婦科再造膠囊聯(lián)合戊酸雌二醇治療薄型子宮內(nèi)膜的臨床研究

歐陽紫婷 彭艷麗 唐密 梁煦 錢平

相關(guān)文獻報道認(rèn)為受精卵在宮腔內(nèi)種植著床的子宮內(nèi)膜厚度為8～14 mm[1],若子宮內(nèi)膜過薄可導(dǎo)致胚胎種植率明顯降低，亦可導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)或不孕。薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜厚度低于能夠獲得妊娠的閾厚度[2]。目前臨床上對薄型子宮內(nèi)膜厚度的分界值未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對于薄型子宮內(nèi)膜的閾值，有相關(guān)文獻報道在輔助生殖技術(shù)(ART)中HCG日或給予黃體支持當(dāng)天，經(jīng)陰道超聲測定子宮內(nèi)膜厚度<7 mm即可認(rèn)為是薄型子宮內(nèi)膜[3]，≤5 mm則為超薄型子宮內(nèi)膜。也有研究將子宮內(nèi)膜厚度≤8 mm作為薄型內(nèi)膜的診斷[4]。薄型子宮內(nèi)膜的主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過少，但其發(fā)病機制尚不完全清楚。薄型子宮內(nèi)膜的主要病因有：醫(yī)源性損傷、藥物性損傷、子宮內(nèi)膜血供不足、炎癥、不明原因性薄型子宮內(nèi)膜。西醫(yī)對薄型子宮內(nèi)膜的主要治療方法有：激素治療(如大劑量雌激素替代治療)、改善子宮內(nèi)膜血流灌注、粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)及干細(xì)胞、手術(shù)治療、神經(jīng)肌肉電刺激及盆底肌肉鍛煉、高壓氧倉等治療，但大多治療效果并不理想。如何增加子宮內(nèi)膜的厚度、改善子宮內(nèi)膜的容受性、提高薄型子宮內(nèi)膜患者的臨床妊娠率，是婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的一個挑戰(zhàn)。本研究就婦科再造膠囊聯(lián)合戊酸雌二醇(補佳樂)治療薄型子宮內(nèi)膜患者的療效進行研究，為臨床治療薄型子宮內(nèi)膜患者提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年7月至2019年12月就診于湖南省婦幼保健院中醫(yī)婦科門診、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的薄型子宮內(nèi)膜患者共420例作為研究對象。按照隨機分組的原則分為3組：婦科再造膠囊組(婦膠組)、對照組及治療組。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～45歲；②B超監(jiān)測有卵泡發(fā)育，排卵日子宮內(nèi)膜厚度<8 mm；③首次接受治療者，入組前3個月內(nèi)無宮腔操作史者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜粘連、子宮內(nèi)膜炎等；②卵巢腫瘤、卵巢早衰；③垂體疾病、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌疾病；④嚴(yán)重的全身性和系統(tǒng)性疾病。

1.3 方法

1.3.1 婦科再造膠囊組：月經(jīng)周期第5天開始口服婦科再造膠囊(貴州漢方藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，6粒/次，2次/d×21 d。

1.3.2 對照組：月經(jīng)周期第5天開始服用戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))，1次1 mg，1次/d×21 d。

1.3.3 治療組：月經(jīng)周期第5天開始服用戊酸雌二醇，1次1 mg，1次/d×21 d+婦科再造膠囊，6粒/次，3次/d×21 d。3組患者均連續(xù)治療2個周期(療程)。

1.4 觀察指標(biāo) 每個月經(jīng)周期第15天行B超檢查，觀察患者子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑及排卵情況。

2 結(jié)果

2.1 3組子宮內(nèi)膜厚度比較 治療后，對照組第2次B超子宮內(nèi)膜厚度較第1次B超明顯增高(P<0.01)，第3次B超較第1次有所改善(P<0.05)；治療組第2次B超子宮內(nèi)膜厚度較第1次B超明顯增高(P<0.01)，第3次較第1次及第2次B超子宮內(nèi)膜厚度明顯增高(P<0.01)；婦科再造膠囊組第2次B超及第3次B超子宮內(nèi)膜厚度較第1次B超有所改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。第2次B超治療組及婦科再造膠囊較對照組子宮內(nèi)膜厚度略有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；第3次B超治療組子宮內(nèi)膜厚度明顯高于對照組及婦科再造膠囊(P<0.01)。見表2。

