早期腸內營養(yǎng)支持在門脈高壓行TIPS術后患者中的應用價值

張盼盼 王朝陽 鹿璐 燕彥

1河南科技大學第一附屬醫(yī)院河南科技大學護理學院腫瘤內科，洛陽 471000；2河南科技大學第一附屬醫(yī)院河南科技大學護理學院介入科，洛陽 471000；3河南科技大學第一附屬醫(yī)院河南科技大學護理學院消化內科，洛陽 471000；4河南科技大學第一附屬醫(yī)院河南科技大學護理學院肝膽外科，洛陽 471000

肝硬化門脈高壓癥不是一個單一的疾病，它是由肝硬化導致門脈高壓引起的臨床綜合征，患者以腹水、脾腫大、胃底食管靜脈曲張、脾功能亢進為主要臨床表現(xiàn)。經頸靜脈肝內門-體分流術（TIPS）指采用特殊的介入治療器械，經頸靜脈入路從肝靜脈穿刺肝內門靜脈，于門靜脈與肝靜脈之間建立門-體分流道，能夠降低門靜脈壓力，緩解患者癥狀［1-2］。肝臟是人體物質代謝中心，肝臟疾病能夠導致患者機體內物質代謝異常而引發(fā)營養(yǎng)缺乏，加之圍術期禁食，營養(yǎng)缺乏又再次加重肝功能紊亂，形成惡性循環(huán)［3-4］。因此，為杜絕這種惡性循環(huán)發(fā)生，如何維持患者圍術期的營養(yǎng)狀態(tài)將發(fā)揮關鍵作用。目前臨床多采用常規(guī)營養(yǎng)支持，雖能夠改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，但臨床數(shù)據(jù)顯示，常規(guī)營養(yǎng)支持的營養(yǎng)改善效果難以達到預期水平［5］。而早期腸內營養(yǎng)支持是在手術操作結束后24 h內采用胃管或經鼻胃腸管幫助患者補充有營養(yǎng)物質的方法，有關研究顯示，該營養(yǎng)補充方式與人體生理功能相符合［6-7］。本研究旨在分析早期腸內營養(yǎng)支持方案對肝硬化門脈高壓癥TIPS 術后患者肝功能、應激反應水平、營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

資料與方法

1、一般資料

進行前瞻性研究，選取2018年7月至2020年10月期間河南科技大學第一附屬醫(yī)院95 例肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組47 例和觀察組 48 例。對照組男 32 例，女 15 例；年齡 40～56（48.32±4.25）歲。觀察組男 32 例，女 16 例；年齡 40～58（49.61±4.41）歲。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。本研究經河南科技大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：（1）符合肝硬化門脈高壓癥診斷標準［8］；（2）無手術禁忌證，可耐受TIPS 手術治療；（3）胃鏡顯示食管胃底靜脈重度曲張；（4）臨床資料完整；（5）患者及家屬同意參與研究并簽訂書面協(xié)議。排除標準：（1）術后發(fā)生大出血、胰瘺、胃瘺等嚴重并發(fā)癥；（2）合并嚴重消化功能紊亂；（3）對腸內營養(yǎng)乳劑不耐受；（4）中途退出研究。

2、方法

對照組給予常規(guī)營養(yǎng)支持，常規(guī)腸道準備，術前不給予瑞 素（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國 藥 準 字J20140075，規(guī)格500 ml/袋）口服，術后禁食，常規(guī)外周靜脈補液，至患者肛門排氣后可進食流質飲食，逐漸過渡至普通飲食。觀察組給予早期腸內營養(yǎng)支持方案，TIPS術前3 d給予瑞素口服，5 00 ml/d，術中置經鼻喂養(yǎng)管于空腸近端，術后24 h給予患者濃度10%葡萄糖溶液500 ml，速度40～50 ml/h 管內滴注，術后第2 天改為瑞素500 ml+10%葡萄糖溶液500 ml速度40～50 ml/h 管內滴注，術后第3 天調整為瑞素500～1 000 ml/d，術后第4 天調整為瑞素1 000～1 500 ml/d，一直持續(xù)至第7 天，待患者肛門排氣后可進食流質飲食，逐漸過渡至普通飲食。

