ERAS聯(lián)合功能鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后肢體功能和疼痛評(píng)分的影響

景慧云 丁娟

關(guān)節(jié)置換術(shù)包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，該術(shù)式針對(duì)股骨頸骨折、關(guān)節(jié)疾病等有良好效果[1]。進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者多為中老年人，其機(jī)體耐受力低下，術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、機(jī)體貧血、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳等現(xiàn)象，阻礙患者的康復(fù)進(jìn)程[2,3]。因此，臨床必須重視關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理干預(yù)，加速康復(fù)外科理念(ERAS)是結(jié)合多門學(xué)科(外科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等)優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)措施的一種新型干預(yù)模式，旨在降低患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，消除疼痛，提升患者關(guān)節(jié)功能[4,5]。但ERAS護(hù)理中術(shù)后鍛煉缺乏系統(tǒng)性，在此基礎(chǔ)上加入針對(duì)性功能鍛煉，能夠讓患者關(guān)節(jié)鍛煉到位，有利于肢體功能的恢復(fù)[6]?；诖?，本次研究為在我院行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者實(shí)施ERAS護(hù)理聯(lián)合功能鍛煉干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽選2018年3月至2021年3月在我院行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的120例患者通過隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。本研究符合2013年修訂《赫爾辛基宣言》的要求。對(duì)照組(60例)男28例，女32例；年齡51～76歲，平均年齡(65.32±3.85)歲；部位：膝關(guān)節(jié)34例，髖關(guān)節(jié)26例。觀察組(60例)男31例，女29例；年齡52～77歲，平均年齡(65.85±4.02)歲；部位：膝關(guān)節(jié)36例，髖關(guān)節(jié)24例。2組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合關(guān)節(jié)置換術(shù)條件者；單側(cè)置換者；認(rèn)知、溝通、精神等方面正常者；患者及其家屬了解本次研究，愿意參與研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有慢性疼痛史者；心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；術(shù)前合并肢體偏癱者；合并糖尿病、急性血栓靜脈炎者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組予以ERAS護(hù)理干預(yù)：①術(shù)前：采用動(dòng)漫、圖文并茂小故事等進(jìn)行疾病、手術(shù)、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等宣教，提高患者的疾病認(rèn)知度。了解患者的需求，安撫其負(fù)面情緒，幫助患者以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。術(shù)前4 h禁食、術(shù)前2 h禁飲，并引導(dǎo)患者服用500 ml的10%葡萄糖水。②術(shù)后：術(shù)后6 h可指導(dǎo)患者進(jìn)行半流食飲食，若患者未出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀，可鼓勵(lì)其多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的軟食、流食，必要時(shí)可予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。使用電熱毯予以患者保暖，防止冷刺激和低體溫。遵醫(yī)囑予以患者藥物鎮(zhèn)痛，并進(jìn)行音樂療法、腹部深呼吸、冥想等，轉(zhuǎn)移疾病、疼痛注意力。切口周圍皮膚，可以進(jìn)行冰敷，緩解疼痛，并抬高患肢加快血液回流。評(píng)估患者出現(xiàn)深靜脈血栓、壓力性損傷、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，予以肢體肌肉按摩、床上關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、圍欄加固等，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。觀察患者的恢復(fù)情況，鼓勵(lì)其適當(dāng)下床走動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。指導(dǎo)患者家屬每天適當(dāng)用熱毛巾熱敷下肢肌肉，根據(jù)患者的關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，指導(dǎo)其盡可能自行完成洗臉、進(jìn)食、穿衣、取物等生活活動(dòng)。