表2 3組不同時間子宮內(nèi)膜厚度比較

2.2 3組卵泡直徑比較 治療后，對照組第2次及第3次B超卵泡直徑較第1次B超略有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組第3次較第1次及第2次B超卵泡直徑明顯增高(P<0.01)；婦科再造膠囊第2次B超及第3次B超卵泡直徑較第1次B超有所改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。第2次及第3次B超婦科再造膠囊和治療組較對照組卵泡直徑有所增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組不同時間卵泡直徑比較

2.3 3組排卵率比較 治療后對照組第2次(71.17%)及第3次B超(63.96)排卵率較第1次B超(62.16%)上升(P<0.05)；治療組第3次(73.98%)及第2次(65.04%)B超較第1次(59.34%)排卵率明顯增高(P<0.05)；婦科再造膠囊組第2次(63.33%)B超及第3次(63.33%)B超排卵率較第1次(50%)B超有所改善(P<0.05)。治療后，婦科再造膠囊第2次B超排卵增長率高于對照組；婦科再造膠囊及治療組第3次B超排卵增長率遠(yuǎn)高于對照組。見表4。

表4 3組不同時間排卵率比較 n=140，例(%)

3 討論

從子宮內(nèi)膜厚度來看，3組第2次B超及第3次B超較第一次B超均有所增長，其中對照組與治療組增長具有顯著性，婦科再造膠囊組不具顯著性；在同時間段內(nèi)，治療組及婦科再造膠囊組在3次檢查中子宮內(nèi)膜厚度均高于對照組，其中第1次B超顯著高于對照組，第3次B超治療組極顯著高于對照組，從長期療效來看，聯(lián)合用藥子宮內(nèi)膜改善情況優(yōu)于其余2組，第1次B超看婦科再造膠囊能快速改善子宮內(nèi)膜厚度且效果優(yōu)于補佳樂；從卵泡直徑來看，治療組顯著改善第3次B超較第1次及第2次相比顯著改善，其余2組第3次及第2次較第1次相比有所改善；同時間段相比，治療組及及婦膠組第2次B超和第3次相較于對照組有所改善，說明在治療后各組均可增加卵泡直徑，其中聯(lián)合用藥組效果更優(yōu)；從排卵率來看，各組排卵率均有所增長，但治療組及婦科再造膠囊與對照組相比增長幅度更大，相較于婦科再造膠囊，治療組增長高于婦科再造膠囊，說明各組均能改善排卵率，其中聯(lián)合用藥組更優(yōu)。因此，整體分析婦科再造膠囊聯(lián)合補佳樂可有效促進薄型子宮內(nèi)膜患者子宮內(nèi)膜增厚及卵泡直徑增長，改善排卵率。

