PTED術(shù)治療腰椎間盤突出癥對患者疼痛和腰椎功能的影響及彌散張量成像的評估價值

李霞 劉志鵬 趙海泉 衛(wèi)孟佳 杜鵬 于超

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾患，因腰椎間盤各部分有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，導(dǎo)致的腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木等一系列臨床癥狀，臨床保守治療效果不佳患者多采取手術(shù)治療[1,2]。研究表明，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)作為新興微創(chuàng)技術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床腰椎間盤突出癥治療，具有良好療效[3]。彌散張量成像(diffuse tensor imaging,DTI)是一種新型描述大腦白質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)方法，是核磁共振成像的特殊形式，因可清晰顯示神經(jīng)走向被廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)定量分析，對腰椎間盤突出癥診斷與療效評估具有一定價值[4]?；诖?，本研究旨在探究PTED術(shù)治療腰椎間盤突出癥對患者疼痛、腰椎功能的影響及分析彌散張量成像評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月本院收治的腰椎間盤突出癥患者50例。按照隨機原則分為對照組與研究組，每組25例。對照組男14例,女11例;年齡43～70歲，平均年齡(55.38±3.24)歲；病程5個月～3年，平均病程(1.47±0.33)年。研究組男13例.女12例;年齡41～70歲，平均年齡(54.86±3.15)歲；病程5個月～3年，平均病程(1.41±0.31)年。本研究通過醫(yī)院倫理會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均存在單側(cè)下肢肢體麻木、神經(jīng)疼痛等神經(jīng)根癥狀，經(jīng)MRI檢查符合腰椎間盤突出癥標準；②直腿抬高試驗陽性；③均保守治療3個月無效；④符合手術(shù)指征；⑤均為單側(cè)L5-S1椎間盤受累。

1.2.2 排除標準：①既往有椎間盤手術(shù)史患者；②腰椎合并椎管狹窄、嚴重骨質(zhì)疏松癥、椎體不穩(wěn)、滑脫、嚴重畸形、強直性脊柱炎、轉(zhuǎn)移瘤、炎性病變、椎體和椎管內(nèi)腫瘤、外傷、手術(shù)內(nèi)固定植入患者；③磁共振禁忌證患者，如心臟起搏器、幽閉恐懼癥和妊娠；④凝血功能障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組采取小切口椎板間開窗椎間盤髓核摘除術(shù)：取俯臥位，使用C型臂X線定位病變間隙，逐層切開皮膚與筋膜后分離椎板與關(guān)節(jié)突充分暴露術(shù)區(qū)，使用椎板鉗夾斷3～4 mm上位椎板部分下緣，顯露硬膜囊與神經(jīng)根后清除突出髓核與撕裂纖維環(huán)。

1.3.2 研究組采用PTED術(shù)：取側(cè)臥位行局部麻醉后，墊高患者髂腰部增加椎盤間隙，使用C型臂X線定位病變間隙，評估病變節(jié)段后標記髂嵴最高點水平線與棘突中線，經(jīng)側(cè)位橫突確認安全線后確定進針點與目標穿刺靶點，椎間孔進針插入病變椎間盤，于目標靶點拔出穿刺針后沿導(dǎo)絲依次置入擴張棒、擴張管充分擴張軟組織，確定1級棒在靶點后反復(fù)持續(xù)沖洗術(shù)區(qū)，內(nèi)置窺鏡暴露髓核進行摘除。術(shù)后臥床24 h，第2天可拔除引流管，術(shù)后6周內(nèi)可在腰圍保護下進行下床行走，避免術(shù)后6周內(nèi)進行體力勞動與激烈運動。

1.3.3 MR掃描和DTI評估：研究組患者分別于術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月行3.0T超導(dǎo)MRI掃描和DTI評估：仰臥位，中心位于臍。序列為：T2WI采用快速自旋回波序列，矢狀面掃描，重復(fù)時間(repetition time，TR) 3 000 ms，回波時間(echo time，TE) 101 ms，層厚4 mm，視野300 mm×300 mm，激勵次數(shù)2。DTI采用橫斷面掃描，TR 8 000 ms，TE 95 ms，層厚4 mm，層數(shù)40，視野350 mm×350 mm、擴散方向12，b值為0、800 s/mm2，激勵次數(shù)5，掃描范圍由L4椎體下半部到S1椎體。由2名有10年及以上經(jīng)驗豐富閱片醫(yī)師進行單獨閱片，結(jié)果不一致時經(jīng)討論確定最終結(jié)果，使用Fiber Viewer軟件計算FA值與ADC值。

1.4 觀察指標 (1)觀察2組患者術(shù)后療效的差異：根據(jù)MacNab評定標準進行療效評定[5]：①優(yōu)：腰部、腿部等癥狀消失，活動不受限；②良：評分11～15分，癥狀改善明顯，活動受限輕度；③可：評分6～10分，癥狀有改善，活動受限；④差：未達上述標準甚至癥狀加重。本研究將結(jié)果為優(yōu)良視為治療有效。(2)通過日本骨科協(xié)會腰椎JOA評分[6](Japanese orthopaedic association scores，JOA)對患者進行評估：分值0～29分，分數(shù)越高，腰椎功能障礙改善效果更好。使用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[7]對腰椎功能進行評估，分值0～45分，分數(shù)越高，障礙程度越明顯。(3)采用視覺模擬(visual analog scale，VAS)[8]評分對患者疼痛狀況進行評估，分值0～10分，分數(shù)越高，疼痛越明顯。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療有效率比較 研究組患者術(shù)后治療有效率顯著高于對照組；不同時點下患者治療有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療有效率比較 n=25，例(%)

