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      手法結(jié)合運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委熝臣〗钅ぬ弁淳C合征30例臨床觀察

      2022-08-15 06:00:10周明明王揚(yáng)坤李文華彭韻秋李承岸
      中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2022年13期
      關(guān)鍵詞:腰背筋膜手法

      周明明 謝 冰 郭 領(lǐng) 王揚(yáng)坤 李文華 彭韻秋 李承岸

      廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001

      腰背肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome,MPS)[1],或稱(chēng)腰肌勞損、腰肌筋膜炎,一般是指腰背部骨骼肌和肌筋膜組織由于各種原因發(fā)生炎癥反應(yīng)而引起的疼痛綜合征。以疼痛為特征的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(myofascial trigger point,MTrP)[2]。其病因尚不明確,多因軟組織的退行性改變、長(zhǎng)期固定于一個(gè)姿勢(shì)工作造成腰背肌群過(guò)勞、潮濕、寒涼環(huán)境等因素所致病。臨床上輕度表現(xiàn)為腰背部酸脹痛感,嚴(yán)重時(shí)可有神經(jīng)卡壓的牽涉痛,伴有腹部或下肢疼痛不適,會(huì)出現(xiàn)腰部側(cè)彎和運(yùn)動(dòng)受限,甚至強(qiáng)迫體位,嚴(yán)重影響到日常生活、工作及心理[3],由此應(yīng)引起重視。目前,治療該病的方法較多,如非甾體藥物治療、針刺、推拿按摩、沖擊波、中藥熱敷、觸發(fā)點(diǎn)注射(TPI)[4]、小針刀等。運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄊ侵羔槾膛c運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,是臨床治療疼痛綜合征的重要方法[5],在應(yīng)用針刺的同時(shí),通過(guò)活動(dòng)刺激氣血運(yùn)動(dòng),動(dòng)靜結(jié)合,被動(dòng)聯(lián)合主動(dòng),更好地發(fā)揮針刺效果。筆者運(yùn)用桂派韋貴康教授脊柱整治手法(韋氏脊柱整治手法)結(jié)合運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委熝矼PS,臨床療效明顯,可推廣借鑒,具體報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 采納研究對(duì)象為2020年8月至2021年3月廣西中醫(yī)藥大學(xué)一附院仁愛(ài)分院骨傷科就診并符合腰背MPS納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例,對(duì)照組均簽署知情同意書(shū)并配合隨訪。據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(30例)和觀察組(30例)。對(duì)照組:女24例,男6例,年齡21~58歲,平均(40.60±2.91)歲;病程3~18月,平均(6.47±2.75)月。觀察組:女20例,男10例,年齡18~57歲,平均(39.53±2.73)歲;病程3~11月,平均(8.73±5.04)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,兩組性別、年齡、病程等基本信息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可比性。

      1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)疼痛病診療規(guī)范》[6]中相關(guān)確診MPS的診斷標(biāo)準(zhǔn),具體包括:①患處觸診可確定MTrP,癥見(jiàn)有或無(wú)放射性疼痛。②對(duì)于確診的MTrP,具有疼痛陽(yáng)性現(xiàn)象,同時(shí)至少具備以下條件的3項(xiàng):觸發(fā)點(diǎn)的肌肉表現(xiàn)僵硬或者痙攣狀態(tài);相應(yīng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙;患處壓痛明顯;可觸及肌肉纖維條索感或者疼痛小結(jié)。③B超和MRI等可見(jiàn)炎癥改變、局部增厚、神經(jīng)痙攣萎縮等肌筋膜改變。

      1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①遵從上述MPS診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)未行其他治療措施,且能接受整個(gè)施治療程者;②納入年齡范圍為18~60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①腰部扭傷或軟組織挫傷;②因骨結(jié)核、非特異性炎癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等引發(fā)腰背痛;③局部軟組織有炎癥反應(yīng)或感染者;④伴有心血管、肝腎等嚴(yán)重疾病者;⑤有針灸治療禁忌證者;⑥妊娠期女性。

