廣州市黃花社區(qū)登記糖尿病患者的屈光不正患病率及相關(guān)因素的橫斷面研究

歐陽(yáng)美玲 蔡玥 劉元珍 劉斌 喻瀟 黎宇婷

1中山大學(xué)中山眼科中心眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060；2中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣州 510080

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，未矯正的屈光不正不但是全球性的普通人群，也是糖尿病患者群體視力障礙和失明的主要原因［1-3］。屈光不正是影響糖尿病患者視力的重要因素。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心報(bào)告，11.0%的成人糖尿病患者有視力障礙，其中65.5%是可以矯正的屈光不正［4］。我國(guó)成人的屈光不正患病率為40%～80%［5-7］。糖尿病是30～50 歲的成年人近視的一個(gè)重要因素［5］。有研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白（haemoglobin A1c，HbA1c）是屈光不正的風(fēng)險(xiǎn)因素［8-9］。然而，尤其在我國(guó)，關(guān)注糖尿病患者屈光不正的流行病學(xué)研究不多［10-12］。本研究旨在估計(jì)廣州市社區(qū)登記的2 型糖尿病患者中屈光不正的發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)因素為進(jìn)一步探討屈光狀態(tài)及其變化對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）發(fā)生發(fā)展的影響，并及時(shí)進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)治療提供證據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

這是一項(xiàng)基于廣州糖尿病眼病研究的橫斷面調(diào)查。選取2019年1月至2021年5月，已在廣州市越秀區(qū)黃花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注冊(cè)登記的糖尿病患者，通知到中山眼科中心進(jìn)行眼部及全身相關(guān)檢查，共納入糖尿病患者454例。該研究流程符合《赫爾辛基宣言》的原則和要求，并通過(guò)中山大學(xué)中山眼科中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2017KYPJ094）。所有受檢者均簽署知情同意書(shū)并同意入組。

本研究研究受檢者的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）患有2 型糖尿病，年齡在30～80 歲之間；（2）沒(méi)有眼病治療史；（3）裸眼視力在0.1或以上，并能完成眼部檢查。受檢者如有以下情況則被排除在外：（1）有糖尿病以外的嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病史如未控制的高血壓、嚴(yán)重的心腦血管疾病、惡性腫瘤或腎炎；（2）有全身性手術(shù)、溶栓等病史或有系統(tǒng)性手術(shù)、溶栓治療或腎臟透析的歷史；（3）青光眼、玻璃體-白膜疾?。úＡw出血和視網(wǎng)膜脫離）、或弱視；（4）有視網(wǎng)膜激光或眼內(nèi)注射，青光眼手術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)，或角膜屈光手術(shù)史。

2、一般信息

基本信息包括年齡、性別和糖尿病病程。藥物治療依從性、其他系統(tǒng)性慢性疾病和生活方式的數(shù)據(jù)是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)查表收集的。身高、腰圍、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）由一名經(jīng)過(guò)臨床培訓(xùn)的護(hù)士測(cè)量。從所有受檢者中獲得血液和尿液樣本，并通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的方法測(cè)定以下實(shí)驗(yàn)室參數(shù)：肌酐、HbA1c、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酸酯、C反應(yīng)蛋白和微量白蛋白尿。

3、眼科檢查

檢查方法：對(duì)所有受檢者進(jìn)行了全面的眼部檢查。包括自動(dòng)驗(yàn)光（Topcon KR8800）：測(cè)量雙眼的球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)和軸向；生活視力及最佳矯正視力：采用ETDRS LogMAR E 視 力表（Precision Vision，Villa Park，Illinois，USA），測(cè)試并記錄生活視力及最佳矯正視力；眼壓（小瞳）利用Topcon CT-80A 非接觸眼壓測(cè)量3 次，平均值高于 24 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)進(jìn)行 Goldmann 壓平眼壓測(cè)量；小瞳下眼底照相（Kowa Nonmyd-7）：使用Canon CX-1 照相機(jī)采集雙眼眼底圖像，采集2 個(gè)視野的45°眼底像。

