計(jì)算機(jī)化認(rèn)知行為療法對(duì)老年輕度認(rèn)知功能障礙患者抑郁焦慮的影響

謝征雯 金衛(wèi)東 王 翰 姚鐵飛 韓 梅

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 浙江 杭州 310053；

2浙江省立同德醫(yī)院老年科 浙江 杭州 310012

輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是一種介于正常認(rèn)知衰退和癡呆之間的過(guò)渡狀態(tài)［1］，隨著人口老齡化的加劇，其患病率不斷上升，最新流行病學(xué)研究顯示中國(guó)老年人MCI 的發(fā)病率為14%～15.5%，并隨年齡層升高成倍遞增［2，3］。MCI患者發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)10%～20%，約為正常老化的10 倍［4］。因此，MCI 是干預(yù)和預(yù)防老年癡呆的最佳階段。研究發(fā)現(xiàn)MCI 患者常伴有焦慮、抑郁等癥狀［5?7］，這些癥狀是MCI 向癡呆進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素，加重患者記憶、認(rèn)知功能損害和精神行為癥狀，對(duì)MCI的病程、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后產(chǎn)生重要影響［8，9］。

認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）對(duì)抑郁、焦慮等心理問(wèn)題均具有明確的治療效果，是目前應(yīng)用最為廣泛的心理治療方法［10］。計(jì)算機(jī)化認(rèn)知行為療法（computerized cognitive behav?ior therapy，CCBT）是指依據(jù)CBT 基本原則和方法，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)作為媒介來(lái)實(shí)現(xiàn)CBT 的治療方式。與傳統(tǒng)CBT 相比，CCBT 不需要治療師的參與，具有耗時(shí)短、形式靈活、成本低等優(yōu)勢(shì)［11］。國(guó)內(nèi)外研究也證實(shí)了CCBT 可有效改善使用者的抑郁、焦慮等問(wèn) 題［12，13］。目前CCBT 在老年MCI 患者干預(yù)效果尚不明確，本研究旨在探討運(yùn)用CCBT 對(duì)老年MCI患者焦慮、抑郁的影響，為改善老年MCI 患者的焦慮抑郁提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象隨機(jī)納入自2019年10月至2020年12月就診于我院的60例年齡≥60歲的MCI 老年患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：采用Petersen 的MCI 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］：（1）存在由本人、家屬或知情者發(fā)現(xiàn)的記憶減退>3 個(gè)月；（2）總體認(rèn)知功能正常，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（mini mental state examination，MMSE）評(píng)分，文盲>17 分，小學(xué)>20 分，其他>24 分；（3）日常行為能力無(wú)顯著缺損，但復(fù)雜的工具性日常能力可以輕微損害；（4）尚未達(dá)到癡呆的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者本人及家屬，獲取影響認(rèn)知功能的病史，包括腦血管病、腦外傷、精神疾病史（含抑郁癥和焦慮癥）；（2）藥物或酒精等濫用史；（3）重大內(nèi)科疾病，如心肺或肝腎功能不全、感染、中毒及惡性腫瘤等；（4）嚴(yán)重視聽(tīng)障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 按隨機(jī)數(shù)字表法，將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組采用MCI 基礎(chǔ)對(duì)癥治療，包括控制血壓、血糖、繼服已使用改善認(rèn)知藥物，并給予MCI 的相關(guān)知識(shí)、飲食生活管理、藥物宣教、心理調(diào)節(jié)。試驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施CCBT，選用中國(guó)CBT 專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)研發(fā)的30 d 心理自助平臺(tái)“CCBT”手機(jī)軟件。CCBT 包含12 個(gè)模塊，每5 d 一次治療，分別完成1 個(gè)焦慮、抑郁模塊，每次40～60 min?；颊咄ㄟ^(guò)手機(jī)端人機(jī)對(duì)話(huà)方式接受CBT 干預(yù)，治療師僅負(fù)責(zé)過(guò)程中問(wèn)題反饋和后期評(píng)估，并及時(shí)給予患者支持和鼓勵(lì)，治療時(shí)間共1 個(gè)月。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 采用調(diào)查問(wèn)卷法對(duì)所有受試者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、吸煙、是否獨(dú)居。干預(yù)前、干預(yù)后（即CCBT治療后即時(shí)）和干預(yù)后1 個(gè)月分別對(duì)兩組患者采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)分。SAS 包含20 個(gè)條目，每條目1～4 級(jí)評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分=合計(jì)分?jǐn)?shù)×1.25，取整數(shù)部分，標(biāo)準(zhǔn)分≥50 分為有焦慮狀態(tài)；SDS 包含20 個(gè)條目，每條目1～4 級(jí)評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分=合計(jì)分?jǐn)?shù)×1.25，取整數(shù)部分，標(biāo)準(zhǔn)分≥53 分為有抑郁狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料采用例（%）表示；符合正態(tài)分布的定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)比較基線情況；組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用簡(jiǎn)單效應(yīng)檢驗(yàn)，采用Bonferroni 校正方法對(duì)多重比較結(jié)果進(jìn)行校正，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、吸煙、是否獨(dú)居方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性（詳見(jiàn)表1）。

