基于對側(cè)眼眼軸計(jì)算硅油眼人工晶體度數(shù)的準(zhǔn)確性

楊 娟 杜 磊 曾思雨 邢怡橋

武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心 湖北 武漢 430060

硅油作為眼內(nèi)填充物主要用于處理復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離、嚴(yán)重的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變以及作為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變中的止血劑等，而并發(fā)性白內(nèi)障是玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一［1］。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和完善，多數(shù)醫(yī)生和患者傾向于在視網(wǎng)膜病變治愈后行硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)，聯(lián)合手術(shù)在提供理想的視覺療效的同時降低了手術(shù)成本，并且有利于減少術(shù)后前房炎癥反應(yīng)［2，3］。人工晶體度數(shù)的選擇一直是提高術(shù)后視覺質(zhì)量的研究重點(diǎn)，為了精確計(jì)算人工晶體度數(shù)，使患者術(shù)后獲得最佳視力，準(zhǔn)確測量眼軸尤為重要，但是眼軸的測量往往會受到硅油的影響，在硅油中超聲速度減慢，導(dǎo)致眼軸假性延長，從而造成測量結(jié)果偏大，故如何獲得更為精確的人工晶體度數(shù)成為影響術(shù)后屈光誤差的關(guān)鍵［4］。因此，本研究主要探討使用對側(cè)眼眼軸計(jì)算硅油眼患者人工晶體度數(shù)的準(zhǔn)確性，為硅油眼并發(fā)白內(nèi)障患者選擇聯(lián)合手術(shù)提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年1月至2020年1月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院擬行硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除及人工晶體植入術(shù)的患者60例（60 眼）。其中男性32例，女性28例；平均年齡（51.3±9.9）歲；原發(fā)病因：視網(wǎng)膜脫離20例；糖尿病性視網(wǎng)膜病變25例；眼外傷5例；其它眼底病變10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過眼底檢查或B 超證實(shí)視網(wǎng)膜平伏在位；術(shù)前檢查無角膜水腫、變性、瘢痕、青光眼等并發(fā)癥；無明顯硅油乳化、硅油移位；眼壓10～21 mmHg；雙眼眼軸長度差異<0.5 mm；除玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)外，未行其他眼科手術(shù)。本研究遵循赫爾辛基宣言，通過了武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 分組方法根據(jù)術(shù)前計(jì)算人工晶體度數(shù)的方法分為A、B、C 三組，A 組20例，硅油填充眼直接使用光學(xué)相干生物測量儀IOL?Master 計(jì)算人工晶體度數(shù)；B 組20例，使用IOL?Master 測量對側(cè)眼眼軸長度，硅油眼角膜曲率，計(jì)算人工晶體度數(shù)；C 組20例，使用患眼硅油填充前IOL?Master 測量的眼軸長度和硅油眼角膜曲率，計(jì)算人工晶體度數(shù)。三組均使用SRK/T 公式計(jì)算人工晶體度數(shù)并植入相應(yīng)度數(shù)晶體。并根據(jù)患者雙眼的屈光狀態(tài)及生活需求分別預(yù)留一定的屈光度，無病情需要或特殊需求的病人則統(tǒng)一預(yù)留-0.5 D 左右近視屈光度。

1.3 手術(shù)方法手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師對患者施行硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除及人工晶體植入術(shù)。常規(guī)球后麻醉，作常規(guī)透明角膜切口，透明質(zhì)酸鈉維持前房，環(huán)形撕囊。超聲乳化吸出晶狀體核及皮質(zhì)，按術(shù)前計(jì)算所得結(jié)果將相應(yīng)度數(shù)的人工晶體（Alcon SN60WF IQ，美國）植入囊袋內(nèi)。23G 鞏膜穿刺刀在距角膜緣后3.5 mm 作顳下、2 點(diǎn)方位鞏膜穿刺口，顳下方穿刺口置入灌注管灌注平衡液，2 點(diǎn)位處抽吸套管套在23G 穿刺刀袖套上，貼在鞏膜上，打開灌注平衡液的同時主動抽吸緩慢放出眼內(nèi)硅油至無明顯油滴殘留，光纖檢查眼底視網(wǎng)膜平伏。取出灌注管，縫合鞏膜及結(jié)膜切口，結(jié)膜下注射慶大霉素+地塞米松注射液各0.5 mL，妥布霉素地塞米松眼膏加壓包敷術(shù)眼?；颊咝g(shù)前1 d 清洗結(jié)膜囊及淚道，左氧氟沙星滴眼液每日4次；術(shù)后給予普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液每日4 次，持續(xù)抗炎預(yù)防感染2 周。