      1.4 治療方法

      1.4.1 對(duì)照組 采用單純手法治療。在使用整復(fù)手法前先對(duì)腰部肌肉、韌帶等軟組織進(jìn)行充分分筋、理筋,使患者腰部肌肉等軟組織得以松解,再以韋氏脊柱整治手法對(duì)錯(cuò)位的腰椎小關(guān)節(jié)進(jìn)行整復(fù)。腰椎整復(fù)手法源于《韋氏脊柱整治手法精粹(漢英雙語(yǔ))》[7](人民衛(wèi)生出版社,2020)。具體操作如下:(腰椎旋轉(zhuǎn)側(cè)扳手法)患者側(cè)臥于床上,囑患者將雙下肢伸直或者盡量伸直(處于主動(dòng)狀態(tài)即可),將遠(yuǎn)離床面在上面的下肢屈髖屈膝至80°~90°之間,膝蓋剛好觸碰床面,腰背部稍彎曲10°,醫(yī)者位于患者正面,位于患者下肢的手肘放置患者偏外臀部,另一手肘扶持于同側(cè)肩部,然后兩肘開(kāi)始發(fā)力,作用方向相反,置于臀部的手肘力量稍大些,旋轉(zhuǎn)側(cè)扳的交叉點(diǎn)位于錯(cuò)位椎體上,對(duì)拉至感阻力時(shí),瞬間相互加大力量,便可聞及“咔嚓”響聲,再松開(kāi)兩手肘,觸摸患椎棘突,患者感觸痛緩解,表示復(fù)位手法完成。以同樣的操作方法,對(duì)患者另一側(cè)臥進(jìn)行復(fù)位,評(píng)估患者有無(wú)不適感,最終手法復(fù)位告畢。旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)宜于生理病理活動(dòng)范圍內(nèi),側(cè)旋極限角度應(yīng)當(dāng)≤30°。復(fù)位手法的力值大小應(yīng)與患者的體態(tài)、體型、體質(zhì)相適應(yīng),運(yùn)用手法時(shí)以輕、巧、穩(wěn)、準(zhǔn)為宜。日 1次,5次為1療程,共2療程。

      1.4.2 觀察組 采用手法結(jié)合運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委煛H⊙ê筒课蝗繀⒄铡夺樉膶W(xué)》[8](中國(guó)中醫(yī)出版社,2016)。操作如下:(運(yùn)動(dòng)針?lè)?取患者端坐位,選取雙側(cè)腰眼穴,于第4腰椎棘突下,距后正中線外約3.5寸為本穴,常規(guī)消毒后,一次性無(wú)菌針灸針(吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司,批次代碼:2005078,型號(hào)規(guī)格:0.30 mm×40 mm)行針刺,進(jìn)針0.8~1.5寸,予平補(bǔ)平瀉行針手法,得氣后讓患者緩慢前屈、后伸腰部各30°,或者活動(dòng)度在患者感到舒適即可(若有痛甚不能自主活動(dòng)者可由他人輔助運(yùn)動(dòng)),在活動(dòng)當(dāng)中盡量調(diào)整好吐納呼吸,保持放松狀態(tài),留針不拔出,將針保持20 min,然后拔出所有的針,使用棉簽輕按針眼1 min,避免皮下血腫形成。最后使用韋氏脊柱整治手法整復(fù)錯(cuò)位的腰椎小關(guān)節(jié),操作方法與對(duì)照組治療方法相同。次日 1次,5次為1療程,共2療程。

      1.4.3 注意事項(xiàng) 對(duì)于處于治療期間的患者,宣教保養(yǎng)身體的護(hù)理常識(shí),培養(yǎng)健康生活方式的習(xí)慣,對(duì)身體注意保暖,避免受風(fēng)寒、失衡的運(yùn)動(dòng)方式,固護(hù)腰部肌肉及關(guān)節(jié)。

