郝建宗 董潔景 張麗 范靜 時(shí)莉芳 夏東曉
先天性食管閉鎖是新生兒一種嚴(yán)重的先天畸形,且產(chǎn)前診斷較困難[1],主要表現(xiàn)為新生兒消化道分泌物過(guò)多,溢奶,嗆咳,口吐白沫,口唇紫紺等癥狀,或下胃管時(shí)出現(xiàn)折返現(xiàn)象。食管閉鎖主要依靠消化道造影診斷,表現(xiàn)為造影劑于食管內(nèi)下行受阻[2-4]。該疾病一旦確診后應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療,且術(shù)后容易出現(xiàn)食管吻合口瘺、吻合口狹窄及胃食管反流等并發(fā)癥[5-8]。所以此類疾病術(shù)后患兒均應(yīng)入住重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行嚴(yán)密觀察;目前大部分醫(yī)院的監(jiān)護(hù)模式為全程護(hù)理人員干預(yù),即母嬰分離模式?;純涸诒O(jiān)護(hù)室治療期間,缺失了與父母之間的身體、情感、語(yǔ)言等多方面的交流,喂養(yǎng)方式也成為了奶粉喂養(yǎng),在一定程度上減緩了患兒體重的增長(zhǎng),同時(shí)延長(zhǎng)全胃腸營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間,影響手術(shù)效果,甚至導(dǎo)致患兒死亡[9-11];患兒入住監(jiān)護(hù)室也降低了父母對(duì)新生兒的護(hù)理能力,提升了父母的緊張焦慮感。為了最大程度的提高患兒術(shù)后的生活質(zhì)量,降低手術(shù)并發(fā)癥,促進(jìn)母嬰交流,我院在胸外科重癥監(jiān)護(hù)的常規(guī)護(hù)理模式上進(jìn)行了改良,當(dāng)患兒病情穩(wěn)定后,部分家長(zhǎng)進(jìn)入胸外科重癥監(jiān)護(hù)室承擔(dān)非治療性護(hù)理工作-家庭參與式護(hù)理模式(family integrated care,FIC);觀察在家長(zhǎng)參與的模式下對(duì)患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,住院時(shí)間,出院時(shí)患兒體重增長(zhǎng)速度、喂養(yǎng)情況、家長(zhǎng)焦慮情況,死亡率等,為醫(yī)護(hù)的護(hù)理工作提供參考。
1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2021年1月我院胸外科Ⅲ型食管閉鎖的患兒72例,所有患兒均在胸腔鏡下行食管斷端吻合術(shù),術(shù)后因肺部重度感染,無(wú)法撤離呼吸機(jī)等原因?qū)е滤劳?例,因術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺導(dǎo)致病情重、治療費(fèi)用高等原因放棄治療7例,最終納入研究并完成隨訪的患兒為共60例。男37例,女23例;年齡0.1~5 d,平均年齡(2.9±0.8)d,按照術(shù)后護(hù)理方式不同將患兒分為試驗(yàn)組與對(duì)照組。試驗(yàn)組34例為家庭參與模式,其中男23例,女11例;平均年齡(2.3±1.1)d。對(duì)照組26例為傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理模式,男19例,女7例;平均年齡(2.6±0.9)d;2組年齡、性別比、出生體重、10 min Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患兒的家長(zhǎng)一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。
表1 2組患兒一般情況比較
表2 2組患兒家長(zhǎng)一般情況比較
1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):先天性食管閉鎖的產(chǎn)前診斷困難,出生后根據(jù)患兒的癥狀:消化道分泌物過(guò)多,溢奶,嗆咳,口吐白沫,口唇紫紺或下胃管困難出現(xiàn)折返現(xiàn)象等,入院后行消化道造影診斷,表現(xiàn)為造影劑于食管內(nèi)下行受阻可診斷。
1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①患兒出生后喂奶出現(xiàn)嗆咳,口吐白沫,下胃管時(shí)出現(xiàn)折返現(xiàn)象,食管造影劑結(jié)果:食管的上盲端為閉塞狀態(tài),下端與氣管形成瘺的Ⅲ型食管閉鎖;②家長(zhǎng)自愿選擇參與或拒絕家庭護(hù)理模式即自愿選擇加入試驗(yàn)組或?qū)φ战M并簽署同意書;③患兒家長(zhǎng)需有一定的理解能力,能夠獨(dú)立的、良好的護(hù)理患兒,且可以與患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏贤?;④術(shù)后順利脫離呼吸機(jī),病情穩(wěn)定。