適當(dāng)?shù)淖訉m內(nèi)膜厚度是良好妊娠結(jié)局的保證，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對薄型子宮內(nèi)膜病因的缺乏確切的認(rèn)識、對于薄型子宮內(nèi)膜的治療也尚不盡如意，如何增加子宮內(nèi)膜的厚度以及改善子宮內(nèi)膜的容受性，是臨床醫(yī)生面臨的一個棘手問題。西醫(yī)目前主要的治療方案是補充雌激素。雌激素是子宮內(nèi)膜增生的重要因素之一，一定劑量的雌激素可作用于子宮內(nèi)膜細(xì)胞，促進子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞增殖，進而可促進子宮內(nèi)膜修復(fù)及增厚、改善子宮內(nèi)膜容受性，但臨床上部分患者對雌激素?zé)o反應(yīng)或低反應(yīng)。在雌激素使用的基礎(chǔ)上，臨床也對其輔助用藥進行了探索，如加維生素E、阿司匹林片、HCG等。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)病機制闡述各一，但大多數(shù)認(rèn)為其病位主要在胞宮，與腎密切相關(guān)?！澳I氣-天癸-沖任-胞宮”軸是調(diào)控女性生殖活動的核心部分。“腎主胞宮”、“胞絡(luò)者系于腎”,“腎”作為主導(dǎo)環(huán)節(jié)與胞宮通過經(jīng)絡(luò)密切相聯(lián)，影響女性的經(jīng)孕產(chǎn)乳等生理功能?！夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》亦云：“月水全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血自以干洞”，腎虛則沖任失養(yǎng)，胞脈不利，氣機不暢，氣滯血瘀，瘀滯胞宮，胞宮失養(yǎng)則胎元不固，胚胎無以著床而致不孕。腎藏精，精血同源。子宮內(nèi)膜為有形之物,為精血所化;若腎氣虧損,天癸至卻不充,精血虛弱，則子宮內(nèi)膜過薄。當(dāng)腎精充足、沖任氣血調(diào)和才能更好的攝精受孕，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“胚胎和子宮內(nèi)膜發(fā)育同步”、“子宮內(nèi)膜容受性”等說法如出一轍[5]。

臨床上婦科再造膠囊主要用于不孕癥、自然流產(chǎn)、閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血、痛經(jīng)、圍絕經(jīng)期綜合征等疾病，是由一代名醫(yī)王聘賢1938年創(chuàng)制的四大秘方(烏雞白鳳丸、逍遙丸、四物合劑、六味地黃丸)化裁而來，成分由當(dāng)歸、香附、白芍、熟地、阿膠、肉蓯蓉、覆盆子、鹿角霜、黃芪、黨參等42味中藥組成，具有補益肝腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、暖宮止痛作用。其中肉蓯蓉、杜仲、鹿角霜、益智仁、覆盆子等補腎填精，現(xiàn)代藥理研究有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸功能、促進卵泡成熟及類雌激素的作用；茯苓、黨參、黃芪、白術(shù)等益氣健脾，現(xiàn)代藥理研究有降血脂、消炎、補氣、抗血凝與改善內(nèi)分泌環(huán)境的作用；香附、當(dāng)歸活血化瘀、行氣通絡(luò)，具有抑制纖維蛋白原形成及改善血流阻滯和血行障礙，抗血小板凝聚，增加外周血流量的作用。婦科再造膠囊成分組方通過中醫(yī)整體辨證論治，全方位促進卵巢、輸卵管和子宮之間的激素傳遞，使卵泡發(fā)育，從而提高妊娠率。臨床研究亦表明婦科再造膠囊可以改善卵巢功能、提高女性生育能力。楊秀萍[6]研究表明婦科再造膠囊可以顯著改善患者子宮內(nèi)膜血流，增厚子宮內(nèi)膜，提高子宮內(nèi)膜容受性，為胚胎著床提供良好的子宮內(nèi)環(huán)境。寧艷輝等[7]臨床研究表明婦科再造膠囊可以改善卵巢功能、促進月經(jīng)恢復(fù)、提高女性生育能力，婦科再造膠囊在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方面亦取得較好療效[8]。

本研究表明婦科再造膠囊聯(lián)合補佳樂可有效促進薄型子宮內(nèi)膜患者子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑增長及改善排卵率[9,10]。補佳樂為天然短效雌激素，補佳樂與婦科再造膠囊聯(lián)合使用起到促進機體陰陽平衡[11,12]、增強免疫性腺功能、改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán)、促進子宮內(nèi)膜發(fā)育、改善子宮內(nèi)膜容受性、從而提高妊娠率的作用[13]。中醫(yī)學(xué)以其靈活的辯證論證思想，加上整體性、多靶點治療的特點，在治療薄型子宮內(nèi)膜具有獨到的優(yōu)勢[14,15]，在一定程度上彌補了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，但本研究亦缺乏循證醫(yī)學(xué)的材料，且缺乏大樣本量的研究以及觀察時間短，若長期及較大范圍應(yīng)用的有效性及安全性尚需要進一步追蹤研究。