1.4 觀察指標(biāo)所有患者均接受全面的眼科檢查：（1）裂隙燈檢查眼前節(jié)；（2）眼底檢查；（3）檢查眼 壓；（4）使 用IOL?Master（Carl Zeiss，Jena，德國）測量硅油填充前、硅油填充后雙眼角膜曲率、眼軸長度，以上數(shù)據(jù)測量均分別進(jìn)行3 次測量取平均值。術(shù)后1 個月測量最佳矯正視力，實(shí)際屈光度用等效球鏡度數(shù)表示，并與預(yù)期屈光度比較，計(jì)算絕對屈光誤差（mean absolute refractive error，MAE）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（例）和百分率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析對三個組間均數(shù)進(jìn)行比較，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料本研究納入患者60例，A 組20例，B 組20例，C 組20例，三組間年齡（F=0.378，P>0.05）、性別（χ2=0.536，P>0.05）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表1 所示。

表1 患者一般資料

2.2 角膜曲率納入研究的60例患者硅油填充前、硅油填充后角膜曲率分別為（43.29±0.85）D、（43.52±1.05）D，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.690，P>0.05）；A、B、C 三組硅油填充眼角膜曲率分別為（43.26±0.57） D、（43.53±1.04） D、（43.78±1.39）D，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.238，P>0.05）。

2.3 眼軸長度納入研究的60例患者硅油填充前、硅油填充后眼軸長度分別為（23.04±0.99）mm、（23.13±0.94）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.600，P<0.05）；A、B、C 三組硅油填充眼眼軸長度分 別 為（23.11±0.85）mm、（23.05±0.87）mm、（23.26±1.11）mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.244，P>0.05）。

2.4 絕對屈光誤差（MAE）A、B、C 三組MAE 分別 為（0.56±0.24）D、（0.42±0.20）D、（0.75±0.33）D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.880，P<0.05）；A 組和B 組MAE 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.965，P>0.05）；A 組和C 組MAE 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.096，P<0.05）；B 組和C 組MAE 差異有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.788，P<0.05），如圖1 所示。

圖1 三組患者絕對屈光誤差比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后角膜水腫16例，經(jīng)抗生素、皮質(zhì)類固醇等滴眼液點(diǎn)眼3 d 后癥狀基本好轉(zhuǎn)；一過性高眼壓9例；術(shù)后6 個月發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障13例，行眼前節(jié)YAG 激光后囊膜切開治療；無復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、角膜變性、晶體脫位、繼發(fā)性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

硅油眼患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)白內(nèi)障的情況十分常見，主要是由于硅油的機(jī)械屏障作用抑制了營養(yǎng)物質(zhì)的擴(kuò)散，阻礙了晶體的正常代謝，因此加速了白內(nèi)障的形成，硅油與晶體接觸的時間和白內(nèi)障的進(jìn)展程度相一致［4］。硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)是一種經(jīng)濟(jì)、有效的手術(shù)方式，這種聯(lián)合手術(shù)縮短了患者恢復(fù)視力的時間，避免了多次手術(shù)的痛苦，同時還可以降低手術(shù)費(fèi)用，為大多數(shù)醫(yī)生和患者所接受。為了使患者術(shù)后獲得理想的視覺效果，需要準(zhǔn)確計(jì)算人工晶體度數(shù)，角膜曲率和眼軸長度是兩個主要影響因素，而本研究硅油填充前后的角膜曲率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究指出，眼軸0.1 mm 的測量誤差會造成0.27 D 的屈光誤差，所以眼軸長度的準(zhǔn)確測量是計(jì)算人工晶體度數(shù)最關(guān)鍵的一步［4，5］。

研究發(fā)現(xiàn)對于屈光介質(zhì)混濁較重如嚴(yán)重的白內(nèi)障、附著在晶體上的乳化油滴，會導(dǎo)致IOL?Mas?ter 測量準(zhǔn)確度下降［6?8］，雖然個體眼軸值存在固有誤差，但是研究發(fā)現(xiàn)雙眼眼軸值差異不大，82.5%的個體雙眼之間存在≤0.3 mm 的差異，這為我們使用對側(cè)眼眼軸值代替患眼進(jìn)行人工晶體度數(shù)計(jì)算提供了有力的證據(jù)［9］。

