頸椎椎間盤(pán)突出致脊髓半切綜合征誤診為腦卒中1例報(bào)告

崔英杰，孫文卓，張紅梅，臧舒婷，李 悅，常玉霞*

1.河南省人民醫(yī)院（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院）急診醫(yī)學(xué)科，鄭州 450003

2.河南省人民醫(yī)院（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院）護(hù)理部，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州 450003

脊髓半切綜合征（BSS）由Brown-Sequard于1849年首次提出［1］，是由外部壓迫和內(nèi)部病變等原因引起的一種罕見(jiàn)的脊髓不完全性損傷，通常發(fā)生在頸部［2］?？捎蓜?chuàng)傷（如槍傷、刺傷、骨折及椎體脫位）和非創(chuàng)傷（如腫瘤、硬膜外血腫、多發(fā)性硬化癥、輻射等）引發(fā)［3-5］，因椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的BSS相對(duì)較少［6-7］。BSS表現(xiàn)為病變側(cè)損傷平面以下深感覺(jué)障礙及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；對(duì)側(cè)損傷平面以下疼痛、溫覺(jué)喪失［8-9］，有輕度到嚴(yán)重的神經(jīng)功能受損。BSS占創(chuàng)傷性脊髓損傷的1% ~ 4%［10］，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，主要為個(gè)案報(bào)道［2，11］。本院急診科于2020年10月22日收治1例因存在類(lèi)卒中癥狀，初期被誤診為急性腦梗死，在下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)溶栓治療的BSS患者，現(xiàn)對(duì)診療過(guò)程進(jìn)行梳理分析，報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，40歲，因頸部疼痛伴左側(cè)偏癱4 h入院?；颊? h前頸部疼痛劇烈，伴全身麻木、左側(cè)肢體偏癱，活動(dòng)受限，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院；經(jīng)影像學(xué)檢查，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性腦梗死，給予尿激酶溶栓等治療；治療后患者癥狀持續(xù)存在。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入本院急診科搶救室，搶救時(shí)意識(shí)清醒，體溫36.5℃，脈搏85次/min，呼吸18次/min，血壓 131/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。急診腦卒中醫(yī)師首診，見(jiàn)患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏；血糖6.8 mmol/L（電子血糖儀）；血常規(guī)、凝血項(xiàng)、病毒快檢四項(xiàng)、腎功能、電解質(zhì)均未見(jiàn)明顯異常；心電圖示竇性心律、律齊；頭部MRI未見(jiàn)明顯異常。再次詢問(wèn)病史：4 h前患者因頸部不適行至當(dāng)?shù)卦\所門(mén)口，突遇障礙物致頸部劇烈疼痛，進(jìn)入診所行頸部按摩后即出現(xiàn)全身麻木、左側(cè)肢體偏癱現(xiàn)象。在本院行頸椎MRI檢查，示C3/C4椎間盤(pán)脫出，C4/C5/C6/C7椎間盤(pán)突出。骨科醫(yī)師查體：左上肢屈肘、伸腕、伸肘、中指屈曲、小指外展肌力均為0級(jí)；左下肢屈髖、伸膝、踝背伸、踇背伸、踝跖屈肌力均為0級(jí)，左下肢肌張力減退；左肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜、膝腱、跟腱反射均減退；左霍夫曼征、巴彬斯基征陰性，腹壁、提睪、肛門(mén)括約肌反射均減退。骨科醫(yī)師認(rèn)為患者存在類(lèi)卒中癥狀，但上述檢查，尤其是頭部MRI檢查結(jié)果排除了急性腦卒中可能。結(jié)合患者就診前頸部扭傷且行頸部按摩的病史及頸椎MRI檢查結(jié)果，診斷為頸脊髓損傷并不全癱，且符合頸椎椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的BSS。立即予患者頸托外固定并留置尿管；考慮患者脊髓存在外部壓迫，建議早期手術(shù)減壓。隨后患者轉(zhuǎn)入骨科，立即給予丁丙諾啡透皮貼劑外用緩解疼痛，肌內(nèi)注射甲鈷胺（0.5 mg）、牛痘疫苗（3.6 IU）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，靜脈滴注丙帕他莫（2 g）抗炎止痛、神經(jīng)節(jié)苷脂（100 mg）促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)?；颊哂诰驮\當(dāng)日在全身麻醉下行頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)（ACDF）。術(shù)后靜脈滴注藥物同前；實(shí)驗(yàn)室檢查提示炎性指標(biāo)較高（白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.71×109/L），采用克林霉素（0.9 g）靜脈滴注抗感染，炎性指標(biāo)于術(shù)后第4天恢復(fù)正常。患者術(shù)后恢復(fù)可，于10月28日出院。出院時(shí)患者左上肢屈肘、伸腕、伸肘、中指屈曲、小指外展肌力均為1級(jí)；左下肢屈髖、伸膝、踝背伸、踇背伸、踝跖屈肌力均為3級(jí)，左下肢肌張力減退；轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療?；颊咦≡浩陂g未發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象。術(shù)后11個(gè)月隨訪，患者左側(cè)肌力恢復(fù)至4級(jí)，伴左上肢皮溫低，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。病例術(shù)前MRI見(jiàn)圖1。

