超聲引導(dǎo)下鹽酸納布啡注射液對(duì)肋骨骨折患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

關(guān)義滿 劉雅寧 劉山華 李沛 閆雁

肋骨骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，主要是指暴力直接作用與肋骨使受力處肋骨向內(nèi)彎曲折斷或前后擠壓暴力使肋骨體段向外彎曲折斷，此類(lèi)患者主要表現(xiàn)為胸部畸形、反常呼吸運(yùn)動(dòng)和局部疼痛[1,2]。目前，肋骨骨折多通過(guò)手術(shù)治療，而骨折創(chuàng)傷、手術(shù)操作均是導(dǎo)致疼痛的傷害性刺激，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛劇烈，影響其生理、心理狀態(tài)，延緩康復(fù)進(jìn)程[3]。以往臨床在肋骨骨折術(shù)后多會(huì)予以鎮(zhèn)痛干預(yù)，靜脈自控鎮(zhèn)痛則是較為常用的方案，但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐表明，該鎮(zhèn)痛方案的效果還有待提升[4,5]。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，該技術(shù)在麻醉阻滯中獲得了廣泛應(yīng)用。對(duì)此，本次研究選取在本院接受手術(shù)治療的104例肋骨骨折患者，旨在探究超聲引導(dǎo)下鹽酸納布啡注射液對(duì)肋骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年4月在本院接受手術(shù)治療的104例肋骨骨折患者作為此次研究對(duì)象，并根據(jù)術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方案將其分為常規(guī)組和研究組，每組52例。常規(guī)組：男28例，女24例；年齡40～72歲，平均年齡(55.32±10.14)歲；肋骨骨折數(shù)量1～4根，平均(2.71±0.38)根。研究組：男29例，女23例；年齡41～71歲，平均年齡(55.37±10.18)歲；肋骨骨折數(shù)量1～4根，平均(2.75±0.39)根。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查證實(shí)為肋骨骨折，且具備手術(shù)治療適應(yīng)癥者；②美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③術(shù)后各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎功能不全者；②合并免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；③存在嚴(yán)重精神疾病既往史或認(rèn)知障礙者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組：采用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，麻醉藥物為舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格2 ml：100 μg)，每次用量為2 μg/kg，自控輸注量為2 ml/次，背景輸注速度為2 ml/h，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3.2 研究組：采用超聲引導(dǎo)下鹽酸納布啡注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格2 ml：20 mg)鎮(zhèn)痛，采用便攜式超聲儀(SONOSITE美國(guó)公司，型號(hào)S-NERVE)，探頭頻率為2～5 MHz。術(shù)畢前，將超聲探頭置于患者的脊柱正中線，并保持垂直位，明確胸椎旁間隙后沿著超聲探頭進(jìn)針，回抽無(wú)血液后予以患者注射30 μg·kg-1·h-1鹽酸納布啡注射液，手術(shù)完成后30 min，進(jìn)行2 ml/h維持鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo) (1)在鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛6 h、12 h、24 h、48 h，采用“視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)”[6]評(píng)估患者的術(shù)后疼痛，主要使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的疼痛越劇烈。(2)在鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛48 h，采集患者靜脈血5 ml，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速對(duì)標(biāo)本進(jìn)行10 min 離心處理，有效離心半徑為10 cm，并由專業(yè)的檢驗(yàn)人員采用相關(guān)檢驗(yàn)方法和試劑盒測(cè)定患者的5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)、P物質(zhì)(SP)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平。(3)記錄患者48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)，同時(shí)，采用“匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)”[7]評(píng)估患者術(shù)后48 h的睡眠質(zhì)量情況，內(nèi)容包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、習(xí)慣睡眠效率、睡眠藥物使用情況、睡眠紊亂累加問(wèn)題、日間睡眠功能情況，每個(gè)項(xiàng)目采用0～3分評(píng)分法，總分為0～21分，分值越高代表患者的睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 鎮(zhèn)痛前，2組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，鎮(zhèn)痛6、12、24、48 h 研究組VAS評(píng)分均低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較 n=52，分，

2.2 2組血清疼痛因子水平比較 鎮(zhèn)痛前，2組的5-HT、PGE2、SP水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，鎮(zhèn)痛48 h研究組的5-HT、PGE2、SP水平均低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組血清疼痛因子水平比較

2.3 2組的48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)和PSQI評(píng)分比較 研究組48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)少于常規(guī)組，其PSQI評(píng)分低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)和PSQI評(píng)分比較