4、視力檢查

未矯正的和最佳矯正的視力（best corrected visual acuity，BCVA）通過(guò)早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究（ETDRS）的 LogMAR E 圖表（Precision Vision，Villa Park，IL）測(cè)量。眼壓是用非接觸眼壓計(jì)（Topcon CT-80A，Topcon，日本東京）測(cè)量的。眼部生物統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)是使用Lenstar 檢 查 獲 得（Lenstar LS900；Haag-Streit AG，瑞士Koeniz 公司）。屈光狀態(tài)是由自動(dòng)屈光儀（KR8800；Topcon）在擴(kuò)瞳后測(cè)量。符合ETDRS 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化七視野彩色視網(wǎng)膜圖像由數(shù)字眼底照相機(jī)（KR8800）獲得。數(shù)字眼底照相機(jī)（Canon CR-2，Tokyo，日本）在完全散開(kāi)瞳孔后獲得標(biāo)準(zhǔn)化的七視野彩色視網(wǎng)膜圖像。

5、診斷標(biāo)準(zhǔn)

等效球鏡度數(shù)（spherical equivalent，SE）計(jì)算方法為球鏡+1/2柱鏡度數(shù)，優(yōu)先使用主觀驗(yàn)光結(jié)合自動(dòng)驗(yàn)光的度數(shù)。因此，為了簡(jiǎn)單起見(jiàn)，只使用右眼的數(shù)據(jù)。近視、遠(yuǎn)視被定義為右眼的SE 分別為<-1.0 屈光度（D）和>0.5 D，散光被定義為負(fù)柱鏡處方中的柱鏡<-1.0 D。由于散光被計(jì)入SE，所以散光組的人群與近視、遠(yuǎn)視組有一定程度的重疊。

5、數(shù)據(jù)處理

使用Epidata 3.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并采用進(jìn)行數(shù)據(jù)一致性檢。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件STATA 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗和數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示，分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)分析組間差異。采用多因素logistic回歸分析屈光不正的相關(guān)影響因素。計(jì)算比值比（odds ratio，OR）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、研究對(duì)象基本特征

共有在廣州市黃花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記的454 例2 型糖尿病患者參與者參加了本研究，186 例男性（41.0%），年齡（65.70±8.27）歲，糖尿病病程（9.46±7.28）年。表1 顯示了按年齡和性別劃分的屈光不正患病率分布情況。不管是否按照按年齡與性別劃分，所有參與者的近視與散光患病率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。近視、遠(yuǎn)視、散光相應(yīng)的患病率為22.7%（95%CI：18.8%～26.6%）、47.6%（95%CI：43.0%～52.2%）、50.7%（95%CI：46.0%～55.3%）。女性近視患病率高于男性（25.0%比19.4%），而遠(yuǎn)視患病率低于男性（22.8%比49.5%），但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。當(dāng)進(jìn)一步按年齡劃分時(shí)，近視與散光的患病率與年齡無(wú)關(guān)（均P>0.05），而遠(yuǎn)視患病率則隨著年齡的增長(zhǎng)而上升（P<0.05）。

表1 454例2型糖尿病患者屈光不正的年齡和性別分布

2、相關(guān)因素分析

本研究對(duì)不同屈光狀態(tài)的糖尿病相關(guān)因素進(jìn)行了單因素分析（表2），發(fā)現(xiàn)不同的屈光狀態(tài)的2 型糖尿病患者的體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、年齡、舒張壓和糖尿病病程差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而性別、教育程度、體質(zhì)量、糖化血紅蛋白水平、身高、收縮壓間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表2 不同屈光狀態(tài)的2型糖尿病相關(guān)因素的單因素分析

本研究對(duì)2 型糖尿病患者屈光不正的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了多因素logistic 回歸分析（表3）。在調(diào)整了性別、糖化血紅蛋白等因素后，本研究發(fā)現(xiàn)與近視相關(guān)的因素是教育水平（P<0.05），與遠(yuǎn)視相關(guān)的影響因素是年齡和糖尿病病程（均P<0.05），與散光相關(guān)的因素是年齡（P<0.05），與屈光參差相關(guān)的因素是年齡（P<0.05）。