      1.5 療效觀察

      1.5.1 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)[9]評(píng)估疼痛程度,得分越高疼痛越嚴(yán)重;運(yùn)用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)評(píng)分[10],評(píng)估腰痛與日常生活的影響,得分越高功能障礙越嚴(yán)重。

      1.5.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 依照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]擬準(zhǔn)則。痊愈:腰部癥狀、體征消失,觸發(fā)點(diǎn)消除,無(wú)壓痛,對(duì)日常生活、工作及情志方面完全沒(méi)有影響。顯效:腰部癥狀、體征較明顯緩解,觸發(fā)點(diǎn)基本消除,有輕度壓痛,VAS評(píng)分下降3~4分,對(duì)日常生活、工作及情志方面偶有影響。有效:疼痛有所減輕,仍有觸發(fā)點(diǎn)存在,VAS評(píng)分下降1~2分,對(duì)日常生活、工作及情志方面仍有影響。無(wú)效:腰部癥狀、體征沒(méi)有減輕,反而加重。治療總有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。

      1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,測(cè)量數(shù)據(jù)以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示,用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示,用卡方檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組治療后VAS評(píng)分對(duì)比 分析經(jīng)t檢驗(yàn),兩組治療前后VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.512,P=0.613>0.05),具備可比性;兩組治療1、2療程后的VAS評(píng)分組間、組內(nèi)對(duì)比,VAS評(píng)分均下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

      文獻(xiàn)[17]將En中凸體U與凸體V的和稱(chēng)為閔可夫斯基和,記為:U⊕V,{u+v|u∈U,v∈V}。由圖12可看出,aF×bF可用閔可夫斯基和進(jìn)行求和。將aF×bF進(jìn)行aF⊕bF求和得到的點(diǎn)集稱(chēng)為aF與bF的累積T-Map,將該累積T-Map記即可表示aF和bF裝配后協(xié)調(diào)要素的偏差波動(dòng)。利用閔可夫斯基和對(duì)圖11a和圖11b進(jìn)行累積,得在Lv和Q方向的2維空間域(如圖13)。圖13表示部件a、b交點(diǎn)軸線中所有滿足Mv=0、P=0的交點(diǎn)裝配偏差波動(dòng)范圍。

      表1 兩組治療后VAS疼痛評(píng)分對(duì)比分析 (分,

      收集到處理兩組各時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù),采用重復(fù)測(cè)量的多因素方差分析,經(jīng)莫奇來(lái)球形度檢驗(yàn),P=0.00<0.05,多變量檢驗(yàn)數(shù)據(jù)如表2。

      表2 兩組治療在各時(shí)間點(diǎn)對(duì)VAS評(píng)分的影響

      由上表可得,各時(shí)間的主體效應(yīng)差異極顯著,F(xiàn)=344.348b,P=0.000<0.05;時(shí)間與分組之間的交互作用顯著,F(xiàn)=10.668b,P=0.000<0.05。表明不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)VAS評(píng)分影響顯著,時(shí)間與分組存在交互作用。由圖1可知隨著治療時(shí)間的推移兩組的VAS評(píng)分呈下降趨勢(shì)。

      采用簡(jiǎn)單效應(yīng)分析,分析各時(shí)間點(diǎn)兩組VAS評(píng)分的變化情況,由圖2可知兩組的VAS評(píng)分下降情況較明顯,且與對(duì)照組比較,觀察組VAS評(píng)分下降顯著。

      2.2 兩組治療前后ODI評(píng)分 對(duì)比分析經(jīng)t檢驗(yàn)分析,兩組治療前ODI評(píng)分無(wú)明顯差異,t=0.776,P=0.444>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具備可比性;兩組治療1、2療程后的ODI評(píng)分組間、組內(nèi)對(duì)比,ODI評(píng)分均值都降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

      表3 兩組治療前后組間及組內(nèi)ODI評(píng)分對(duì)比分析 (分,

      收集到處理兩組各時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù),采用重復(fù)測(cè)量的多因素方差分析,經(jīng)莫奇來(lái)球形度檢驗(yàn),P=0.000<0.05,多變量檢驗(yàn)數(shù)據(jù)如下表4。

