP 發(fā)病時間 32 例，診斷時間（14.0±12.5）d；臨床癥狀以肉眼血尿［69.4%（25/36）］和腰腹痛［36.1%（13/36）］最多見，9 例（25.0%）無癥狀，1 例（2.8%）并發(fā)失血性休克。31 例（86.1%）行超選擇性動脈栓塞術(shù)，5例（13.8%）保守治療。有RAP大小數(shù)據(jù)的20例，瘤體最大徑3～30（13.8±6.4）mm；超選擇性動脈栓塞術(shù)和保守治療的瘤體最大徑分別為（15.7±6.2）mm、（8.2±3.1）mm；術(shù)后隨訪時間最短1 個月，最長3 年，動脈栓塞治療的31 例均痊愈；保守治療5例中，初始瘤體最大徑11 mm的患者于傷后1個月復(fù)查仍有RAP（最大徑4 mm）殘留，痊愈的4 例瘤體最大徑3～10（7.5±3.1）mm［4，6-28］。進一步分析，發(fā)現(xiàn)保守治療后痊愈的4例和選擇動脈栓塞術(shù)治療的31例二者間的瘤體最大徑［（7.5±3.1）mm 比（15.7±6.2）mm］比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022）。具體見表1。

表1 鈍性腎損傷后RAP文獻復(fù)習(xí)

討 論

1、常見病因及臨床特點

RAP 臨床上罕見，在 1770 年首次報道。Ngo 等［1］統(tǒng)計分析了1990—2010 年間報道RAP 的文獻，發(fā)病率由高到低分別是穿刺性腎損傷（9.7%）、經(jīng)皮腎活檢術(shù)（1.5%～5.0%）、腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（1.2%～2.3%）、腎移植（1.0%）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（0.4%～1.0%）及開放腎部分切除術(shù)（0.4%）。鈍性腎損傷引起的RAP 多為個案描述，唯一的大樣本分析是2017年Guyot等［4］檢索法國一個前瞻數(shù)據(jù)庫，在325 例鈍性腎損傷病例中發(fā)現(xiàn)8 例［2.5%（8/325）］RAP。鈍性腎損傷后假性動脈瘤形成的確切機制尚不明確，目前認為腎臟遭受嚴重鈍性損傷時，局部產(chǎn)生的剪切力撕裂腎動脈導(dǎo)致［25，29］。初始腎動脈完全或部分破裂后，血液經(jīng)動脈破口進入周圍組織間隙形成血腫，隨后在低血壓、凝血機制和周圍組織壓迫（血管外膜、腎實質(zhì)和Gerota 筋膜）的聯(lián)合作用下暫時止血。隨著血栓和周圍壞死組織降解吸收，血管內(nèi)、外空間再通，形成假性動脈瘤。因為假性動脈瘤的瘤壁為纖維組織，所以在血流動力學(xué)恢復(fù)后，瘤體可能會逐漸增大并最終破潰，引起遲發(fā)性出血［30-31］。通過回顧性分析，RAP一般在腎損傷后14 d左右形成，臨床最常見的癥狀是肉眼血尿和腰腹痛，部分患者無明顯癥狀，腹部腫塊、腹部聽診雜音、高血壓及失血性休克等并發(fā)癥少見［1，32］。因此對鈍性腰部外傷后遲發(fā)性肉眼血尿或突發(fā)腰腹痛的患者應(yīng)高度懷疑RAP可能。

2、診斷

早期診斷和治療對預(yù)防RAP的并發(fā)癥非常重要。能夠確認RAP 存在和解剖位置的DSA 是診斷的“金標準”，但因其侵入性一般不作為首選［1，19，33-36］。近年來高分辨增強 CT、多普勒超聲和MRI 等非侵入性檢查技術(shù)的發(fā)展，在發(fā)現(xiàn)和診斷 RAP 方面取得了較好的效果［1-2，37］。尤其是增強 CT 掃描，檢查速度快、圖像分辨率高，不但能夠?qū)φ麄€泌尿系統(tǒng)進行成像，發(fā)現(xiàn)潛在損傷，而且后期可通過影像對比、動態(tài)跟蹤和評估病情變化，推薦作為初始篩查［37］。此外，雖然超聲檢查的成功率受到病變部位和檢查者經(jīng)驗的影響，但仍具有很高的靈敏度和特異度。RAP特征性多普勒超聲影像為瘤體頸部可見雙向血流，瘤體內(nèi)部呈“陰陽色”［36］。隨著超聲造影的廣泛應(yīng)用，進一步提高了診斷成功率，對碘造影劑過敏和/或腎功能不全的患者更是可以作為首選［26］。如果增強CT 與超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)RAP，但臨床上高度懷疑，則應(yīng)盡快行DSA明確診斷。

3、治療

RAP一旦破裂，可能導(dǎo)致患腎切除、失血性休克甚至死亡，當前主流觀點是積極干預(yù)，特別是有進行性出血的情況［1-3，31］。超選擇性動脈栓塞術(shù)是目前公認的一線治療方法，具有成功率高、風(fēng)險低、腎功能損害小等特點，因此在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者中也可選擇，能最大限度保留腎功能。栓塞術(shù)后24 h內(nèi)密切檢測生命體征，術(shù)后4周左右復(fù)查腎臟增強CT或超聲造影評估療效［23，38］。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮動脈瘤內(nèi)明膠海綿顆粒注射封閉術(shù)是近年來開展的新技術(shù)，Sakr 等［38］實施了14 例，成功率為 92.9%（13/14）。雖然該方法尚未在重癥或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者中開展，其有效性、耐受性和安全性還有待驗證，但為碘造影劑過敏的患者提供了保腎的可能。特別指出的是，對于栓塞失敗的患者，應(yīng)立即行開放修補手術(shù)，并做好腎切除準備［3］。至于保守治療，僅有少量報道。本文統(tǒng)計分析的5 例保守治療病例均為無癥狀患者，其中4 例痊愈，僅初始瘤體最大徑11 mm的1例在損傷后1個月復(fù)查腎臟增強CT仍有RAP殘留且腎周血腫增大。通過進一步分析，發(fā)現(xiàn)保守治療痊愈的4 例與動脈栓塞治療的31 例二者之間的瘤體最大徑比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022）。推測瘤體最大徑影響RAP 自愈概率，當RAP最大徑≤10 mm 時瘤體內(nèi)自發(fā)血栓形成而痊愈的概率更高。但是，截至目前的臨床數(shù)據(jù)不足以充分闡明RAP的特征，因其破裂出血具有突然性及潛在致命風(fēng)險，保守治療應(yīng)謹慎選擇。

4、結(jié)論

RAP 是鈍性腎損傷后的罕見并發(fā)癥，一般在損傷后14 d 左右形成，肉眼血尿和腰腹痛為最常見的臨床表現(xiàn)，但也可無明顯癥狀。腎臟增強CT 和多普勒超聲推薦作為首選檢查，DSA 是診斷的“金標準”。超選擇性動脈栓塞術(shù)是一線治療方案，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮動脈瘤內(nèi)注射封閉術(shù)具有特殊優(yōu)勢，但安全性及有效性尚需驗證。截至目前保守治療缺乏高等級證據(jù)支持，但在RAP最大徑≤10 mm 的無癥狀患者中可考慮選擇。