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    超聲刀聯(lián)合雙極電凝在腹腔鏡直腸癌盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用效果評價

    2022-08-11 02:30:12李曉帆普彥淞吳云樺龍延濱
    中國臨床新醫(yī)學(xué) 2022年7期
    關(guān)鍵詞:直腸癌出血量淋巴結(jié)

    薛 飛,徐 勝,李曉帆,普彥淞,楊 妮,吳云樺,余 磊,龍延濱,宋 斌

    盆腔側(cè)方淋巴結(jié)(lateral pelvic lymph node,LLN)是中低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素[1-2]。腹腔鏡下盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃(lateral pelvic lymph node dissection,LLND)作為一種清除側(cè)方轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有效的治療方法,能夠顯著降低中低位直腸癌患者術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率[3-5]。但該術(shù)式對于術(shù)者手術(shù)技巧及對盆腔解剖的熟悉程度要求較高,同時由于LLND手術(shù)時間較長,增加術(shù)中出血量大和盆底神經(jīng)損傷的風(fēng)險,導(dǎo)致患者術(shù)后泌尿生殖功能障礙,限制了該技術(shù)進(jìn)一步推廣[6]。超聲刀具有切割速度快、術(shù)野清晰、煙霧少及神經(jīng)肌肉電刺激等優(yōu)點;高頻雙極電凝具有不易損傷神經(jīng)及周圍小血管的優(yōu)點[7-8]。本研究旨在探索超聲刀聯(lián)合雙極電凝在腹腔鏡直腸癌LLND中的應(yīng)用效果,并與傳統(tǒng)方式進(jìn)行對比,評價其可行性、安全性及療效。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2015年1月至2020年12月在陜西省人民醫(yī)院普外科行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者120例,術(shù)中均行LLND。根據(jù)手術(shù)方式將其分為超聲刀聯(lián)合雙極電凝組(觀察組,68例)和超聲刀組(對照組,52例)。觀察組中男41例,女27例,年齡(54.97±14.21)歲;對照組中男36例,女16例,年齡(56.83±13.51)歲。兩組在性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、術(shù)前癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)水平、術(shù)前糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)水平以及腫瘤病理分期方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)陜西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意(編號:2021[31])。

    表1 兩組基線資料比較

    1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)組織活檢,術(shù)前病理確診為原發(fā)直腸腺癌,腫瘤下緣距肛緣≤10 cm;(2)術(shù)前影像學(xué)評估無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移;(3)直腸癌根治術(shù)中行LLND。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)行姑息性切除;(2)因直腸癌復(fù)發(fā)而行LLND;(3)因梗阻、穿孔、出血等行急診手術(shù)者;(4)僅行LLN活檢者。

    1.3LLND指征 (1)術(shù)前病理學(xué)檢查確診為直腸腺癌。(2)無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。(3)具有LLN轉(zhuǎn)移的臨床病理高危因素,如低位直腸癌(距肛緣≤5 cm)、潰瘍型、分化較差、cT3-cT4、cN1-cN2,或術(shù)前影像學(xué)檢查提示LLN最大短徑≥0.5 cm等。對術(shù)前影像學(xué)檢查高度懷疑LLN陽性的進(jìn)展期低位直腸癌患者,經(jīng)多學(xué)科綜合討論后決定是否行新輔助同步放化療(neoadjuvant chemoradiation therapy,nCRT),并在nCRT 8~12周后行直腸癌根治術(shù)聯(lián)合選擇性單側(cè)或雙側(cè)LLND。

    1.4LLND手術(shù)步驟及清掃范圍 以筋膜為導(dǎo)向,先游離輸尿管腹下神經(jīng)筋膜層面,保護輸尿管、腹下神經(jīng)及盆叢。若行D3清掃,沿髂總、髂外動脈外側(cè)背側(cè),沿髂腰肌游離,保護生殖股神經(jīng),將髂外動脈及靜脈掀起,進(jìn)入閉孔區(qū)域,沿著閉孔內(nèi)肌筋膜游離。若行D2清掃,可沿髂外靜脈下緣直接顯露閉孔內(nèi)肌,并向遠(yuǎn)端游離至肛提肌腱弓層面。于髂內(nèi)外動脈分叉處找到閉孔神經(jīng)近端,全程顯露并保護閉孔神經(jīng),顯露髂內(nèi)動脈主干,沿其表面逐漸向尾側(cè)依次顯露臍動脈、膀胱上動脈(可與前者共干)、閉孔動脈、子宮動脈(女性)、膀胱下動脈及各伴行靜脈,根據(jù)術(shù)中情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)決定是否保留髂內(nèi)血管分支或行髂內(nèi)血管切除。見圖1。

    圖1 LLND手術(shù)圖

    1.5觀察指標(biāo) 手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、尿管拔除時間、引流管拔除時間、術(shù)后第1天和第2天引流量及術(shù)后住院天數(shù)等。

