單側(cè)雙通道內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)治療腰椎術(shù)后退行性變1例報(bào)告

王 彬，何 鵬，劉曉偉，武振方，許 斌

南京大學(xué)附屬金陵醫(yī)院骨科，南京 210002

腰椎術(shù)后鄰近節(jié)段退行性變（ASD）是腰椎后路融合術(shù)后的常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥［1-2］，其發(fā)生率為4% ~ 31%［3-5］。ASD由多種因素引起，繼而產(chǎn)生新的神經(jīng)壓迫癥狀。Kambin等［6］于1986年提出單側(cè)雙通道內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（UBED）治療腰椎椎間盤突出癥（LDH）［7］，其兼具了開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)［8］。本院采用UBED治療腰椎術(shù)后ASD患者1例，現(xiàn)將診療過(guò)程報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，58歲，因腰臀部疼痛1年余，加重伴右下肢麻木2個(gè)月，于2020年8月收治入院?；颊?009年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛伴右下肢疼痛麻木，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為L(zhǎng)DH并采用微創(chuàng)手術(shù)治療（具體過(guò)程不詳）。2015年2月癥狀復(fù)發(fā)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為L(zhǎng)5/S1椎間盤突出，采用后路腰椎椎間融合術(shù)治療，恢復(fù)良好。1年前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)腰部、右髖部疼痛，久站后癥狀加重，行走距離小于500 m，并伴右下肢麻木，尤以后外側(cè)為著，臥床休息后緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以按摩、膏藥、小針刀等治療，癥狀緩解不明顯，2個(gè)月前上述癥狀明顯加重。本院查體：腰背部可見長(zhǎng)約10 cm的陳舊性手術(shù)瘢痕，L4/L5椎間隙偏右輕度壓痛及叩擊放射痛，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（45°），加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，會(huì)陰區(qū)及雙下肢感覺無(wú)異常，雙下肢髂腰肌、股四頭肌、踝背伸肌群、踇趾背伸肌、足跖屈肌肌力無(wú)異常，雙側(cè)膝反射、跟腱反射正常。左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)4字試驗(yàn)、托馬斯征、巴彬斯基征陰性。腰痛和腿痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［9］分別為7分和6分。腰椎正側(cè)位X線片示腰椎生理曲度可，序列尚穩(wěn)，L5/S1可見金屬內(nèi)固定器影，位置可（圖1a、b）；CT示腰椎退行性變，L4/L5椎間盤突出（圖1c、d）；MRI示L5/S1椎體終板炎，L4/L5椎間盤輕度突出（圖1e、f），診斷為L(zhǎng)4/L5LDH。

圖1 入院時(shí)影像學(xué)資料

2 治療方法及結(jié)果

患者全身麻醉后取俯臥位，常規(guī)碘伏術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌巾單，貼皮膚保護(hù)膜。內(nèi)窺鏡下定位準(zhǔn)確后，以L4/L5棘突間隙為中心，于L4下終板體表投影處做一橫線，于L4/L5右側(cè)椎弓根體表投影內(nèi)側(cè)緣做一縱線，在兩線交點(diǎn)處頭尾1.5 cm處各做一長(zhǎng)約1.0 cm的橫向切口（圖2a），使用尖刀于切口標(biāo)記處逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜層，插入定位導(dǎo)桿，C形臂X線機(jī)透視下再次確認(rèn)目標(biāo)椎體、椎間隙（圖2b）。切口置入逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管建立工作通道，使用紗墊在手術(shù)操作區(qū)圍成“U”形圍堰以將術(shù)中沖洗液（生理鹽水）導(dǎo)流至一側(cè)，沖洗液平面應(yīng)高于操作平面50 ~ 80 cm，維持沖洗液壓力為25 ~ 30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），連接設(shè)備后打開顯示器。

在尾側(cè)置入內(nèi)窺鏡觀察通道，保持頭側(cè)切口處順利出水。用等離子刀頭處理椎板間隙表面軟組織，充分暴露L4/L5椎間隙、L4椎板下1/3及L5椎板上1/3（圖2c）；采用磨鉆磨薄L4椎板下緣皮質(zhì)骨，用沖擊式減壓鉗咬除部分L4椎板下緣剩余骨質(zhì)（圖2d）；用神經(jīng)鉤鉤起黃韌帶后切除硬膜表面黃韌帶（圖2e），顯露右側(cè)硬膜囊及右側(cè)L5神經(jīng)根（圖2f），探查可見右側(cè)L5神經(jīng)根活動(dòng)度較差，與周圍粘連較重，仔細(xì)分離神經(jīng)根周圍粘連組織，避免損傷L5神經(jīng)根外膜；再輕輕將右側(cè)L5神經(jīng)根及硬膜推向左側(cè)，顯露突出的椎間盤組織（圖2g），用髓核鉗取出脫出的髓核（圖2h）。探查確認(rèn)L5神經(jīng)根活動(dòng)度良好、走行通暢，觀察確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后于傷口內(nèi)放置常壓引流管1根，關(guān)閉術(shù)口。手術(shù)過(guò)程中患者生命體征平穩(wěn)，耐受好，未輸血。

