經(jīng)肝圓韌帶途徑解剖性左肝外葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效研究

王福飛，鄧高旺，丁金火（上饒市人民醫(yī)院普外科，江西 上饒 334000）

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病的發(fā)生率逐年提升，尤以左肝外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石多發(fā)［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡肝切除逐漸替代了傳統(tǒng)的開腹肝切除術(shù)，腹腔鏡肝左外葉切除逐漸成為了臨床治療肝左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要手段，但目前臨床腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)的方法途徑較多，尚無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)方案規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)［2］?；诖?，本院選取70例患有左肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者進(jìn)行研究，觀察腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途徑解剖性左肝外葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的臨床效果，旨在為肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者提供更安全有效的方案參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月本院收治的左肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者70例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各35例。對(duì)照組中男17例、女18例；平均年齡（52.04±7.26）歲；平均病程（11.24±3.17）個(gè)月；肝功能Child-Pugh分級(jí)［3］：A級(jí)27例、B級(jí)8例。觀察組中男19例、女16例；平均年齡（50.02±7.64）歲；平均病程（10.03±2.98）個(gè)月；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)25例、B級(jí)10例。兩組患者性別、年齡、病程、肝功能Child-Pugh分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果符合左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，未合并其它肝段結(jié)石；（2）具備手術(shù)治療指征；（3）生命指征平穩(wěn)，預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；（4）患者及家屬同意參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有上腹部手術(shù)史；（2）肝功能Child-pugh C級(jí)；（3）心、肺、腎等重要臟器功能障礙；（4）合并凝血功能障礙；（5）合并精神或意識(shí)障礙；（6）合并肝、膽管、膽囊腫瘤等惡性疾??；（7）無(wú)法耐受手術(shù)治療。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用腹腔鏡直接法下聯(lián)合超聲刀行左肝外葉切除，全麻完成后患者取頭高腳低、雙腿分開位，于臍下1 cm處取小切口建立氣腹，在腹腔鏡直視下分別于左、右鎖骨中線上距肋弓下緣約2 cm處置入12 mm、12 mm Trocar，于右側(cè)腋前線上距肋弓下4 cm置入5 mm Trocar，置入腔鏡器械，先常規(guī)切除膽囊，再游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、三角韌帶、Arantius韌帶、解剖第二肝門后，沿肝鐮狀韌帶左側(cè)0.5 cm處，用腹腔鏡直接法聯(lián)合超聲刀進(jìn)行肝左外葉切除治療，由淺入深，由前向后逐步離斷肝實(shí)質(zhì)，肝左靜脈根部處理由血管切割閉合器切割閉合離斷，對(duì)同時(shí)合并膽總管結(jié)石患者行常規(guī)膽總管探查，膽道鏡取石干凈后，膽總管均置入T管引流，縫合關(guān)閉膽總管及肝斷面膽管，術(shù)中檢查無(wú)膽瘺及出血，清洗腹盆腔吸引干凈，留置引流管后關(guān)閉各操作孔。

1.3.2 觀察組 行腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途徑法解剖性性左肝外葉切除治療，手術(shù)體位、腔鏡下布孔同對(duì)照組，常規(guī)切除膽囊后，游離肝周韌帶、第二肝門，在第一肝門處解剖分離結(jié)扎肝左動(dòng)脈，后沿肝圓韌帶途徑解剖門靜脈矢狀部左側(cè)II、III段分支后予以?shī)A閉離斷，遇有副肝左動(dòng)脈一起結(jié)扎離斷，待左外葉缺血后，距鐮狀韌帶左側(cè)緣0.5 cm處用超聲刀切肝，超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)及肝左靜脈根部處理方法同對(duì)照組，對(duì)同時(shí)合并膽總管結(jié)石患者處理方法同對(duì)照組，常規(guī)置入T管引流，術(shù)中檢查無(wú)膽瘺及出血。兩組患者術(shù)后均行常規(guī)抗感染、護(hù)肝治療，并予以營(yíng)養(yǎng)支持。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期情況：記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后肛門排氣時(shí)間，并通過(guò)T管造影改為通過(guò)T管造影或腹部彩超或CT檢查評(píng)估兩組患者結(jié)石清除 情況。（2）分別于術(shù)前及術(shù)后7 d取患者空腹靜脈血5 ml，通過(guò)生化分析儀測(cè)定其谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。（3）炎癥水平：分別于術(shù)前及術(shù)后1 d取患者空腹靜脈血4ml，應(yīng)用ELISA法測(cè)定患者降鈣素原（PCT）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（4）結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪復(fù)查，了解患者康復(fù)情況，并記錄結(jié)石復(fù)發(fā)情況（排除術(shù)后殘余結(jié)石）。（5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者結(jié)石清除率為94.29%，高于對(duì)照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

