慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者改良Brostr?m-Gould術(shù)后焦慮和抑郁情況的改善及預(yù)后

楊蕊菲，秦雪萌 ，張琦 ，楊茂偉

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，沈陽 110001；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，沈陽 110033）

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的骨科損傷之一，占所有運動損傷的10%～30%。由于大部分醫(yī)生對于急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療不規(guī)范，約40%～80%的踝關(guān)節(jié)扭傷患者會發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（chronic ankle instability，CAI），主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)慢性疼痛、活動受限，嚴重時會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和畸形，嚴重影響患者的日常生活［1］。研究［2］報道，30%的慢性踝關(guān)節(jié)疾病患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒。同時，睡眠問題和身體疼痛等合并癥狀會增加焦慮、抑郁等負性情緒的發(fā)生［3］。最近的研究表明，焦慮、抑郁癥狀對拇外翻手術(shù)［4］和全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)［5］的手術(shù)結(jié)果有負面影響。改良Brostr?m-Gould術(shù)是治療CAI的經(jīng)典、有效方法之一［6］。因此，本研究通過分析CAI患者焦慮、抑郁的現(xiàn)狀以及改良Brostr?m-Gould術(shù)對CAI患者焦慮、抑郁情況以及睡眠質(zhì)量、疼痛和踝關(guān)節(jié)功能的影響，探討術(shù)后焦慮、抑郁的改善與疼痛、睡眠質(zhì)量和踝關(guān)節(jié)功能改善的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月至2020年1月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科行改良Brostr?m-Gould術(shù)的140例CAI患者為研究對象，其中男64例（45.7%），女76例（54.3%）；平均年齡為（35.3±9.8）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（26.1±2.5）kg/m2；平均患病時間為（27.0±8.8）個月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和放射學(xué)檢查確診為CAI；患者意識清醒，具有基本的問卷閱讀和理解能力；調(diào)查前獲得患者的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：認知行為異常者；伴有其他器官重大疾病者；服用過或正在服用抗焦慮、抗抑郁藥物者。本研究獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表：內(nèi)容包括性別、年齡、BMI、患病時間。

1.2.2 焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）：由ZUNG［7］編制，共20個條目，采用4級評分制，標(biāo)準(zhǔn)分＜50分為無焦慮，50～＜60分輕度焦慮，60～＜70分中度焦慮，≥70分為嚴重焦慮。

1.2.3 抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）：由ZUNG［8］編制，共20個條目，采用4級評分制，標(biāo)準(zhǔn)分＜53分為無抑郁，53～＜63分為輕度抑郁，63～＜73分為中度抑郁，≥73分為嚴重抑郁。

1.2.4 視覺模擬量表［9］（Visual Analog Scale，VAS）：總分10分，0分表示無疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。

1.2.5 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表：由DANIEL［10］編制，總分為21分，共18個條目，對睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率等7個因子進行評價。＜5分表示睡眠質(zhì)量好，評分越高表示睡眠質(zhì)量越差。此量表已被證實具有良好的信度和效度，認為其適合國內(nèi)患者使用。

1.2.6 美國足踝外科協(xié)會［11］（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能評分：總分100分，包括疼痛40分、功能50分、對線10分，用于踝關(guān)節(jié)功能評定?！?0～100分為優(yōu)，80～＜90分為良，70～＜80分為一般，＜70分為差。

1.3 調(diào)查方法

所有CAI患者均成功地接受改良Brostr?m-Gould術(shù)。采用問卷調(diào)查法，入院后調(diào)查人員先向患者說明調(diào)查的目的、方法，并承諾對患者提供的所有信息保密。在獲得患者的知情同意書后，由患者自主填寫問卷，問卷內(nèi)容由SAS、SDS、VAS、PSQI和AOFAS量表組成。術(shù)后3和6個月采用相同的問卷進行隨訪評估。共140例患者接受調(diào)查，回收有效問卷120份，問卷回收率85.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。滿足正態(tài)分布的計量資料用表示，不滿足正態(tài)分布的計量資料用M（P25～P75）表示，手術(shù)前后SAS、SDS、VAS、PSQI和AOFAS 評分的變化情況采用Wilcoxon符號秩和檢驗進行評估。將各量表術(shù)前與術(shù)后3個月的評分差值納入線性回歸模型，采用線性回歸模型分析手術(shù)前后焦慮、抑郁情況的變化與疼痛程度、睡眠質(zhì)量和踝關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAI患者焦慮、抑郁的改善和臨床結(jié)局評分的變化情況

