氣管切開術后不同類型氣管套管的并發(fā)癥及處理策略

劉芳芳 黃 鑠 方佳宇 黃 晶 李 雙 周緒紅

武漢大學中南醫(yī)院耳鼻咽喉?頭頸外科 湖北 武漢 430071

氣管切開術是臨床常見的外科手術，其主要目的是維持呼吸道通氣功能，確保人體組織器官的血氧供應［1］。氣管切開術后根據(jù)病因不同需置入不同類型的氣管套管，即帶氣囊的氣管套管和常規(guī)氣管套管。氣管切開術后不論應用哪種氣管套管，都可出現(xiàn)因手術精細程度及呼吸道管理不善而出現(xiàn)的呼吸困難等相關并發(fā)癥。本文統(tǒng)計武漢大學中南醫(yī)院2018年1月—2021年3月氣管切開病例1 125例，回顧分析氣管切開術后相關并發(fā)癥，并對并發(fā)癥預防及處理進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月—2021年3月氣管切開病例1 125例患者，其中男性675例，女性450例，男女比例1∶1.5，年齡最小19歲、最大93歲，中位年齡60.5歲。

1.2 方法將氣管切開1 125例患者分為：常規(guī)組（應用常規(guī)套管組）900例與氣囊組（應用帶氣囊的氣管套管）225例兩組，對兩組患者分別統(tǒng)計氣管切開術后主要相關并發(fā)癥：呼吸困難、出血、皮下氣腫、氣管?食管瘺、拔管困難等。其中氣管切開術后呼吸困難的分別統(tǒng)計主要病因，包括氣管套管內(nèi)痂皮阻塞、氣管及支氣管分泌物阻塞、氣管套管位置異常及拔管困難等。

1.3 統(tǒng)計學處理應用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗用于兩組間分類型變量的比較，其結(jié)果以例數(shù)和百分比［例（%）］表示。所有統(tǒng)計學處理均使用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行，雙側(cè)P<0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后并發(fā)癥分別統(tǒng)計兩組氣管切開術后常見并發(fā)癥呼吸困難、出血、皮下氣腫、傷口感染、氣管?食管瘺、拔管困難的病例，結(jié)果見表1。結(jié)果顯示：呼吸困難發(fā)生率、出血、皮下及縱隔氣腫、氣管?食管瘺發(fā)生率兩組間無統(tǒng)計學差異，拔管困難發(fā)生率氣囊組高于常規(guī)組。

表1 兩組氣管切開術后并發(fā)癥[例(%)]

2.2 兩組患者呼吸困難的病因統(tǒng)計呼吸困難是氣管切開術后最常見的并發(fā)癥，其主要病因見表2。

表2 氣管切開術后呼吸困難病因[例(%)]

結(jié)果顯示：痂皮阻塞兩組間無統(tǒng)計學差異，脫管及下呼吸道梗阻發(fā)生率氣囊組明顯高于常規(guī)組。

3 討論

3.1 氣管切開的目的是維持氣道通氣，主要應用于急慢性上呼吸道阻塞、自主呼吸消失需輔助呼吸支持者、頸部大手術預防性氣管切開及下呼吸道分泌物潴留等患者［1?3］。因病因不同氣管切開術后應用的氣管套管選擇不同。需呼吸機輔助呼吸患者必須應用帶氣囊氣管套管，應用經(jīng)皮擴張氣管切開技術，只能應用帶氣囊的氣管套管［4］。另外對于預防性氣管切開可能存在出血患者，也會用帶氣囊的氣管套管，主要是利用氣囊能夠密閉氣管套管與氣管空間的間隙，防止分泌物及血液進入呼吸道。常規(guī)氣管套管用于開放式氣管切開并有自主呼吸的患者。