      表4 兩組治療在各時(shí)間點(diǎn)對(duì)ODI評(píng)分的影響

      由上表得知,各時(shí)間的主體效應(yīng)差異極顯著,F(xiàn)=566.239b,P=0.000<0.05;時(shí)間與分組之間的交互作用顯著,F(xiàn)=32.149b ,P=0.000<0.05。此表明不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)ODI評(píng)分存在顯著影響,時(shí)間與分組存在交互作用。由圖3 得知隨著治療時(shí)間的推移兩組的ODI評(píng)分呈下降趨勢(shì)。

      采用簡(jiǎn)單效應(yīng)分析,分析各時(shí)間點(diǎn)兩組ODI評(píng)分的變化情況,由圖4 可知兩組的ODI評(píng)分下降情況較明顯,且與對(duì)照組比較,觀察組ODI評(píng)分下降更顯著。

      2.3 療效比較 經(jīng)1、2療程治療后,對(duì)照組療效均低于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5、表6。

      表5 兩組治療1療程后臨床療效比較 (例)

      表6 兩組治療2療程后臨床療效比較 (例)

      2.4 隨訪情況 治療后3月后隨訪,總復(fù)發(fā)率對(duì)照組高于觀察組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

      表7 兩組治療3月后隨訪情況

      2.5 不良反應(yīng) 在本次臨床治療研究中,無(wú)針刺異常反應(yīng)。注意囑患者在進(jìn)行針刺及手法治療之前,須先進(jìn)食,避免空腹行針刺及手法治療。

      3 討論

      腰背MPS為骨傷科常見(jiàn)病、多發(fā)病,是一種無(wú)菌性骨骼肌炎癥,屬于慢性肌肉骨骼痛(CMP)[12],呈彌漫性疼痛特點(diǎn),是由肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)刺激引起的局部肌肉疼痛,常伴有遠(yuǎn)距離牽涉痛,如遷延下肢疼痛,觸發(fā)點(diǎn)可觸及痛性拉緊帶狀物或索狀腫塊,從而限制受累肌肉的活動(dòng)。遷延日久,則會(huì)出現(xiàn)腰部脊柱側(cè)彎和運(yùn)動(dòng)受限,甚至強(qiáng)迫體位,引起骨盆病變[13]。骨盆,乃為脊柱與下肢之間的盆性骨架機(jī)構(gòu),對(duì)于維持人體正常姿態(tài)以及生物力學(xué)平衡傳導(dǎo)中發(fā)揮到重要樞紐的作用,還有骨盆力線平衡[14]的變化,能夠推測(cè)脊椎負(fù)荷情況和脊椎退化程度[15]。而且,隨著現(xiàn)代社會(huì)工作及生活壓力的日益增大,該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì),尤指以長(zhǎng)期保持固定姿勢(shì)的伏案工作者,影響其生活質(zhì)量,甚至生理及心理健康方面都會(huì)造成較大危害。目前臨床實(shí)踐中可見(jiàn),手法治療是最普遍的方法之一,具有簡(jiǎn)便快捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、效果較好、易于接受的優(yōu)勢(shì)。

      在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,腰背MPS屬于“痹癥”范疇[16],多因機(jī)體正氣虛弱而外感風(fēng)寒濕邪、外傷勞損、氣血運(yùn)行不暢,導(dǎo)致筋膜受損、肌肉痙攣、萎縮;《素問(wèn)·痹論》中言:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也?!北孀C發(fā)病機(jī)制為正氣不盛、風(fēng)寒濕熱等諸邪乘虛而入[17]。因此臨床上對(duì)腰背MPS的治法則以固護(hù)正氣、祛邪通絡(luò)、活血止痛為治則。所以,對(duì)于本病的治療,以早診斷、早治療、早預(yù)防的防治理念。