采用Wilcoxon符號秩和檢驗評估改良Brostr?m-Gould術(shù)后CAI患者焦慮、抑郁以及臨床結(jié)局評分（VAS、PSQI和AOFAS評分）的變化情況。術(shù)后3和6個月與術(shù)前比較，CAI患者SAS、SDS、VAS和PSQI評分明顯降低（P＜ 0.001），AOFAS評分明顯升高（P＜0.001）。結(jié)果表明，術(shù)后CAI患者焦慮和抑郁情緒、疼痛程度、睡眠障礙明顯減輕，踝關(guān)節(jié)功能明顯改善。術(shù)后6個月與術(shù)后3個月比較，上述各量表評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05）。因此，本研究將術(shù)后3個月與術(shù)前各量表的評分進行比較，分析改良Brostr?m-Gould術(shù)后CAI患者焦慮、抑郁以及臨床結(jié)局評分的變化情況。見表1。

表1 120例CAI患者術(shù)后焦慮、抑郁改善以及臨床結(jié)局評分情況Tab.1 Improvement in anxiety，depression，and clinical outcomes scores of 120 CAI patients after the modified Brostr?m-Gould procedure

2.2 CAI患者焦慮、抑郁改善與臨床結(jié)局評分變化的關(guān)系

CAI患者術(shù)后焦慮、抑郁改善與臨床結(jié)局評分（VAS、PSQI和AOFAS評分）變化呈正相關(guān)（P＜ 0.05），見表2。

表2 120例CAI患者術(shù)后3個月焦慮、抑郁改善與臨床結(jié)局評分變化的Pearson相關(guān)分析（r）Tab.2 Pearson correlation between anxiety and depression improvement and clinical outcome score changes in 120 patients with CAI 3 months after the modified Brostr?m-Gould procedure（r）

采用線性回歸模型進一步檢驗CAI患者術(shù)后焦慮、抑郁改善與臨床結(jié)局評分變化的聯(lián)系，分別以CAI患者術(shù)后臨床結(jié)局評分（VAS、PSQI和AOFAS評分）變化量為因變量，焦慮、抑郁評分變化量為自變量，建立線性回歸模型。結(jié)果顯示，術(shù)前到術(shù)后3個月焦慮、抑郁情緒改善是疼痛嚴重程度、睡眠質(zhì)量和踝關(guān)節(jié)功能改善的積極影響因素（P＜ 0.05），即SAS/SDS評分每改善（即減少）1分，VAS評分改善（即減少）0.08/0.10分，PSQI評分改善（即減少）0.14/0.15分，AOFAS評分改善（即增加）0.14/0.21分。見表3。

表3 120例CAI患者術(shù)后3個月焦慮、抑郁改善與臨床結(jié)局評分變化的線性回歸分析Tab.3 Linear regression analysis of anxiety and depression improvement and clinical outcome scores in 120 CAI patients 3 months after the modified Brostr?m-Gould procedure

同時，將CAI患者術(shù)前到術(shù)后3個月焦慮、抑郁評分的變化量為因變量，術(shù)前到術(shù)后3個月其他臨床結(jié)局評分（VAS、PSQI和AOFAS評分）的變化量為自變量 。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CAI患者術(shù)后臨床結(jié)局評分的改善是焦慮、抑郁情緒改善的積極影響因素（P＜0.05），即VAS評分每改善（即減少）1分，SAS和SDS評分分別改善（即減少）1.87和1.34分；PSQI評分每改善（即減少）1分，SAS和SDS評分分別改善（即減少）2.27和1.39分；AOFAS評分每改善（即增加）1分，SAS和SDS評分分別改善（即減少）0.58和0.50分。見表4。

表4 120例CAI患者術(shù)后3個月臨床結(jié)局評分變化與焦慮、抑郁改善的線性回歸分析Tab.4 Linear regression analysis of clinical outcome scores and improvement of anxiety and depression in 120 CAI patients 3 months after the modified Brostr?m-Gould procedure

