兒童胃腸道間質(zhì)瘤致重度貧血2例

張生 蔡慧強 侯崇智

西安市兒童醫(yī)院普外一科，西安 710003

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一種胃腸道的間葉組織來源的腫瘤，多見于成人，兒童發(fā)病極其罕見。其臨床表現(xiàn)也多種多樣，主要有消化道出血、腸套疊及腸梗阻等。原發(fā)病灶位置多變，常規(guī)腹部B 超難以發(fā)現(xiàn)，有時需要腹部CT 和電子胃腸鏡檢查才能確診［1-2］。治療上除了手術(shù)切除腫瘤病灶，還需要根據(jù)病理免疫組化及基因檢測結(jié)果進行危險度的分級，以確定是否進一步給予靶向藥物治療［3］。目前臨床上對于該病的認(rèn)識仍然較少，國內(nèi)的報道多為單個病例，診治的經(jīng)驗不多。西安市兒童醫(yī)院近2 年收治了2 例GIST 患者，通過對其臨床資料、診治經(jīng)過等進行深入分析，并結(jié)合國內(nèi)外最新文獻，總結(jié)該病的診治經(jīng)驗，以提高臨床對該病的診治水平。

病例資料

1、病例1

患兒男，9 歲 2 個月，2021 年 1 月，患兒突然出現(xiàn)頭暈、乏力2 d 到西安市兒童醫(yī)院急診科就診。查血常規(guī)提示重度貧血（血紅蛋白50 g/L），給予輸紅細(xì)胞2個單位。為查明病因以“貧血待查”收住血液腫瘤科。入院查體見面色口唇稍蒼白，腹部平坦，全腹無壓痛，腹部未觸及異常包塊，腸鳴音正常。住院以后查糞便常規(guī)隱血陽性。鐵蛋白9.9 μg/L，腹部CT 檢查提示：胃竇部小彎側(cè)軟組織包塊，胃壁受壓凹陷，考慮腫瘤可能。腹部彩超檢查（胃腸道）：胃竇肌層內(nèi)實質(zhì)回聲包塊，部分凸入胃腔，部分凸向漿膜下：考慮胃壁腫瘤可能性大。于入院后第8 天在全麻下行電子胃鏡檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患兒胃竇部黏膜隆起性病變，中心處合并有潰瘍及出血（圖1A）。在內(nèi)鏡下嘗試切除，因病變范圍較大內(nèi)鏡下切除困難，遂決定聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡下探查見胃壁小彎側(cè)胃竇部有一5 cm×5 cm 大小的腫瘤，質(zhì)硬色白，表面有網(wǎng)膜包裹，分離粘連后，沿瘤體邊緣電凝切除瘤體（圖1B），瘤體切除后以可吸收線沿胃壁長軸連續(xù)縫合切緣，將標(biāo)本裝袋后取出，再次胃鏡下檢查胃內(nèi)傷口無出血，關(guān)閉腹部傷口后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予禁飲食、抑酸、補液、靜脈高營養(yǎng)、抗感染及止血等治療，患兒病情平穩(wěn)，恢復(fù)順利，術(shù)后第5天恢復(fù)飲食。

術(shù)后1周病理回示胃間質(zhì)瘤（圖1C），（胃壁）考慮GIST。免疫組化：Ki-67（+，約 20%），CD117（+），CD34（+），Vimentin（+），INI-1（+），Cyclin D1（部分+），ALK（-），CD68（-），CD99（-），CK（-），Desmin（-），Myogenin（-），pan-TRK（-），SMA（-），SDHB（-），SOX10（-），SYN（-）。進一步完善胃間質(zhì)瘤相關(guān)基因C-KIT、PDGFRA 檢測，基因檢測回示 C-KIT 基因的第 9、11、13、17 號外顯子及 PDGFRA基因12和18號外顯子均未見變異，為野生型。但考慮患兒為高風(fēng)險級別，術(shù)后加用甲磺酸伊馬替尼片早200 mg、晚100 mg。該患兒出院后繼續(xù)口服甲磺酸伊馬替尼片，口服1個月后自行停藥。

圖1 病例1。A為胃鏡下胃壁瘤體大體觀，B為胃鏡下切除瘤體，C為切除胃壁瘤體病理（HE染色，200倍放大）

出院后門診隨訪18 個月。患兒進食正常，無嘔吐、腹痛，未再出現(xiàn)貧血。復(fù)查電子胃鏡檢查見幽門處略狹窄，胃鏡通過順利，未見腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)查腹部CT 提示胃壁無增厚等異常表現(xiàn)。

2、病例2

患兒，女，10 歲 4 個月，2022 年 2 月，患兒無明顯誘因出現(xiàn)乏力、面色蒼黃4 月余。就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查血常規(guī)示重度貧血（血紅蛋白47 g/L），骨髓活檢示：紅系增生較活躍，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸紅細(xì)胞懸液2 個單位，并給予右旋糖酐鐵分散片+維生素C口服，治療3個月后效果不佳，遂就診于西安市兒童醫(yī)院。入院后查體可見患兒營養(yǎng)不良貌，口唇蒼白，皮膚蒼黃，腹部查體左上腹有輕度壓痛，無肌緊張及反跳痛。入院后查腹部+盆腔CT 回報：左中腹局部腸壁明顯增厚伴局部腸腔內(nèi)腸系膜結(jié)構(gòu)，腸套疊（小腸套）不除外。腹部彩超（胃腸道）：左上腹腸管內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，考慮息肉繼發(fā)腸套疊。遂在全麻下行腹腔鏡探查手術(shù)，手術(shù)中見患兒空腸有一套疊（圖2A），復(fù)位套疊后可見一腫瘤位于腸壁內(nèi)，長徑約2 cm，切除瘤體及相鄰各2 cm 正常腸管（圖2B），行空腸端端吻合術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利。