本研究硅油填充前和硅油填充后的眼軸長度差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究結(jié)果一致，在玻璃體切除術(shù)前進(jìn)行生物學(xué)測量，這可能會受到視網(wǎng)膜脫離的影響，并且眼軸測量誤差與視網(wǎng)膜脫離的程度高度相關(guān)［2，10］。視網(wǎng)膜脫離患者IOL?Master 測量不準(zhǔn)確的原因主要有以下兩種：首先，IOL?Mas?ter 可能探測到的是脫離的視網(wǎng)膜，而不是視網(wǎng)膜色素上皮層，即使有好的信噪比，但是結(jié)果并不準(zhǔn)確；其次，脫離的視網(wǎng)膜引起的散射光可能會降低測量質(zhì)量，因此信噪比和屈光誤差之間可能存在負(fù)相關(guān)［4］。而Hamoudi 等［5］研究也發(fā)現(xiàn)對于增殖性視網(wǎng)膜病變、玻璃體積血、黃斑水腫、黃斑前膜等患者，IOL?Master 測量準(zhǔn)確度會下降。此外，Kim 等［10］使用IOL?Master 在測量黃斑部疾病患者的眼軸長度時會出現(xiàn)雙峰，雙峰的后峰代表視網(wǎng)膜色素上皮層，前峰可能代表光線在視網(wǎng)膜前膜、內(nèi)界膜或者是玻璃體后界膜表面的反射，這種情況會導(dǎo)致IOL?Master 測量產(chǎn)生誤差。

本研究中，A、B、C 三組的MAE 分別為（0.56±0.24）D、（0.42±0.20）D、（0.75±0.33）D，表明硅油眼直接使用IOL?Master 計(jì)算和使用對側(cè)眼眼軸代入公式計(jì)算均可以得到準(zhǔn)確的人工晶體度數(shù)，且屈光誤差較小，雖然兩組MAE 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是使用對側(cè)眼眼軸代入公式計(jì)算的MAE 均值較小，考慮到可能是樣本量有限的原因。Kanclerz等［2］的研究認(rèn)為，由于玻璃體切除術(shù)中玻璃體基底部去除有限，玻璃體腔部分被硅油填充所形成硅油后腔，在計(jì)算人工晶狀體時忽略這些因素容易導(dǎo)致術(shù)后偏差。Wang 等［11］的研究也認(rèn)為去除硅油后，由于眼內(nèi)容積和眼壓的降低，導(dǎo)致眼軸長度減小，容易造成屈光誤差。而使用患眼硅油填充前IOL?Master 測量的眼軸長度代入公式計(jì)算相比于前兩種方法，產(chǎn)生的屈光誤差較大，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因是硅油填充前的眼軸測量誤差所致。

本研究的不足之處在于納入研究的患者數(shù)量尚不夠多，未來需要進(jìn)一步的大范圍、大樣本研究，以及對于不同眼軸長度的患者，使用不同的人工晶體公式計(jì)算術(shù)后的屈光誤差也存在差異。此外，硅油眼患者人工晶體的選擇也值得商榷，本研究中的60例患者術(shù)中植入的是Alcon SN60WF IQ 晶體，材質(zhì)為疏水性丙烯酸酯，觀察至術(shù)后3 個月，并未出現(xiàn)人工晶體表面有殘留硅油附著的現(xiàn)象。Oner等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，硅油對人工晶體的黏附率主要取決于人工晶體的材料，而與硅油濃度及黏滯度關(guān)系不大，使用疏水性丙烯酸酯人工晶體，硅油的黏附率相對較低，對于術(shù)后仍有部分硅油小滴殘留的患者來說，如果發(fā)生人工晶體表面硅油黏附，將會對患者視力產(chǎn)生極大的影響，因此對于不同類型人工晶體對硅油眼患者術(shù)后屈光的影響也需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，對于硅油會使眼軸發(fā)生哪些變化尚無定論，可以根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的計(jì)算人工晶體度數(shù)的方法，而本研究結(jié)果表明，對于屈光介質(zhì)混濁較重或者應(yīng)用IOL?Master 測量眼軸結(jié)果質(zhì)量較低的患者，如果雙眼眼軸長度差異不大，使用對側(cè)眼眼軸計(jì)算人工晶體度數(shù)是一個好的替代選擇，術(shù)后造成的屈光誤差較小，患者術(shù)后可以獲得最佳矯正視力，在未來臨床上可以推廣應(yīng)用。