1.3.2 觀察組在上述基礎(chǔ)上加入功能鍛煉干預(yù)，即術(shù)后患者麻醉清醒后，指導(dǎo)其在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)或者髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)，約15 min，適當(dāng)休息后，輔助患者下床進(jìn)行無體位限制活動(dòng)?；蛘咭龑?dǎo)患者在床上進(jìn)行自我控制關(guān)節(jié)鍛煉，如繃帶輔助屈膝：膝關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲，將繃帶放置于踝關(guān)節(jié)處，兩手抓穩(wěn)繃帶兩頭，慢慢發(fā)力加壓幫助膝關(guān)節(jié)屈曲至極限；雙下肢交替屈伸：讓患者坐于床邊，兩腿自然下垂，然后兩腿交替，健肢在下，發(fā)力輔助患肢上抬、屈曲，再慢慢同時(shí)抬起下肢讓膝關(guān)節(jié)向胸前靠攏，雙手撐住床面保持肢體穩(wěn)定等。于術(shù)后第2天開始，進(jìn)行股四頭肌舒縮練習(xí)、踝泵運(yùn)動(dòng)、腓腸肌被動(dòng)擠壓鍛煉等，禁止患者盤腿，其余體位可大膽嘗試，自由翻身，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員在一旁指導(dǎo)、輔助，時(shí)間不限制，以患者的耐受度為主。術(shù)后第3天，可適當(dāng)增加鍛煉強(qiáng)度和范圍，引導(dǎo)患者進(jìn)行患肢抬高、關(guān)節(jié)外展、引體向上、單腿抬臀鍛煉等訓(xùn)練，每組15～25次，每天4～6組。根據(jù)患者的鍛煉情況，引導(dǎo)其借助助行器與床旁行走，增強(qiáng)下肢承受力。鍛煉5～8 d后，若患者關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，可引導(dǎo)其進(jìn)行關(guān)節(jié)外展抗組運(yùn)動(dòng)：讓患者保持站立位，身體挺直，雙臂自然下垂，健側(cè)身體與靠背椅或者床尾保持90°垂直，之間相隔一腳掌的距離；然后患者健側(cè)單手扶穩(wěn)固定物，健側(cè)下肢保持直立，患側(cè)下肢稍曲緩慢向外移動(dòng)，并呈45°打開，在最大限度時(shí)保持5～10 s，再慢慢回收下肢至原位休息，如此反復(fù)5～8組，1次/d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組干預(yù)前后的疼痛評(píng)分、跌倒功效量表(MFES)評(píng)分、肢體功能評(píng)分。(1)疼痛評(píng)分[7]：采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)價(jià)，選擇0～10個(gè)數(shù)字讓患者抽選一個(gè)能夠代表自身疼痛的數(shù)值，0為無疼痛，數(shù)值越大說明患者的疼痛感越強(qiáng)。(2)MFES評(píng)分[8]：該評(píng)分共有14項(xiàng)內(nèi)容，包括沐浴、更衣、做輕松體力家務(wù)活、上床和下床、上下樓梯等，主要評(píng)估患者對(duì)自己不跌倒有多大把握，0分：完全沒有把握；5分：有一定的把握；10分：完全有把握，分?jǐn)?shù)越高表明患者的肢體控制力越好。(3)肢體功能評(píng)分[9]：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)評(píng)分中的下肢評(píng)估內(nèi)容評(píng)價(jià)，共7項(xiàng)內(nèi)容，17道題目，以0～2分評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高說明患者的肢體功能越好。

2 結(jié)果

2.1 2組疼痛評(píng)分比較 治療前2組疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組干預(yù)1個(gè)月后疼痛評(píng)分均低于干預(yù)半個(gè)月時(shí)、干預(yù)前，且與對(duì)照組比較更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組MFES評(píng)分比較 n=60,分,

表1 2組疼痛評(píng)分比較

2.2 2組MFES評(píng)分比較 治療前2組MFES評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組干預(yù)1個(gè)月后MFES評(píng)分高于干預(yù)半個(gè)月時(shí)、干預(yù)前(P<0.05)，且相較于對(duì)照組更高。(P<0.05)。見表2。