1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①生理性溢奶;②先天性食管閉鎖伴嚴(yán)重的先天性心臟??;③其他類型的食管閉鎖患兒,因?yàn)棰笮妥畛R?,故為了降低誤差,僅選擇Ⅲ型患兒;④胃腸功能障礙導(dǎo)致的溢奶;⑤患兒的父母有精神障礙,不能達(dá)到照看患兒的目的。
1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn):①家長(zhǎng)在治療過(guò)程中中途改變意愿,拒絕配合;②術(shù)中肺實(shí)變等情況,胸腔鏡轉(zhuǎn)開胸治療者;③術(shù)前因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡或術(shù)中死亡及家長(zhǎng)術(shù)中改變治療意愿;④術(shù)后家長(zhǎng)放棄治療或者死亡的;⑤參與重癥監(jiān)護(hù)的家長(zhǎng)因身體或其他事宜中途退出。
1.3 干預(yù)方法
1.3.1 試驗(yàn)組:在患兒經(jīng)胸腔鏡行食管斷端吻合術(shù)后已脫離呼吸機(jī),手術(shù)切口愈合良好,生命體征穩(wěn)定,同時(shí)患兒每天總的液體入量約50%由腸內(nèi)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)時(shí)開始進(jìn)行家庭參與式護(hù)理模式。經(jīng)主管醫(yī)生再次評(píng)估病情穩(wěn)定并允許后,由2名護(hù)士對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行關(guān)于監(jiān)護(hù)室相關(guān)陪護(hù)方式的培訓(xùn)及食管閉鎖的相關(guān)知識(shí),主要通過(guò)電腦演示文稿(microsoft office power point)講解、模擬操作、觀看視頻等方式了解監(jiān)護(hù)室的陪護(hù)方式;患兒術(shù)后的護(hù)理方法、如何判斷患兒病情是否加重,如何良好的與患兒進(jìn)行溝通與交流;培訓(xùn)“合格”后,該組家長(zhǎng)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室-母嬰同室,在監(jiān)護(hù)室護(hù)士老師的輔助下24 h共同護(hù)理患兒。護(hù)士主要承擔(dān)孩子的治療性護(hù)理(輸液、換藥、記錄患兒生命體征及輔助家長(zhǎng)護(hù)理)并定期對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行多次、多模式的宣教。家長(zhǎng)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后主要負(fù)責(zé)孩子的生活護(hù)理(喂水、奶、擁抱、愛(ài)撫、擦浴、大小便等日常生活護(hù)理)及日常與孩子的情感交流;如患兒家長(zhǎng)中途因自身身體因素或其他事宜退出家庭參與護(hù)理模式時(shí),即視為該患兒退出本研究。
1.3.2 對(duì)照組:患兒經(jīng)胸腔鏡行食管斷端吻合術(shù)后入住胸外科重癥監(jiān)護(hù)室,住院期間家長(zhǎng)不允許進(jìn)入監(jiān)護(hù)室,如患兒家長(zhǎng)在治療后期強(qiáng)行要求進(jìn)入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行家庭護(hù)理時(shí),視為退出本研究。手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士主要的護(hù)理方式包括:①維持呼吸道通暢:及時(shí)吸痰,定時(shí)拍背輔助排痰;②體位:為緩解吻合口處壓力,我院食管閉鎖術(shù)后患兒均保持中和微曲位,降低吻合口瘺概率;③術(shù)后第3天,患兒無(wú)不適表現(xiàn),給予患兒行鼻飼溫糖水,觀察患兒耐受情況;④引流管護(hù)理:安全固定,防止脫出,記錄引流液的量并觀察顏色,手術(shù)切口定期換藥,更換手術(shù)輔料。