術(shù)后病理診斷（圖2C）：（空腸）考慮GIST，腫瘤浸潤腸壁肌層，腸管兩切端未見腫瘤浸潤。免疫組化提示：ALK（-），Calponin（-），CD117（部分+），CD34（-），CD99（-），CK（-），Desmin（t），Ki-67（約 5%+），Myogenin（-），S-100（-），SMA（-），Vimentin（+），β-catenin（-），SDHB（-）?；純杭覍僖蚪?jīng)濟原因未進一步行C-KIT、PDGFRA基因檢測。

圖2 病例2。A為術(shù)中見瘤體引起腸套疊，B為切除瘤體大體觀，C為切除瘤體鏡下病理（HE染色，100倍放大）

術(shù)后門診隨訪4 個月，患兒未再出現(xiàn)貧血表現(xiàn)，復(fù)查腹部CT及B超未見腫瘤復(fù)發(fā)。

討 論

GIST 起源于胃腸道的肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，胃是兒童最好發(fā)的部位，其次是小腸、腹膜后［4］。常見的就診原因有貧血、黑便及腹痛等。因該病無特征性臨床表現(xiàn)，早期診斷該病困難。大部分患兒在住院前表現(xiàn)為頭暈、乏力以及面色倉黃，伴有納差、活動減少，有時伴有黑便，這些癥狀往往持續(xù)數(shù)周或數(shù)月［5-6］。查血常規(guī)一般提示小細(xì)胞低色素或正細(xì)胞性貧血，大部分患兒就診于血液科，如果沒有腹部的影像學(xué)檢查如腹部B 超或CT，就很難發(fā)現(xiàn)該腫瘤。本次報道的2例患兒均以貧血為主訴就診的，均在住院1周以上才發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤，診治過程比較曲折，容易造成誤診誤治。

對于GIST 的診斷，目前沒有特異性的腫瘤標(biāo)志物可以作為篩查。診斷主要依靠腹部B 超、CT、MR 以及胃腸鏡等檢查。位于胃壁的腫瘤可以在胃鏡下及內(nèi)鏡超聲下發(fā)現(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)胃壁局限性隆起腫塊，有時合并潰瘍，胃鏡下的活檢可以確診該病。對于原發(fā)于腸道的GIST，如果瘤體較大可能會引起腸套疊或者腸梗阻，B 超或高分辨CT 可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶［7］，但術(shù)前很難判斷腫瘤的性質(zhì)，往往術(shù)后的病理才能最終做出診斷。

該病的治療主要治療方式為手術(shù)切除［8］。由于該腫瘤較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移路徑多為局部浸潤或者血行轉(zhuǎn)移，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以完整切除腫瘤原發(fā)病灶即可，術(shù)中可將腫瘤切緣送冰凍以確保完整切除瘤體無殘留。手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及腹腔鏡+胃鏡的雙鏡聯(lián)合手術(shù)［9-11］。以往該病的手術(shù)方式多為傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但腹腔鏡手術(shù)在該病的治療中也有很多優(yōu)勢，比如可以探查整個腹腔并準(zhǔn)確定位腫瘤，避免盲目開口導(dǎo)致術(shù)野暴露不佳的問題。腹腔鏡聯(lián)合胃鏡在治療胃壁的腫瘤時可以從內(nèi)外兩個角度同時觀察，可以保證腫瘤的完整切除，是目前主流的手術(shù)方式。

GIST 的腫瘤大體病理細(xì)胞形態(tài)有3 種，包括梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及混合細(xì)胞，以往的多項研究顯示兒童胃腸間質(zhì)細(xì)胞瘤以梭形細(xì)胞為主［12］；免疫組化方面通常采用CD117、CD34、DOG1 及 Ki67［13］。基因檢測結(jié)果提示多數(shù)GIST含有c-kit或PDGFRA 基因活化突變［14］，但兒童的突變位點不同于成人，多表現(xiàn)為野生型，既不含有c-kit 也無PDGFRA 基因活化突變［15］；據(jù)腫瘤的大小、原發(fā)部位及有絲分裂數(shù)可對腫瘤危險度進行分級，分為極低、低、中等及高危4 個等級。中高危組在手術(shù)后需輔以靶向藥物酪氨酸激酶抑制劑治療。酪氨酸激酶抑制劑開創(chuàng)了GIST 治療的新時代，目前主要應(yīng)用的包括伊馬替尼、舒尼替尼等［16-17］。對于不能完整切除的GIST 轉(zhuǎn)移瘤或者高危組患者來說絡(luò)氨酸激酶抑制劑是主要的治療手段［18-19］。但兒童應(yīng)用伊馬替尼的經(jīng)驗較少，且缺乏長期隨訪的結(jié)果。本研究報道的第1 例患兒為高危組，給予了伊馬替尼治療，但患者服藥1 個月后即自行停藥未能按療程規(guī)范治療，停藥后長期隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)，雖然本例預(yù)后良好，但僅為個例，結(jié)果不具有普遍性。故兒童GIST 的臨床結(jié)局與分級及靶向治療之間的關(guān)系，尚需要多中心的進一步探究。

綜上，兒童GIST 主要以消化道出血、貧血為主要表現(xiàn)，發(fā)病較為隱匿，無特征性，容易誤診，對于不明確原因貧血的患兒需考慮該病。腹部B 超、CT 或者電子胃腸鏡是診斷該病的主要方法。治療上以綜合治療為主，手術(shù)是首選的根治手段，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡的雙鏡聯(lián)合手術(shù)是目前的微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)后需根據(jù)病理及基因檢測的情況給予必要的靶向藥物治療。該病需長期隨訪以避免腫瘤復(fù)發(fā)［20］。