表3 2型糖尿病患者屈光不正危險(xiǎn)因素的多因素分析

討 論

本研究以參加社區(qū)公共衛(wèi)生慢病服務(wù)的已登記中老年2型糖尿病患者為研究對(duì)象，調(diào)查其屈光不正的患病率及相關(guān)影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)近視僅與教育水平有關(guān)（P<0.05），遠(yuǎn)視與年齡、糖尿病病程有關(guān)（均P<0.05），散光、屈光參差均僅與年齡有關(guān)（均P<0.05）。本研究的近視、遠(yuǎn)視與散光的患病率與蘇州基于社區(qū)的調(diào)查及印度的SN-DREAM 研究類(lèi)似，而近視患病率低于撫順與中國(guó)臺(tái)灣金門(mén)，遠(yuǎn)視則相反［3，6，8，11］。由于本研究、撫順、蘇州以及臺(tái)灣有關(guān)糖尿病的屈光不正患病率研究是基于社區(qū)登記的患者群體，容易照成選擇偏倚；而印度從基于普通人群的SN-DREAM 中篩選出來(lái)的，包括新診斷的和已知的糖尿病。另外，可能是由于屈光不正的定義、參與者的構(gòu)成、種族差異、糖尿病的控制程度以及對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)的差異，也對(duì)研究結(jié)果及其影響因素有一定的影響。本研究排除了屈光介質(zhì)明顯渾濁的患者，參與者也有相對(duì)較高的視力，可能降低了白內(nèi)障性近視的比例。同時(shí)，各類(lèi)型的屈光不正的定義與SN-DREAM、撫順相同。因此，本研究的近視、遠(yuǎn)視與散光的比例與基于人口的SN-DREAM類(lèi)似。

屈光狀態(tài)與DR 的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。有研究認(rèn)為遠(yuǎn)視是DR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而眼軸增長(zhǎng)是保護(hù)因素［13-16］。但決定屈光狀態(tài)的因素，除了眼軸，尚有其他的屈光成分參與；遠(yuǎn)視主要與眼軸有關(guān)，而近視的影響因素更多（例如核性白內(nèi)障可以引起近視）［17］。本項(xiàng)目參與者的遠(yuǎn)視比例達(dá)47.6%，且與DR 發(fā)生危險(xiǎn)因素如年齡大、糖尿病病程長(zhǎng)相疊加，提示本隊(duì)列的DR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，需要加強(qiáng)密切監(jiān)測(cè)。本研究再次證明教育水平是近視的影響因素。類(lèi)似的現(xiàn)象在普通人群和糖尿病患者中都得到了充分的證實(shí)，與撫順、蘇州、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)及印度的結(jié)果類(lèi)似［3，6，8，11］。

血糖與屈光狀態(tài)的關(guān)系在本研究中并未發(fā)現(xiàn)明確相關(guān)關(guān)系。糖化血紅蛋白蛋白反映了長(zhǎng)期的血糖波動(dòng)，也是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的預(yù)測(cè)指標(biāo)［18］。但本研究中，糖化血紅蛋白與近視、遠(yuǎn)視和散光都沒(méi)有關(guān)聯(lián)。推測(cè)可能由于本研究參與者年齡大［（65.70±8.27）歲］且糖尿病病程時(shí)間長(zhǎng)［（9.46±7.28）年］，而且都是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生慢病服務(wù)中已登記的2 型糖尿病患者，治療依從性高（全部接受過(guò)降糖治療），HbA1c水平波動(dòng)不大（平均7.3%）。這與撫順等研究結(jié)果一致，而與蘇州結(jié)果不同，也可能是調(diào)查人群的偏倚所致。

本研究是一項(xiàng)關(guān)于社區(qū)2 型糖尿病患者屈光狀態(tài)及相關(guān)因素的橫斷面研究，探討了屈光不正的患病率及其影響因素，對(duì)中老年屈光不正的預(yù)防具有重要意義。同時(shí)，尚需要對(duì)此人群進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤，以觀察糖尿病病程和相關(guān)并發(fā)癥對(duì)屈光狀態(tài)的影響，需要進(jìn)一步探討屈光狀態(tài)及其變化對(duì)DR發(fā)生發(fā)展的影響，并及時(shí)進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)治療。