    1.6術(shù)后隨訪 術(shù)后通過電話、門診復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪,內(nèi)容包括患者的生存狀態(tài)、疾病進(jìn)展情況。隨訪時間截至2021年10月31日,失訪19例,中位隨訪時間68(10~94)個月??偵嫫?overall survival,OS)為首次治療至疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移或由疾病進(jìn)展導(dǎo)致患者死亡的時間或末次隨訪時間。

    2 結(jié)果

    2.1兩組圍手術(shù)期情況比較 觀察組手術(shù)時長短于對照組,術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組在術(shù)后第2天引流量、引流管拔除時間、尿潴留發(fā)生率、尿管拔除時間以及術(shù)后住院天數(shù)方面,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    2.2兩組中期生存預(yù)后比較 觀察組和對照組的中位生存時間分別為64個月和74個月,3年總生存率分別為50.0%和48.1%。兩組生存預(yù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(log-rank檢驗:χ2=1.152,P=0.283)。見圖2。

    表2 兩組圍手術(shù)期情況比較[中位數(shù)(最小值,最大值),n(%)]

    圖2 兩組中期生存預(yù)后比較圖

    3 討論

    3.1盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lateral pelvic lymph node metastasis,LLNM)是低位進(jìn)展期直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因。nCRT聯(lián)合全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)雖然能使直腸癌患者獲益,降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率,改善預(yù)后。但越來越多的研究顯示,nCRT聯(lián)合TME針對存在LLN腫大的直腸癌患者,術(shù)后LLNM發(fā)生率較高,并進(jìn)一步導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)[9-11]。《中國直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診療專家共識(2019版)》[12]指出,對于臨床懷疑或確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,單純采用nCRT聯(lián)合TME手術(shù)治療并不充分,應(yīng)在此基礎(chǔ)上選擇性聯(lián)合LLND才能達(dá)到更好的治療預(yù)后。因此,LLND作為nCRT的補充手段,是局部進(jìn)展期低位直腸癌治療過程中不可或缺的手術(shù)選擇,也是結(jié)直腸外科醫(yī)師需要掌握的一項手術(shù)技術(shù)。但往往由于放化療因素導(dǎo)致局部組織水腫,以及盆側(cè)壁復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)等因素,LLND操作難度較大,出血風(fēng)險較高,增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13],大大影響了外科醫(yī)師的手術(shù)決策。

    3.2超聲刀具有凝血效果好、術(shù)野清晰、煙霧少、費用低等優(yōu)點。雙極電凝具有止血迅速、實施便捷、不易損傷周圍神經(jīng)及小血管的優(yōu)點。不少學(xué)者已將超聲刀聯(lián)合雙極電凝應(yīng)用于肝切除、甲狀腺切除等精細(xì)化手術(shù),均獲得了良好的治療效果[14-17]。因此,本研究將此方式應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌LLND過程中,并對其安全性及可行性進(jìn)行評價。

    3.3本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡下LLND觀察組患者在手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量方面優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組在術(shù)后第2天引流量、引流管拔除時間、尿潴留發(fā)生率、尿管拔除時間及術(shù)后住院天數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示超聲刀聯(lián)合雙極電凝在腹腔鏡LLND手術(shù)過程中效果優(yōu)于單純超聲刀操作,手術(shù)時間更短,術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少,可大大降低全麻手術(shù)對患者機體帶來的不良影響,也更加符合外科快速康復(fù)治療理念。降低創(chuàng)傷應(yīng)激更有助于患者術(shù)后恢復(fù)[18-19],如縮短麻醉蘇醒時間、降低全麻術(shù)后惡心嘔吐等消化道癥狀發(fā)生率、改善術(shù)后胃腸道排氣時間及術(shù)后患者禁食時間等。本研究兩組比較術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異,說明超聲刀聯(lián)合雙極電凝在腹腔鏡LLND中是安全、可行的。

    3.4腫瘤復(fù)發(fā)率和長期生存率是開展腫瘤治療預(yù)后評估至關(guān)重要的指標(biāo),也是判斷新技術(shù)能否開展的金標(biāo)準(zhǔn)[20-21]。由于腹腔鏡下LLND近幾年才被廣泛重視和開展,故本研究中病例選擇存在一定時間偏倚,隨訪時間僅選取至術(shù)后3年,時間較短。研究顯示,兩組患者術(shù)后3年中期生存預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明超聲刀聯(lián)合雙極電凝LLND可使患者獲得與單純超聲刀相當(dāng)?shù)纳骖A(yù)后,從側(cè)面反映兩種方法在淋巴結(jié)清掃率、腫瘤根治率等方面效果相當(dāng),但遠(yuǎn)期預(yù)后仍有待于更規(guī)范、更長期的前瞻性多中心研究加以驗證。

    綜上所述,超聲刀聯(lián)合雙極電凝在腹腔鏡直腸癌LLND中的應(yīng)用可縮短手術(shù)時長,減少術(shù)中出血量,具有較好的治療效果,值得臨床推廣應(yīng)用。

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