3 討論

年齡的增漲，人體的肋骨骨質(zhì)逐漸疏松，使其脆性增加，故老年群體也極易出現(xiàn)肋骨扶著[8,9]。肋骨骨折作為常見(jiàn)的胸部創(chuàng)傷，大部分患者多伴有肋間神經(jīng)損傷，使其胸部出現(xiàn)劇烈疼痛。針對(duì)于肋骨骨折患者，早期予以肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，能有效促進(jìn)骨折愈合[10]。但由于手術(shù)、骨折創(chuàng)傷等因素影響，術(shù)后患者會(huì)存在劇烈疼痛。若術(shù)后未予以患者有效地鎮(zhèn)痛干預(yù)，不僅會(huì)降低其生活質(zhì)量，還會(huì)延緩康復(fù)進(jìn)程。

靜脈自控鎮(zhèn)痛是臨床常見(jiàn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但該鎮(zhèn)痛方法所采用的阿片類(lèi)藥物可引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[11,12]。然而，近年來(lái)在超聲技術(shù)的發(fā)展下，超聲引導(dǎo)阻滯所獲得的鎮(zhèn)痛效果理想，且對(duì)患者機(jī)體正常生理功能影響較輕，是現(xiàn)階段備受關(guān)注的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[13-15]。據(jù)本次研究表明，鎮(zhèn)痛6 h、12 h、24 h、48 h，研究組的VAS評(píng)分均低于常規(guī)組(P<0.05)；該結(jié)果提示，超聲引導(dǎo)下鹽酸納布啡注射液鎮(zhèn)痛能有效減輕肋骨骨折術(shù)后患者的疼痛。究其原因：鹽酸納布啡注射液是一種嗎啡喃類(lèi)半合成激動(dòng)-拮抗鎮(zhèn)痛藥，該藥物的結(jié)構(gòu)與阿片受體拮抗劑、強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥類(lèi)似，主要通過(guò)激動(dòng)κ受體、拮抗μ受體來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用[16-18]。鹽酸納布啡注射液的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相近，且拮抗效價(jià)是噴他佐辛的10倍，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[19,20]。同時(shí)，采用超聲引導(dǎo)注射鹽酸納布啡注射液，能保證藥物能直接作用于局部，并充分?jǐn)U散，保持較高的藥物濃度，進(jìn)而進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果。此外，超聲的應(yīng)用使鎮(zhèn)痛操作變得可視化，確保一次成功進(jìn)針以及藥物的有效擴(kuò)散，使得術(shù)后鎮(zhèn)痛操作的精準(zhǔn)度提高，有助于提升鎮(zhèn)痛效果[21]。

對(duì)于肋骨骨折術(shù)后患者而言，創(chuàng)傷和手術(shù)操作刺激所引起的劇烈疼痛會(huì)影響其血清中相關(guān)疼痛因子。5-HT 是一種在外周和中樞發(fā)揮止痛、鎮(zhèn)痛作用的因子，其主要傳遞和調(diào)節(jié)機(jī)體的傷害性信息。PGE2是一種花生四烯酸環(huán)氧合酶代謝產(chǎn)物，其會(huì)降低患者的疼痛閾值，增加其主觀疼痛感。SP是一種在脊髓水平發(fā)揮傳遞傷害性信息的因子，其對(duì)止痛、鎮(zhèn)痛雙重痛覺(jué)具有調(diào)控作用。據(jù)本次研究表明，鎮(zhèn)痛48h，研究組的5-HT、PGE2、SP水平均低于常規(guī)組(P<0.05)。該結(jié)果提示，超聲引導(dǎo)下鹽酸納布啡注射液鎮(zhèn)痛能有效降低肋骨骨折術(shù)后患者的血清疼痛因子水平。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，研究組48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)少于常規(guī)組，其PSQI評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.05)；可見(jiàn)，超聲引導(dǎo)下鹽酸納布啡注射液鎮(zhèn)痛能有效減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用次數(shù)，并改善其睡眠質(zhì)量。通過(guò)超聲的探測(cè)、定位后引導(dǎo)鹽酸納布啡注射液的注入，能直觀觀察針尖位置、藥物擴(kuò)散及分布等情況，進(jìn)而根據(jù)客觀數(shù)據(jù)調(diào)整藥物輸注直至滿意提高鎮(zhèn)痛效果[22,23]。當(dāng)鎮(zhèn)痛效果提高時(shí)，則能保證減輕患者疼痛的同時(shí)減少鎮(zhèn)痛藥物的使用次數(shù)，并避免劇烈疼痛而影響患者的睡眠，為術(shù)后康復(fù)提供良好的條件。

綜上所述，肋骨骨折患者術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下鹽酸納布啡注射液鎮(zhèn)痛，能有效減輕患者疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用次數(shù)，并提高患者的睡眠質(zhì)量。