3、評估標準

（1）肝功能：于干預前1 d 和干預7 d 后，采集患者空腹靜脈血4 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白蛋白（Alb）和總膽紅素（TBil）水平。（2）營養(yǎng)狀態(tài)：于干預前1 d和干預7 d后，采集患者空腹靜脈血4 ml，使用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-200）檢測轉鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PA）水平，并計算預后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）。（3）應激反應水平：于干預前 1 d 和干預 7 d 后，采集患者空腹靜脈血4 ml，使用全自動生化分析儀檢測C 反應蛋白（CRP）、凝血酶原時間（PT）水平。

4、統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、肝功能

干預前，兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS 術后患者Alb、TBil 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；干預后，觀察組Alb 水平高于對照組，TBil 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者肝功能比較（）

表1 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者肝功能比較（）

注：對照組給予常規(guī)營養(yǎng)支持，觀察組給予早期腸內營養(yǎng)支持方案；TIPS 為經頸靜脈肝內門-體分流術，Alb 為血清白蛋白，TBil為總膽紅素；與本組干預前比較，aP<0.05

干預后18.54±2.15a 14.22±2.63a 8.755<0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)47 48 Alb（U/L）干預前34.19±4.22 34.41±4.35 0.250 0.803干預后35.89±4.50 39.68±4.23a 4.231<0.001 TBil（μmol/L）干預前24.26±3.69 24.39±3.58 0.174 0.862

2、營養(yǎng)狀態(tài)

干預前，兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS 術后患者TRF 水平、PA水平、PNI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；干預后，觀察組TRF水平、PA水平、PNI均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者營養(yǎng)狀態(tài)比較（）

表2 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者營養(yǎng)狀態(tài)比較（）

注：對照組給予常規(guī)營養(yǎng)支持，觀察組給予早期腸內營養(yǎng)支持方案；TIPS為經頸靜脈肝內門-體分流術，TRF為轉鐵蛋白，PA為前白蛋白，PNI為預后營養(yǎng)指數(shù)；與本組干預前比較，aP<0.05

PNI干預后55.62±3.85a 58.24±3.34a 3.545<0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)47 48 TRF（g/L）干預前2.19±0.48 2.05±0.39 1.562 0.122干預后2.53±0.38a 2.78±0.30a 3.563<0.001 PA（g/dl）干預前2.75±0.36 2.83±0.33 1.130 0.262干預后2.98±0.40a 3.33±0.42a 4.158<0.001干預前52.33±4.36 52.18±4.05 0.174 0.862

3、應激反應水平

干預前，兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS 術后患者CRP、PT 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；干預后，觀察組CRP、PT 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者應激反應水平比較（）

表3 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者應激反應水平比較（）

注：對照組給予常規(guī)營養(yǎng)支持，觀察組給予早期腸內營養(yǎng)支持方案；TIPS為經頸靜脈肝內門-體分流術，CRP為C反應蛋白，PT為凝血酶原時間；與本組干預前比較，aP<0.05

干預后15.75±0.80a 13.42±0.62a 15.887<0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)47 48 CRP（mg/L）干預前2.53±0.60 2.68±0.53 1.292 0.199干預后20.35±4.25a 14.08±3.62a 7.747<0.001 PT（s）干預前12.82±0.42 12.75±0.47 0.765 0.446

討 論

肝硬化門脈高壓癥患者圍術期的營養(yǎng)問題較為復雜，涉及的問題包括：（1）門靜脈高壓入肝血流量降低，肝臟對營養(yǎng)物質尤其是糖類物質的攝取量大幅下降［9］；（2）長期慢性肝損害導致的肝臟代謝障礙［10］；（3）患者營養(yǎng)狀態(tài)對其肝功能的改善和保護作用［11］；（4）TIPS術后營養(yǎng)代謝紊亂的糾正［12］。究其原因，最重要的是如何改善患者圍術期營養(yǎng)不良的問題。目前臨床多采用常規(guī)營養(yǎng)支持，術后禁食、常規(guī)外周靜脈補液，從循環(huán)觀點看，靜脈輸注的方式有利于提高血糖濃度，糾正術后低血糖狀態(tài)［13-14］，但該方法不符合人體生理功能，其效果難以達到預期水平［15］。而早期腸內營養(yǎng)支持不僅符合人體生理狀態(tài)，同時可促進腸黏膜增殖，并且該方法還降低了靜脈營養(yǎng)帶來的種種不適，促進患者恢復［16-19］。故選用早期腸內營養(yǎng)支持方案或許能夠彌補常規(guī)營養(yǎng)支持方案的不足，提高營養(yǎng)改善效果，加速患者康復速度。