圖1 病例術(shù)前MRI

2 討 論

在頸椎外傷和椎間盤(pán)發(fā)生退行性病變的情況下，當(dāng)突出的椎間盤(pán)組織較大且同時(shí)偏向一側(cè)時(shí)可能會(huì)引發(fā)BSS，脊髓前索和外索中的皮質(zhì)脊髓束和在脊髓內(nèi)交叉的脊髓丘腦束受壓分別導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段平面以下同側(cè)運(yùn)動(dòng)功能障礙和對(duì)側(cè)溫痛覺(jué)障礙，后索受累則導(dǎo)致位置和振動(dòng)覺(jué)障礙［12］。

本例患者發(fā)病初期因類(lèi)卒中癥狀在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性腦梗死并進(jìn)行了尿激酶溶栓治療。Shima等［13］的研究指出，脊髓損傷導(dǎo)致的BSS可被誤診為腦梗死。急性偏癱是缺血性腦卒中和頸脊髓損傷的共同癥狀，提示在腦卒中的鑒別診斷中應(yīng)考慮頸脊髓損傷，反之亦然。Kim等［14］分析了在急診科首次被誤診為腦卒中的9例患者臨床和影像學(xué)資料，9例患者均因急性偏癱癥狀接受了組織纖溶酶原激活劑（TPA）治療，急診影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血；并指出急性偏癱癥狀除腦卒中外，也可發(fā)生于自發(fā)性頸椎硬膜外血腫、頸椎椎間盤(pán)突出引起的BSS、頸椎硬膜外膿腫等頸椎病變。如急性發(fā)作偏癱患者排除了中風(fēng)，頸椎MRI可幫助排除 BSS［15］。

《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［16］指出，嚴(yán)格意義上類(lèi)卒中患者不應(yīng)接受靜脈溶栓治療。但對(duì)于在短時(shí)間內(nèi)難以明確診斷的患者，是否進(jìn)行靜脈溶栓治療須根據(jù)患者個(gè)體情況決定。在排除禁忌證后可對(duì)疑似缺血性腦卒中患者盡早治療，避免由于其他診斷性檢查延誤治療。本例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療時(shí)，因無(wú)法進(jìn)行急診MRI檢查，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院也未詢問(wèn)到患者就診前有頸部扭傷和按摩的情況，認(rèn)為患者有急性腦梗死的可能，故采取了溶栓治療。Kim等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，不適當(dāng)?shù)腡PA治療并未加重患者的神經(jīng)功能狀況，但建議醫(yī)師在開(kāi)具溶栓藥物處方時(shí)仍應(yīng)謹(jǐn)慎。當(dāng)患者出現(xiàn)急性偏癱癥狀時(shí)，除腦卒中外還應(yīng)考慮各種類(lèi)似腦卒中的疾病，以避免誤診。

本例患者平日偶感頸部不適，多次于當(dāng)?shù)卦\所行頸部按摩，未至醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范診治。此次在頸部扭傷、按摩后發(fā)生全身麻木、左側(cè)肢體偏癱。楊民等［12］報(bào)道的8例頸椎椎間盤(pán)突出致BSS的患者中，2例為頸部扭傷、1例為推拿按摩導(dǎo)致 。陳麗賢等［17］和諶祖江等［18］關(guān)于頸部推拿與腦卒中的相關(guān)研究表明，推拿后腦卒中的發(fā)生具有不可預(yù)測(cè)性，是該種療法的嚴(yán)重并發(fā)癥。有頸部扭傷、推拿史的患者，如發(fā)生類(lèi)卒中癥狀，排除腦卒中診斷后應(yīng)警惕BSS的可能。

綜上，本研究總結(jié)分析了1例初期誤診為急性腦卒中的BSS患者的臨床資料，提示醫(yī)師在臨床工作中須從多個(gè)角度考慮患者病情，仔細(xì)詢問(wèn)病史，綜合分析，多重考慮，做到全面評(píng)估和正確判斷，以免發(fā)生誤診誤治。