1.4 隨訪內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:吻合口瘺、吻合口狹窄、反流、肺不張、肺感染等;(2)患兒自身:住院時(shí)間、體重增長(zhǎng)情況=(出院體重-住院體重)/住院時(shí)間、喂養(yǎng)耐受情況(腹脹,嘔吐);(3)家長(zhǎng)主觀滿意度、緊張焦慮評(píng)分等指標(biāo)。父母關(guān)于術(shù)后緊張焦慮評(píng)分方式采用NICU的父母焦慮評(píng)分表,該評(píng)分表共4個(gè)部分35項(xiàng)自測(cè)題目,由無(wú)感覺(jué)(0分)到特別緊張焦慮(5分),出院時(shí)家長(zhǎng)根據(jù)量表中的內(nèi)容自行進(jìn)行評(píng)分并同時(shí)填寫術(shù)后滿意度[12]。
2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 共8例患兒術(shù)后行食管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部存在造影劑,出現(xiàn)吻合口瘺。試驗(yàn)組3例均經(jīng)胸腔閉式引流及抗感染治療后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組3例積極治療后好轉(zhuǎn);2例患兒出院后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管漏,均再次收入院治療。6例患兒出現(xiàn)食管狹窄,術(shù)后再次行食管擴(kuò)張手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)肺炎12例,經(jīng)霧化及抗感染治療后均好轉(zhuǎn)。其他并發(fā)癥3例,試驗(yàn)組2例,對(duì)照組1例。2組患兒術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例
2.2 2組患兒術(shù)后臨床結(jié)果比較 未出現(xiàn)吻合口瘺的患兒,術(shù)后平均(3.8±1.0)d開始進(jìn)奶,試驗(yàn)組患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間與對(duì)照組的患兒比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但是試驗(yàn)組患兒的體重增長(zhǎng)速度和達(dá)全胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 2組患兒術(shù)后臨床結(jié)果比較
2.3 2組患兒家長(zhǎng)緊張焦慮評(píng)分比較 入院時(shí)家長(zhǎng)的緊張焦慮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),出院時(shí)試驗(yàn)組家長(zhǎng)的緊張焦慮評(píng)分為(46.79±10.85)分,對(duì)照組為(110.49±15.23)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。
表5 2組患兒家長(zhǎng)緊張焦慮評(píng)分比較 分,
2.4 2組家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理的滿意度比較 試驗(yàn)組家長(zhǎng)對(duì)術(shù)后患兒手術(shù)效果及恢復(fù)情況的自行滿意度為91.2%,
明顯優(yōu)于對(duì)照組的76.9%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。
表6 2組家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理滿意度比較 例
目前我國(guó)對(duì)新生兒的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)護(hù)理管理方面取得明顯的進(jìn)步,在很大程度上提高了患兒存活率,但是傳統(tǒng)的監(jiān)護(hù)模式均采用無(wú)家長(zhǎng)陪護(hù)-母嬰分離模式,缺少了家長(zhǎng)對(duì)孩子的袋鼠式護(hù)理、撫摸等非醫(yī)學(xué)性護(hù)理,同時(shí)在一定程度上降低了父母對(duì)患兒的護(hù)理能力,增加了家長(zhǎng)的緊張焦慮程度,尤其是食管閉鎖患兒術(shù)后的喂養(yǎng)情況也在一定程度上影響了術(shù)后的恢復(fù)情況,而且出院后父母難以把握患兒的生活及喂養(yǎng)方式,常出現(xiàn)出院后再次入院的情況[13-15]。因此我院對(duì)食管閉鎖術(shù)后病情穩(wěn)定的患兒采用了家庭參與式管理模式,為患兒提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方式,從而進(jìn)一步提高患兒的生存率和治愈率。