胃腸功能恢復(fù)（d）觀察組對(duì)照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（ml）35 35 t P 5.23±1.01 4.30±0.81 4.250＜0.01 103.52±15.27 254.13±43.67 19.260＜0.01 2.61±0.43 3.59±0.67 7.283＜0.01

2.2 兩組手術(shù)前后肝功能變化比較 術(shù)后3 d，兩組患者AST、ALT水平較術(shù)前均有降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肝功能變化比較（±s，U/L）

表2 兩組患者肝功能變化比較（±s，U/L）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n AST ALT術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組35 35 t P 42.45±5.01 40.21±4.79 1.912 0.060 23.96±3.14*26.07±3.33*2.727 0.008 39.52±4.14 41.36±5.07 1.663 0.101 20.87±2.52*23.85±1.99*5.490＜0.01

2.3兩組手術(shù)前后炎癥水平比較 術(shù)后1d，兩組患者PCT、CRP較術(shù)前均有提升，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥水平比較（±s，mg/L）

表3 兩組患者炎癥水平比較（±s，mg/L）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n PCT CRP術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組35 35 t P 1.86±0.29 1.97±0.32 1.507 0.137 2.37±0.30*2.67±0.28*4.325＜0.01 9.86±1.93 10.65±2.01 1.677 0.098 55.97±12.37*68.94±13.89*4.125＜0.01

2.4 兩組結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，觀察組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率為2.86%，低于對(duì)照組的17.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔殘余感染1例，膽瘺1例；對(duì)照組出現(xiàn)腹腔殘余感染1例，膽瘺1例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均為5.71%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

肝膽管結(jié)石是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，膽道感染、梗阻及不良的生活飲食習(xí)慣均可誘發(fā)結(jié)石形成［5］。感染、飽食等因素均可引起肝內(nèi)膽管炎急性發(fā)作，患者除腹痛外，還可伴有嚴(yán)重的發(fā)熱、寒戰(zhàn)及黃疸癥狀，且常規(guī)保守治療難以根治，導(dǎo)致疾病遷延不愈，進(jìn)而引起膽源性肝膿腫甚至膽管癌等嚴(yán)重的并發(fā)疾?。?］。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于肝膽手術(shù)治療中，但目前臨床在腔鏡下左肝外葉切除術(shù)的具體操作方案上仍尚未完全統(tǒng)一。