在肝硬化門脈高壓癥患者中，營養(yǎng)障礙和肝功能損傷兩者常有不同程度的存在，且二者相互影響［20］。由于肝硬化門脈高壓癥患者術前存在營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，加之手術創(chuàng)傷性對患者的影響，可誘發(fā)一系列代謝、營養(yǎng)、免疫問題，進一步加重肝臟負擔，導致肝功能恢復困難［21-22］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預后Alb、TRF、PA 水平及PNI均高于對照組，TBil 水平低于對照組，這提示采用早期腸內營養(yǎng)支持方案能夠有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進肝功能恢復。常規(guī)營養(yǎng)支持方案可通過外周靜脈為患者輸送營養(yǎng)物質，尤其是糖的補充，相關研究指出，糖對肝病的治療作用包括解毒、供給能量、庇護蛋白質等，而靜脈輸注葡萄糖效果明顯［23］。但人體對營養(yǎng)的攝取大多通過腸道，常規(guī)營養(yǎng)支持不符合人的生理狀態(tài)，效果難以達到預期水平［24］?；颊吒翁窃瓋淠芰ο陆?，饑餓會加重肌肉消耗，影響患者預后。而早期腸內營養(yǎng)支持方案通過于術后早期持續(xù)腸內供給營養(yǎng)物質，避免患者因饑餓加速蛋白質消耗［25］，同時，早期腸內營養(yǎng)支持的方式能夠刺激腸道蠕動，緩解消化系統(tǒng)抑制狀態(tài)，促進消化液、消化酶及胃腸激素等物質釋放［26］，提高機體對營養(yǎng)物質的攝取量，從而促進蛋白質合成、減輕肝臟負擔，加速肝功能恢復。

手術對機體的創(chuàng)傷性往往會引發(fā)不同程度的應激反應，而劇烈的應激反應會對患者造成較大的負面影響，甚至會加重術后并發(fā)癥的發(fā)生率［27］。PT 能夠反映肝臟的儲備功能、合成功能及患者病變的嚴重程度；CRP 可在組織損傷時驟升，是衡量機體應激反應的理想指標［28］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預后CRP、PT水平均低于對照組，這說明采用早期腸內營養(yǎng)支持方案能夠有效降低患者應激反應水平。常規(guī)營養(yǎng)支持可通過靜脈補充營養(yǎng)物質，改善肝臟的能量代謝狀態(tài)，促進肝功能恢復，改善營養(yǎng)狀態(tài)，加速受損組織修復，降低應激反應指標水平［29］。早期腸內營養(yǎng)支持方案通過持續(xù)性腸內供應營養(yǎng)物質，能夠在術后早期促進腸道黏膜增殖，維護腸道黏膜屏障作用，有助于腸道內環(huán)境穩(wěn)定，避免腸道菌群易位［30］，促進蛋白質合成，預防患者體質量丟失，減少內毒素血癥和腹腔感染的發(fā)生，增強患者對手術應激的耐受程度［31］，進一步降低應激反應指標水平，促進術后恢復。

綜上所述，針對肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者，早期腸內營養(yǎng)支持效果明顯，能夠有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，降低應激反應水平，具有臨床推廣價值。但肝硬化門脈高壓癥TIPS 術后患者病情較重，營養(yǎng)支持過程干擾因素眾多，本研究結果存在一定局限性，未來我們將繼續(xù)深入研究探索，解決臨床研究中存在的問題。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突