3.2 呼吸道阻塞是氣管切開術后最常見的并發(fā)癥，其總發(fā)生率為8.6%。氣管切開術后呼吸道阻塞輕者表現(xiàn)為呼吸急促，嚴重時則出現(xiàn)呼吸困難，呼吸機支持者則表現(xiàn)為血氧飽和度下降。呼吸道阻塞主要原因主要有三種：①氣管套管內(nèi)痂皮阻塞；②下呼吸道分泌物潴留影響通氣功能，主要見于輔助呼吸的套囊組［4］；③氣管套管異位及脫管，多見于套囊組，主要原因為套囊組多為意識不清楚的患者［1，3，4］。預防措施有：一是勤于巡視病房，及時觀察氣管套管情況，及時清理呼吸道分泌物，保持通暢；二是加強氣道濕化，對于帶氣囊氣管套管患者或者呼吸機支持者可使用人工鼻防止痂皮形成；三是對于常規(guī)氣管套管應勤洗內(nèi)套管，對于帶氣囊氣管套管因每周更換一次。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸道再梗阻應立即采取清理痂皮或者呼吸道分泌物，其阻塞癥狀可得到緩解；阻塞嚴重時，常規(guī)氣管套管可立即拔出內(nèi)套管，即可緩解癥狀。氣囊組可在內(nèi)鏡下協(xié)助清理痂皮，必要時可拔出氣管套管，重新置入新的氣管套管［5，6］。拔出氣管套管前需要評估氣管造口瘺道是否形成，備好氣管切開包，預防氣管套管導入困難的應急處理。

3.3 創(chuàng)口出血為氣管切開術后第2 大并發(fā)癥，可表現(xiàn)為創(chuàng)面滲血或咳血。出血的主要病因是氣管切開創(chuàng)傷所致，也有因凝血功能障礙及感染而出血［1?3］。經(jīng)皮擴張快速氣管切開時與穿刺對甲狀腺峽部損傷及穿刺針損傷氣管后壁引起出血；常規(guī)氣管切開創(chuàng)口較大，傷口易出血滲血［4］。氣管切開術后出血的止血方法有：手術創(chuàng)面滲血通過在氣管套管周圍填塞碘仿紗條進行止即可，活動性小血管出血可用雙極電凝器進行止血，少數(shù)情況下需要縫扎止血。亦有報道無名動脈受損大出血導致死亡［2］。本組1例患者，由于氣管造口位置過低，帶氣囊套管遠端壓迫氣管側(cè)壁壞死引起無名動脈損傷大出血，經(jīng)開胸行無名動脈損傷修補止血獲得成功。

3.4 皮下氣腫及縱隔氣腫發(fā)生率常規(guī)組高于氣囊組。用于輔助呼吸氣囊套管時，不會發(fā)生皮下氣腫及縱隔氣腫，非輔助呼吸時，氣囊在不充氣狀態(tài)下可以出現(xiàn)皮下氣腫。常規(guī)氣管套管由于術中分離氣管前筋膜過多及頸部皮膚縫合緊密而出現(xiàn)皮下氣腫甚至縱隔氣腫。對于皮下氣腫及縱隔氣腫拆開皮膚縫線，皮下積氣可以讓其自行吸收，嚴重的可以在皮下插入20 mL 射器針放氣即可［1，2］。

3.5 氣管?食管瘺主要原因是氣管套管過粗或氣囊套管中氣囊壓力過大或時間過長壓迫氣管后呈現(xiàn)出黏膜組織壞死而出現(xiàn)，極少數(shù)情況下氣管切開過程損傷氣管后壁及食管前壁導致［6］。預防措施：需精細手術，避免氣管后壁損傷，選擇適合氣管套管，保持適當氣管套管氣囊壓力，同時定時進行氣囊放氣，保持氣管套管合適置入的位置，避免遠端對氣管的壓迫。一旦診斷氣管?食管瘺，患者應立即禁食，鼻飼飲食及抗生素藥物治療。

3.6 氣管切開術后在去除病因后絕大多數(shù)病例均可順利拔管。少數(shù)出現(xiàn)拔管困難，其主要原因是氣管狹窄，其次為氣管切開位置過高。氣管狹窄病因包括氣管造口周圍的肉芽增生甚至瘢痕形成及氣管前壁氣管環(huán)塌陷。對于肉芽增生甚至瘢痕形成的患者可以在內(nèi)鏡下應用激光或等離子切除；而對于氣管環(huán)前壁塌陷有兩種方法處理：一是內(nèi)鏡下切除塌陷的氣管壁，或者從氣管造口處松解塌陷的氣管壁并復位，即可順利拔管［7?9］。

綜上所述，氣管切開術后并發(fā)癥臨床常見，絕大多數(shù)經(jīng)過早期發(fā)現(xiàn)立即進行處理均可達到滿意效果，少數(shù)發(fā)現(xiàn)及處理不及時，可造成嚴重并發(fā)癥甚至死亡［2］。因此氣管切開術后，必須嚴格規(guī)范執(zhí)行氣管切開術的操作及術后完善規(guī)范管理，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥狀，正確處理氣管切開術后并發(fā)癥，保證患者能順利康復。