3 討論

3.1 CAI患者焦慮、抑郁的現(xiàn)狀分析

本研究發(fā)現(xiàn)，120例CAI患者中焦慮發(fā)生率為29.2%，抑郁發(fā)生率為37.5%，表明CAI患者中焦慮和抑郁情緒普遍存在。之前的研究［2］也指出，慢性足踝關(guān)節(jié)疾病患者焦慮、抑郁的發(fā)生率為29%～39%，與本研究結(jié)果相符。本研究中，一部分患者同時存在焦慮和抑郁情緒。許多存在焦慮情緒的患者會出現(xiàn)抑郁情緒，反之亦然，焦慮和抑郁情緒存在一些重疊的癥狀，包括睡眠障礙和注意力不集中［3］。同時，慢性疾病也是產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒的常見危險因素之一。因此，醫(yī)護人員在術(shù)前應(yīng)關(guān)注CAI患者的情緒變化，并采取必要的干預(yù)措施，避免或緩解患者的負性情緒，促進患者心理健康。

3.2 改良Brostr?m-Gould術(shù)對CAI患者焦慮、抑郁改善以及臨床結(jié)局的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，CAI患者在改良Brostr?m-Gould術(shù)后3個月時，焦慮、抑郁情緒明顯改善，與此同時，疼痛程度、睡眠質(zhì)量以及踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)也明顯改善，與之前的研究［12］結(jié)果相似。

原因不明的術(shù)后疼痛是最影響CAI患者日常生活的并發(fā)癥之一，GUREJE等［13］發(fā)現(xiàn)，疼痛持續(xù)6個月以上的患者出現(xiàn)心理問題的可能性是無疼痛患者的4倍以上。即CAI患者患病時間越長，出現(xiàn)心理問題的概率越大。本研究發(fā)現(xiàn)，改良Brostr?m-Gould術(shù)可有效緩解CAI患者慢性疼痛以及心理問題。因此，CAI患者應(yīng)及早進行手術(shù)治療。

研究［4-5］指出，焦慮、抑郁情況與足踝術(shù)后疼痛以及臨床結(jié)局有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，CAI患者術(shù)后隨著時間的推移，焦慮、抑郁的改善情況與疼痛程度、睡眠質(zhì)量和踝關(guān)節(jié)狀態(tài)的改善存在潛在的雙向關(guān)系，即CAI患者焦慮、抑郁情緒的改善會緩解患者的疼痛程度、睡眠障礙以及改善踝關(guān)節(jié)的功能和狀態(tài)，反之亦然。研究［14］發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁癥狀和慢性疼痛會互相加劇，長期的疼痛狀況最有可能導(dǎo)致焦慮情緒，從長遠來看，可能會進而導(dǎo)致抑郁情緒的產(chǎn)生；同時，焦慮和抑郁情緒會對疼痛的抑制機制有抑制作用，從而導(dǎo)致疼痛加?。?5］。這種焦慮、抑郁情緒與疼痛之間的雙向關(guān)系與本研究結(jié)果相似。此外，睡眠障礙也會加劇CAI患者的疼痛程度，同時引起患者的心理情緒問題如焦慮、抑郁等。相反，焦慮、抑郁情緒風(fēng)險的增加同樣會導(dǎo)致患者的睡眠障礙［3］。

本研究具有以下局限性：首先，本研究樣本量少，并均來自同一所三級甲等醫(yī)院，未來的研究需要進行多中心大樣本調(diào)查，從而增加本研究結(jié)果的代表性；其次，本研究使用的調(diào)查問卷雖都經(jīng)過相應(yīng)的信度和效度檢驗并廣泛使用，但因均為患者自主填寫，患者主觀可能會認為自己的癥狀比實際更重，未來的研究可相應(yīng)增加客觀性臨床指標(biāo)，以提高研究的客觀性。

綜上所述，CAI患者中焦慮、抑郁情緒普遍存在，心理問題值得醫(yī)護人員及患者家屬的關(guān)注。應(yīng)同時強調(diào)CAI患者焦慮、抑郁情緒評估以及治療的重要性，確保患者術(shù)后獲得最大預(yù)后效益，從而改善患者疼痛程度、睡眠障礙和踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。