食管閉鎖的患兒一部分為早產(chǎn)患兒,且常合并先天性心臟病、腦發(fā)育不良等疾病,為了提高本研究的精準(zhǔn)度,僅選?、笮褪彻荛]鎖,且2組患兒無(wú)其他嚴(yán)重疾病,術(shù)后將放棄治療、死亡或轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的患兒排除,最終納入60例患兒,試驗(yàn)組34例,患兒病情穩(wěn)定后父母24 h參與陪護(hù);對(duì)照組26例,全程為護(hù)士護(hù)理。
丁曉華等[16-18]認(rèn)為新生兒的的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟,容易出現(xiàn)原始反射的引出困難或發(fā)育不完全等神經(jīng)問(wèn)題,但是父母通過(guò)陪伴、擁抱、身體的摩擦或撫摸,眼神及語(yǔ)言的交流等可以成為良性循環(huán)刺激,促進(jìn)患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育;大量研究證明母乳喂養(yǎng)對(duì)新生兒的身體及智力發(fā)育有無(wú)法代替的作用,可以有效刺激患兒消化系統(tǒng)的發(fā)育,降低食管閉鎖術(shù)后的喂養(yǎng)不耐受情況[19-21]。本研究中2組患兒,試驗(yàn)組中患兒病情穩(wěn)定后家長(zhǎng)24 h陪護(hù)模式,該組患兒中18例為純母乳喂養(yǎng),15例患兒為母乳和奶粉混合喂養(yǎng),與對(duì)照組比較(奶粉喂養(yǎng))患兒體重增長(zhǎng)速度有明顯的優(yōu)勢(shì)(P<0.05);并且試驗(yàn)組患兒術(shù)后達(dá)到全胃腸營(yíng)養(yǎng)的天數(shù)較對(duì)照組較短,有明顯的優(yōu)越性,故患兒術(shù)后免疫力及喂養(yǎng)的耐受率得到了明顯的提升,在一定程度上加速了患兒機(jī)體的康復(fù),縮短了住院時(shí)間。
食管閉鎖手術(shù)后患兒免疫功能低,且術(shù)后食管吻合口瘺、機(jī)械通氣刺激呼吸道等情況容易出現(xiàn)肺部感染及手術(shù)切口的感染,為了降低感染率傳統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)室禁止家長(zhǎng)的探視;Bracht等[22]研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行的多次宣教,強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性,同時(shí)在監(jiān)護(hù)室護(hù)士的監(jiān)督下不僅不會(huì)增加院內(nèi)感染,而且在一定程度上降低院內(nèi)感染率。通過(guò)住院期間對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),食管閉鎖術(shù)后患兒肺部感染情況多見,需多次翻身、拍背、吸痰等方式促進(jìn)肺部炎癥吸收及痰液的排出;患兒病情穩(wěn)定后,母嬰同室第1天,因患兒術(shù)后手術(shù)切口未完全愈合,部分患兒攜帶胸腔閉式引流管,家長(zhǎng)翻身、拍背欠熟練,2 d后,家長(zhǎng)已熟練掌握護(hù)理患兒的方式,通過(guò)家長(zhǎng)的護(hù)理,試驗(yàn)組患兒肺部感染好轉(zhuǎn)的時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組。證實(shí)了家長(zhǎng)參與重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理的安全性與重要性。同時(shí)通過(guò)全程陪護(hù)的患兒家長(zhǎng)在出院后熟知患兒的護(hù)理方式,進(jìn)奶量,不會(huì)出現(xiàn)過(guò)度進(jìn)奶,患兒在出院時(shí)的家長(zhǎng)緊張焦慮評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
綜上所述,食管閉鎖術(shù)后的患兒在家長(zhǎng)參與的模式下可以有效地改善護(hù)理效果,患兒穩(wěn)定后,早期陪護(hù)后的母乳喂養(yǎng)可以明顯促進(jìn)患兒體重增加,提高喂養(yǎng)的耐受性,出院后家長(zhǎng)的緊張焦慮程度也明顯改善,所以建議有條件的醫(yī)院在患兒病情穩(wěn)定后,早期鼓勵(lì)母嬰同室。