手術(shù)時(shí)間為80 min，術(shù)后引流量為17 mL，住院時(shí)間10 d。術(shù)后第1天予以適當(dāng)脫水、抗炎、補(bǔ)液及其他對(duì)癥處理，囑患者加強(qiáng)雙下肢抬高訓(xùn)練，以促進(jìn)功能恢復(fù)。術(shù)后第2天拔除引流管，并送細(xì)菌培養(yǎng)，囑患者繼續(xù)在床上行四肢功能訓(xùn)練，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第4天佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后第10天出院。術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片及CT示椎間盤無(wú)突出，椎管通暢，硬膜囊無(wú)受壓（圖2i ~ l）；腰痛和腿痛明顯減輕，VAS評(píng)分分別降至2分和1分。

圖2 單側(cè)雙通道內(nèi)窺鏡下手術(shù)步驟及術(shù)后療效

3 討 論

UBED在一側(cè)構(gòu)建2個(gè)工作通道，一個(gè)通道置入內(nèi)窺鏡提供視野，另一個(gè)通道置入手術(shù)器械進(jìn)行操作；相較于傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)，UBED避免了在工作套管中進(jìn)行手術(shù)的掣肘，且由于操作方式與手術(shù)器械類似于開放手術(shù)，大大降低了臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線［10］；相較于開放手術(shù)，內(nèi)窺鏡提供放大的視野便于更加精細(xì)的操作，且減少了對(duì)關(guān)節(jié)、韌帶等椎旁結(jié)構(gòu)的損傷。因此，UBED是開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)的融合與升華。由于UBED具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效明顯等優(yōu)點(diǎn)，可作為治療腰椎術(shù)后ASD導(dǎo)致的LDH的有效手段。

本例患者的病情較為復(fù)雜，在入院前曾接受2次手術(shù)，一次為針對(duì)L5/S1LDH的微創(chuàng)手術(shù)（具體過(guò)程不詳），另一次為相同節(jié)段LDH復(fù)發(fā)后進(jìn)行的腰椎后路椎間融合術(shù)；患者還曾接受了小針刀等治療，因此，神經(jīng)根與周圍組織粘連較為嚴(yán)重，使手術(shù)難度增加。根據(jù)以上情況，若采取開放手術(shù)進(jìn)行翻修，可能會(huì)對(duì)椎旁組織造成進(jìn)一步損傷，導(dǎo)致術(shù)后脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性降低，增加復(fù)發(fā)性腰椎退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，且患者對(duì)再次接受較大創(chuàng)傷的手術(shù)有恐懼和排斥情緒；同時(shí)，病變部位粘連嚴(yán)重，微創(chuàng)手術(shù)由于視野和空間限制操作難度高。因此，UBED是腰椎術(shù)后ASD導(dǎo)致LDH的可行方案。

盡管UBED有諸多優(yōu)勢(shì)，但也存在不足，故部分關(guān)鍵環(huán)節(jié)需要慎重對(duì)待。①放置擴(kuò)張?zhí)坠軙r(shí)，易損傷關(guān)節(jié)周圍的小血管，影響后續(xù)操作；②UBED以壓力鹽溶液作為沖洗介質(zhì)，須控制好沖洗壓力，壓力過(guò)低易使操作空間模糊，壓力過(guò)大易導(dǎo)致硬膜壓力過(guò)高，導(dǎo)致患者麻醉蘇醒后頭暈、頭痛；③使用磨鉆去除椎板下緣骨質(zhì)時(shí)，磨鉆鉆頭易卷帶粘連組織或韌帶，造成硬膜撕裂；④去除黃韌帶時(shí)，由于鹽水溶液壓力使得硬膜與黃韌帶中間部位卷曲折疊，極易在該部位發(fā)生硬膜撕裂，尤其在有骨化或粘連的情況時(shí)，需要豐富的經(jīng)驗(yàn)和細(xì)致的操作。本例患者術(shù)后影像學(xué)資料及VAS評(píng)分提示手術(shù)效果良好，但仍需要大樣本的臨床研究評(píng)估該術(shù)式的療效與安全性。

ASD作為腰椎術(shù)后常見并發(fā)癥，生物力學(xué)惡化是其發(fā)生的重要誘因。目前對(duì)于ASD的解決方案包括延長(zhǎng)內(nèi)固定節(jié)段或針對(duì)鄰近節(jié)段進(jìn)行處理。延長(zhǎng)固定節(jié)段在短期內(nèi)解決了病變節(jié)段生物力學(xué)不穩(wěn)的問(wèn)題，但有學(xué)者［11］提出，從長(zhǎng)期來(lái)看，延長(zhǎng)節(jié)段手術(shù)在暴露術(shù)野的過(guò)程中對(duì)背側(cè)支的損傷概率也更高，背側(cè)支損傷后將造成多裂肌的失神經(jīng)支配，導(dǎo)致肌肉萎縮，引發(fā)術(shù)后腰背痛，延長(zhǎng)的節(jié)段也不可避免地再次發(fā)生ASD。因此，目前的觀點(diǎn)是保護(hù)鄰近節(jié)段的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)（如關(guān)節(jié)囊，肌肉等支撐組織）及使用動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)，延緩和降低ASD的發(fā)生［12］，而UBED擁有較大的手術(shù)視野和操作空間，可避免大面積損傷椎旁結(jié)構(gòu)，可精細(xì)化處理ASD，但是其長(zhǎng)期療效仍然需要進(jìn)一步觀察和隨訪。