2.2 2組術(shù)前術(shù)后腰椎功能比較 2組ODI評分、JOA評分的時點、組間、時點與組別的交互效應(yīng)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前2組ODI評分、JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，研究組ODI評分均低于對照組，JOA評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個月、術(shù)后3、個月2組ODI評分均低于術(shù)前，JOA評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前術(shù)后腰椎功能比較 n=25，分,

2.3 2組術(shù)前術(shù)后疼痛程度比較 術(shù)前2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，2組VAS評分均低于術(shù)前(P<0.05)，研究組VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)前術(shù)后疼痛程度比較 n=25，分,

2.4 研究組術(shù)前術(shù)后神經(jīng)根受壓側(cè)與正常側(cè)FA值與ADC值比較 研究組神經(jīng)根受壓側(cè)與正常側(cè)FA值與ADC值的時點、時點與組別的交互效應(yīng)、FA值的組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后1個月，受壓側(cè)FA值均低于正常組(P<0.05)，術(shù)后3個月兩側(cè)FA值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月兩側(cè)ADC值均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月神經(jīng)根受壓側(cè)ADC值明顯低于術(shù)前，F(xiàn)A值明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4，圖1～3。

表4 研究組術(shù)前術(shù)后神經(jīng)根受壓側(cè)與正常側(cè)FA值與ADC值比較

a 術(shù)前腰椎MR矢狀面 b 術(shù)前腰椎后處理FT圖

a 術(shù)后1個月腰椎MR矢狀面 b 術(shù)后1個月后處理FT圖

a 術(shù)后3個月腰椎矢狀面 b 術(shù)后3個月后處理FT圖

3 討論

腰椎間盤突出癥患者臨床主要癥狀表現(xiàn)為下肢放射性疼痛與腰部疼痛，使日常生活受限[9]。其主要因為椎間盤內(nèi)壓力升高使神經(jīng)根出現(xiàn)粘連水腫等異常病理現(xiàn)象，對神經(jīng)根壓迫嚴重[10]。因而臨床手術(shù)治療應(yīng)首先降低其椎間盤內(nèi)壓力，緩解神經(jīng)根水腫粘連，降低神經(jīng)根壓迫。PELD優(yōu)勢在于[11]：(1)經(jīng)椎間孔入路，于孔鏡下進行椎間盤突出物切除，降低對周圍組織的損傷；(2)手術(shù)過程中不損傷脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)，保證其穩(wěn)定性，術(shù)后不易形成瘢痕組織，不對后期可能進行的再次手術(shù)產(chǎn)生影響；(3)手術(shù)切口小，耗時短，減少術(shù)中出血，患者術(shù)中疼痛程度與術(shù)后感染可能低，恢復(fù)更快。在本研究中，研究組患者術(shù)后治療有效率顯著高于對照組；不同時點下患者治療有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，研究組ODI評分、VAS評分均低于對照組，JOA評分均高于對照組。提示PELD治療腰椎間盤突出癥效果更好，可有效改善患者腰椎功能，降低疼痛程度。分析原因可能為：椎間孔鏡技術(shù)通過內(nèi)窺鏡在局麻狀態(tài)下對患者進行手術(shù)操作，在保證治療目的的同時減少組織損傷，且其入路無需切除椎間韌帶或椎體關(guān)節(jié)，降低患者傷口愈合疼痛[12]。

研究表明，既往針對腰椎間盤突出癥術(shù)后療效多關(guān)注于疼痛與癥狀改善，忽略對受壓神經(jīng)根微觀結(jié)構(gòu)改善的研究[13]。腰椎間盤突出癥患者受壓神經(jīng)根微觀結(jié)構(gòu)改變要先于癥狀出現(xiàn)，評估受壓神經(jīng)根微觀結(jié)構(gòu)可作為臨床癥狀改善的預(yù)判[14]。研究表明，F(xiàn)A值與ADC值可充分反應(yīng)神經(jīng)根受壓情況，其診斷腰椎間盤突出癥具有一定價值[15]。FA值可通過分析異常組織水分子彌散方向改變得知，一般而言，受壓神經(jīng)根FA值低于正常神經(jīng)根，其在分析神經(jīng)根受壓情況上具有高敏感性。且伴有明顯臨床癥狀的腰椎間盤突出癥患者水分子彌散同向更明顯。ADC值是反映活動受限時分子彌散性標量值指標。本研究分析認為：術(shù)后椎間盤髓核摘除后使神經(jīng)根受壓得以緩解，神經(jīng)根水腫等癥狀改善，使微觀結(jié)構(gòu)改變得到恢復(fù)，因而受壓側(cè)FA值與ADC值術(shù)后與正常側(cè)接近一致[16]。表明DTI可有效評估PTDE術(shù)后腰椎間盤突出癥患者受壓神經(jīng)微觀結(jié)構(gòu)改善情況，具有較好臨床價值。

綜上所述，PTED術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果顯著，可有效緩解患者疼痛、改善腰椎功能，值得臨床推廣應(yīng)用，通過DTI評估患者PTDE術(shù)后受壓神經(jīng)微觀結(jié)構(gòu)改善情況具有較高價值。