      針對(duì)腰部主要肌肉(腰方肌、豎脊肌、髂腰肌)的松解,在肌肉肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)行“禪推、彈撥、點(diǎn)按”手法松解[18],通過(guò)手法治療,達(dá)到對(duì)受累肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的滅活,可以使腰背肌肉組織行氣止痛、舒筋解痙、改善肌肉緊張狀態(tài),恢復(fù)正常神經(jīng)-肌肉通路。韋貴康教授把人體脊柱視為人能夠直立行走的“中流砥柱”,將其分成兩組平衡系統(tǒng),內(nèi)部平衡系統(tǒng)由椎間關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)和韌帶的穩(wěn)定性組成的,外部平衡系統(tǒng)是由與脊柱相連的肌肉和筋膜組織交織而成的穩(wěn)定機(jī)制[19]。當(dāng)脊柱受力平衡失衡,就會(huì)導(dǎo)致脊柱小關(guān)節(jié)紊亂,肌肉等軟組織痙攣,進(jìn)而使神經(jīng)血管受困。另有報(bào)道[20],肌力不平衡可導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)應(yīng)力分布不均勻能引起腰背MPS。運(yùn)用整復(fù)手法矯正小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫,恢復(fù)脊柱生物力學(xué)平衡,理順腰背部筋骨經(jīng)絡(luò),使氣血所至,通則不痛,榮則安。

      對(duì)于選取腰眼穴[8],其位于髂肋肌、背闊肌、腰背筋膜,有臀上皮神經(jīng)及第4腰神經(jīng)后支的皮支分布在淺層,第4腰神經(jīng)后支的肌支較深。且本穴主治腰腿痛、腰酸背痛、尿頻等病癥,具有強(qiáng)腰健腎、通絡(luò)止痛之功效。

      同時(shí)結(jié)合運(yùn)動(dòng)針?lè)?,俗稱(chēng)動(dòng)氣針?lè)ǎx為在患者施行針刺治療時(shí),將針刺結(jié)合局部運(yùn)動(dòng)相輔作用達(dá)到治療痛證的一種療法。在關(guān)節(jié)肌肉疼痛處旁邊選穴直刺進(jìn)針,得氣之余,囑患者做局部運(yùn)動(dòng),使針刺與運(yùn)動(dòng)有機(jī)相結(jié)合,二者發(fā)揮協(xié)同作用,經(jīng)氣迅速抵達(dá)病所,調(diào)整患區(qū)氣血紊亂障礙,動(dòng)靜結(jié)合,主動(dòng)與被動(dòng)聯(lián)合作用,規(guī)復(fù)肌肉和骨骼力學(xué)平衡[21],使經(jīng)脈通道順暢,達(dá)到治病之目的。有研究[22]指出針刺刺激相應(yīng)的穴位時(shí),對(duì)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮著反饋-負(fù)反饋的機(jī)制作用,對(duì)致痛因子分泌的知覺(jué)感受器的興奮性起到抑制作用,達(dá)到止痛的效果。有研究指出[23-27]針刺能使激痛點(diǎn)失活,清除肌肉刺激源,增快新陳代謝,促進(jìn)血液循環(huán)及損傷組織自愈,使周?chē)窠?jīng)致敏和激活觸發(fā)點(diǎn)的化學(xué)環(huán)境正?;?。

      經(jīng)本研究結(jié)果顯示,兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均下降,且對(duì)照組VAS評(píng)分和ODI評(píng)分下降值均低于觀察組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組療效低于觀察組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      綜上所述,韋氏脊柱整治手法[7]有效治療腰背MPS,在此基礎(chǔ)上結(jié)合使用運(yùn)動(dòng)針刺療法治療,取得更佳臨床療效,證實(shí)手法結(jié)合運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委熝矼PS臨床療效值得肯定,能夠有效減輕患者疼痛程度,緩解腰背部肌肉緊張度,及改善腰椎關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能,使生活質(zhì)量得以提升,臨床上值得推廣應(yīng)用及研究。

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