2.3 2組肢體功能評(píng)分比較 治療前2組肢體功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組干預(yù)1個(gè)月后肢體功能評(píng)分高于干預(yù)半個(gè)月時(shí)、干預(yù)前，且相較于對(duì)照組更高(P<0.05)。見表3。

表3 2組肢體功能評(píng)分比較 n=60,分,

3 討論

一般情況下，行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者年齡較大，身體機(jī)能處于減退狀態(tài)，各方面素質(zhì)較差，術(shù)后容易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，進(jìn)一步加重機(jī)體疼痛，阻礙關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。張晨等[11]指出，通過ERAS護(hù)理，能幫助人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速鎮(zhèn)痛，預(yù)防感染，降低各類并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少患者術(shù)后生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但術(shù)后功能鍛煉是關(guān)節(jié)置換術(shù)患者肢體功能恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而ERAS護(hù)理中尚未明確功能鍛煉的具體內(nèi)容，難以全面保證患者的肢體康復(fù)效果。

此次結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)的疼痛評(píng)分、MFES評(píng)分、肢體功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組以及干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見聯(lián)合ERAS護(hù)理、功能鍛煉，能提升關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的肢體功能，消除疼痛。ERAS護(hù)理強(qiáng)調(diào)的是臨床多學(xué)科的合作，包括康復(fù)科、外科、營(yíng)養(yǎng)科等，其中關(guān)鍵點(diǎn)在于術(shù)前心理干預(yù)、飲食干預(yù)和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、鎮(zhèn)痛護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等[12,13]。術(shù)前，通過心理疏導(dǎo)能穩(wěn)定患者的心緒，讓其以積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，能減少術(shù)后心理應(yīng)激反應(yīng)；合理調(diào)整禁飲食時(shí)間，并予以葡萄糖水補(bǔ)充，可以防止術(shù)后出現(xiàn)貧血、低血糖等現(xiàn)象，有利于機(jī)體的康復(fù)[14]。術(shù)后，通過營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能夠滿足機(jī)體康復(fù)的需求，為肢體關(guān)節(jié)恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)；在鎮(zhèn)痛護(hù)理下，可以消除患者的機(jī)體疼痛，讓患者盡快參與肢體功能鍛煉；通過并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能為患者實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，消除危險(xiǎn)因素，促使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。在上述基礎(chǔ)上，再結(jié)合功能鍛煉，能讓身體營(yíng)養(yǎng)、器官功能、肢體功能等方面得到優(yōu)化保證，提升患者的體質(zhì)，加速康復(fù)速度，促使關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)正常[16]。同時(shí)，功能鍛煉均是根據(jù)患者的關(guān)節(jié)恢復(fù)情況而實(shí)施，鍛煉時(shí)間、步驟、頻率、持續(xù)時(shí)間都符合關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的恢復(fù)需求，循序漸進(jìn)的鍛煉也能讓患者逐漸適應(yīng)，積極配合鍛煉，最終能顯著減輕機(jī)體疼痛，保證肢體康復(fù)效果[17]。關(guān)節(jié)置換術(shù)會(huì)引起患者術(shù)后臀部肌肉、股四頭肌的力量，導(dǎo)致其關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或者肌無力，也會(huì)阻礙血液循環(huán)，影響患側(cè)關(guān)節(jié)的恢復(fù)[18]。同時(shí)，受疼痛的影響，大部分患者的恢復(fù)性功能鍛煉多于術(shù)后24 h后開展，并不利于關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)[19]。在ERAS護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合功能鍛煉，不但能實(shí)現(xiàn)早期肢體鍛煉，為康復(fù)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，而且能防止患側(cè)局部組織機(jī)化、粘連，改善術(shù)區(qū)的血液循環(huán)，增加下肢肌肉群力量，提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肢體控制能力，促使患者肢體功能恢復(fù)正常[20]。

綜上所述，為關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施ERAS護(hù)理聯(lián)合功能鍛煉干預(yù)，可以快速緩解機(jī)體疼痛，改善患者的肢體功能和肢體控制能力。