表1 兩組MCI 患者一般資料比較

2.2 兩組MCI 患者干預(yù)前后SAS 評(píng)分比較干預(yù)前兩組MCI 患者的SAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組干預(yù)后、干預(yù)后1月SAS 評(píng)分均低于干預(yù)前（P<0.01）。試驗(yàn)組干預(yù)后、干預(yù)后1月SAS 評(píng)分均較干預(yù)前低（P<0.01），干 預(yù) 后1月SAS 評(píng)分較干預(yù)后升高（P<0.01）。組間多重比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），交互效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），在不同時(shí)間點(diǎn)SAS 評(píng)分變化幅度不同，試驗(yàn)組SAS 評(píng)分在干預(yù)后下降幅度更大，在干預(yù)后1月雖有上升，但仍可維持較低水平（見(jiàn)表2）。

表2 兩組MCI 患者干預(yù)前后SAS 評(píng)分比較（±s）

表2 兩組MCI 患者干預(yù)前后SAS 評(píng)分比較（±s）

與同組干預(yù)前比較，*P<0.01；與同組干預(yù)后比較，#P<0.01；與同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，△P<0.01

組別對(duì)照組試驗(yàn)組FP例數(shù)30 30干預(yù)前44.60±3.89 44.13±3.27 F時(shí)間=567.072;F組間=11.097;F交叉=55.732 P時(shí)間<0.001;P組間=0.002;P交叉<0.001干預(yù)后40.17±3.73*35.63±2.88*△干預(yù)后1月40.80±3.62*37.20±3.03*#△

2.3 兩組MCI 患者干預(yù)前后SDS 評(píng)分比較干預(yù)前兩組MCI 患者的SDS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后兩組患者的SDS 評(píng)分均較干預(yù)前低（P<0.01），試驗(yàn)組評(píng)分低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后1月兩組患者SDS 評(píng)分均較干預(yù)后升高，試驗(yàn)組評(píng)分低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組間多重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），交互效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），在干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組SAS 評(píng)分均較干預(yù)前下降（詳見(jiàn)表3）。

表3 兩組MCI 患者干預(yù)前后SDS 評(píng)分情況（±s）

表3 兩組MCI 患者干預(yù)前后SDS 評(píng)分情況（±s）

與同組干預(yù)前比較，*P<0.05；與干預(yù)后比較，#P<0.01

組別對(duì)照組試驗(yàn)組FP例數(shù)30 30干預(yù)前45.23±3.58 45.47±3.82 F時(shí)間=43.349;F組間=0.616;F交叉=6.083 P時(shí)間<0.001;P組間=0.436;P交叉=0.004干預(yù)后43.73±3.82*42.17±3.02*干預(yù)后1月44.50±3.46 43.80±3.16*#

3 討論

焦慮、抑郁是老年MCI 患者常見(jiàn)的神經(jīng)精神癥狀，是MCI 的危險(xiǎn)因素，顯著增加其進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。Ismail 等［15］通過(guò)系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，MCI 患者抑郁患病率為32%，社區(qū)MCI 抑郁患病率為25%。

國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道老年抑郁癥患者和焦慮癥患者的MCI 風(fēng)險(xiǎn)分別是無(wú)抑郁、焦慮癥狀患者的1.59倍和1.18 倍[16，17]。抑郁、焦慮的MCI 患者常伴有認(rèn)知功能下降、促進(jìn)癡呆的轉(zhuǎn)化［18］。因此認(rèn)識(shí)、了解MCI 患者的焦慮、抑郁癥狀，并給予早期干預(yù)，對(duì)延緩MCI 向癡呆轉(zhuǎn)化、改善患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能具有重要意義。

CCBT 借助網(wǎng)絡(luò)媒介，采用認(rèn)知技術(shù)，可影響患者的健康信念，增強(qiáng)自我效能，培養(yǎng)良好的心理狀態(tài)，最終提升患者認(rèn)知功能并幫助焦慮抑郁患者改善焦慮抑郁情緒。目前CCBT 在各類(lèi)焦慮抑郁患者中的研究均有報(bào)道，Wright 等［12］發(fā)現(xiàn)CCBT 可有效改善成年抑郁患者的抑郁情況。王穎等［19］使用CCBT 對(duì)腹透患者進(jìn)行干預(yù)，患者的焦慮和抑郁情況可顯著改善。本研究中，試驗(yàn)組患者SAS 評(píng)分在干預(yù)后、干預(yù)后1 個(gè)月均有明顯下降，并低于對(duì)照組。表明CCBT 對(duì)老年MCI 患者焦慮情況的干預(yù)效果較好，可顯著降低其抑郁評(píng)分并維持改善情況至少1月。在SDS 評(píng)分方面，盡管試驗(yàn)組在干預(yù)后、干預(yù)后1 個(gè)月評(píng)分下降，但與同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明CCBT 對(duì)老年MCI 患者抑郁情況改善效果不明顯，與既往報(bào)道有部分不同，分析原因，可能與本研究中MCI 患者抑郁評(píng)分均偏高，干預(yù)周期短有關(guān)。

綜上所述，CCBT 可改善老年MCI 患者的焦慮抑郁情況，特別是對(duì)焦慮癥狀有顯著效果，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量偏小，并且因需軟件操作需患者及家屬完成，故未設(shè)置雙盲，期待大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照設(shè)計(jì)研究進(jìn)一步驗(yàn)證其干預(yù)效果和遠(yuǎn)期療效。