常規(guī)腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)因肝臟局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且血供豐富，術(shù)中極易損傷血管而導(dǎo)致活動(dòng)性出血，影響手術(shù)視野進(jìn)而加大手術(shù)難度［7］。此次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組結(jié)石清除率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途施行解剖性左肝外葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法可有效減少術(shù)中出血量，提升結(jié)石清除率。腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途經(jīng)解剖性左肝外葉切除治療可通過(guò)預(yù)先分離相關(guān)血管分支，使左肝外葉因供血被阻斷色澤變暗，更易在后續(xù)切肝過(guò)程中與正常肝組織鑒別。雖在血管游離過(guò)程中耗時(shí)相對(duì)較多，但有效減少了切肝過(guò)程中的出血，降低了手術(shù)出血量，同時(shí)避免了因大量出血影響手術(shù)視野而可能導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)師慌亂盲目鉗夾夾閉肝斷面膽管主干或分支，影響后續(xù)進(jìn)一步取盡肝斷面膽管結(jié)石可能［8］。通過(guò)保證清晰的手術(shù)視野，可以更好地分辨結(jié)石位置，有利于提高結(jié)石清除率。此外，腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途經(jīng)解剖性左肝外葉切除治療使左肝外葉缺血后使用超聲到切除，可避免切除病灶時(shí)正常組織血液受到病灶血液的污染，也能減少肝內(nèi)血管受損發(fā)炎而引起腹腔感染，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)具有積極意義。AST主要分布在于肝臟、腎臟等組織，正常血清中的含量低，若肝細(xì)胞受損，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性增加，使胞漿內(nèi)的AST釋放于血液中，進(jìn)而導(dǎo)致血清濃度提升。ALT是人體代謝的主要催化劑，多分布于肝細(xì)胞，只有少量釋放于血液中，在肝細(xì)胞壞死或急性期病毒性肝炎發(fā)病時(shí)，肝細(xì)胞中的ALT被大量釋放于血液中，提升血清ALT濃度。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者膽管內(nèi)結(jié)石引起膽管梗阻，誘發(fā)肝臟局部感染，造成肝細(xì)胞壞死，使肝細(xì)胞內(nèi)AST、ALT大量釋放入血液中，增加血清AST、ALT的濃度，可進(jìn)一步引發(fā)肝膿腫、肝萎縮等疾病。此次研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組患者血清AST、ALT水平較術(shù)前均有降低，觀察組血清AST、ALT水平低于對(duì)照組（P＜0.05），表明腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途徑解剖性左肝外葉切除治療顯著降低肝內(nèi)膽管結(jié)石患者血清AST、ALT水平。究其原因，腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途經(jīng)解剖性左肝外葉切除術(shù)常規(guī)切除膽囊后，解剖分離結(jié)扎第一肝門處肝左動(dòng)脈，沿肝圓韌帶途徑解剖、夾閉離斷門靜脈矢狀部左側(cè)部分分支，并結(jié)扎離斷副肝左動(dòng)脈，更好地鑒別性切除肝左外葉，確保肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝內(nèi)感染病變部分得以徹底清除，避免后續(xù)肝細(xì)胞持續(xù)壞死，促進(jìn)患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)，也減少肝內(nèi)AST、ALT的釋放。CRP是機(jī)體血漿中的一種急性蛋白，當(dāng)機(jī)體局部組織損傷或感染時(shí)，C血漿中CRP會(huì)急劇上升，引發(fā)炎性反應(yīng)，激活體內(nèi)免疫吞噬細(xì)胞活性，清除損傷、壞死細(xì)胞，該急性蛋白是臨床檢測(cè)機(jī)體炎性反應(yīng)的主要指標(biāo)之一。PCT是主要分布于機(jī)體組織、細(xì)胞中的蛋白質(zhì)，當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重感染或器官衰竭時(shí)，器官組織或細(xì)胞會(huì)釋放PCT進(jìn)入血漿中，提升機(jī)體自身免疫，該蛋白質(zhì)特異性反映全身炎癥反應(yīng)炎癥程度。腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)中對(duì)患者肝組織血管造成的損傷還會(huì)誘導(dǎo)CRP、PCT等炎性物質(zhì)大量生成，對(duì)患者機(jī)體造成二次損傷，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)。本次研究中，術(shù)后1 d，兩組患者PCT及CRP較術(shù)前均有提升，但觀察組患者的CRP、PCT水平低于對(duì)照組（P＜0.05），提示腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途施行解剖性左肝外葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可有效降低對(duì)患者的炎性損傷，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。究其原因，腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途經(jīng)解剖性左肝外葉切除術(shù)預(yù)先分離、結(jié)扎相關(guān)血管分支，阻斷正常肝組織分葉與左肝外葉之間的血液循環(huán)，切斷左肝外葉供血后，更好地區(qū)分病灶與正常組織，針對(duì)性切除病灶，減少對(duì)正常肝組織與肝內(nèi)膽管造成的不必要器械性損傷。此次研究還顯示，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)觀察組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于對(duì)照組（P＜0.05），且兩組患者術(shù)后腹腔殘余感染及膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)較大差異（P＞0.05），說(shuō)明腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途徑解剖性左肝外葉切除治療可有效降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)提升術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途徑解剖性左肝外葉切除治療可有效減少術(shù)中出血量，醫(yī)師術(shù)中視野更加清晰，有效減少對(duì)肝內(nèi)膽管造成的機(jī)械性損傷，盡可能的避免因膽管狹窄引起的膽汁淤積，進(jìn)而降低膽管炎癥及結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)肝圓韌帶途徑解剖性左肝外葉切除治療較常規(guī)術(shù)式相比，可有效降低術(shù)中出血，提升結(jié)石清除率，同時(shí)降低手術(shù)對(duì)患者造成的應(yīng)激損傷，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且安全性較高，但手術(shù)所用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，需進(jìn)一步改進(jìn)相關(guān)技術(shù)流程，以提升手術(shù)速度。