后路椎板減壓螺釘置入結(jié)合扶正通督活血湯治療胸腰椎段骨折合并脊髓損傷臨床觀察

王 奎

（湖北省利川仁濟(jì)骨科醫(yī)院，湖北 利川 445400）

胸腰椎段骨折多為墜落等暴力造成，常合并脊髓損傷（spinal cord injury，SCI），若未施以及時(shí)有效的治療，會(huì)造成不完全或完全截癱［1-2］。臨床現(xiàn)階段多采用手術(shù)治療，后路椎板減壓螺釘置入術(shù)為常用術(shù)式，能夠有效改善后凸畸形，恢復(fù)患者神經(jīng)功能。然而骨折及手術(shù)均會(huì)破壞局部組織、血管等，術(shù)后恢復(fù)期較長。中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后督脈受損，氣滯血瘀，不利于損傷功能恢復(fù)［3］。本研究用后路椎板減壓螺釘置入結(jié)合通督活血湯治療胸腰椎段骨折合并SI效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共96例，均為2017年11月至2020年11月本院收治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各48例。對(duì)照組男25例，女23例；年齡31～58歲，平均（48.25±1.36）歲；病程2～21h，平均（14.35±1.67）h；受傷原因車禍20例，墜落15例，砸傷13例；骨折段T117例，T1220例，L121例；Frankel分級(jí)為A級(jí)2例，B級(jí)10例，C級(jí)18例，D級(jí)15例，E級(jí)3例。觀察組男26例，女22例；年齡34～59歲，平均（48.29±1.38）歲；病程3～24h，平均（14.39±1.72）h；受傷原因車禍26例，墜落13例，砸傷9例；骨折段T1111例，T1222例，L115例；Frankel分級(jí)為A級(jí)2例，B級(jí)10例，C級(jí)18例，D級(jí)15例，E級(jí)3例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《實(shí)用骨科學(xué)》［4］擬定。通過X線觀察骨折脫位平面，正位椎體有無變形，上下棘突間隙、椎弓根間距有無改變，側(cè)位棘突間隙有無增大，有胸腰椎骨折。MRI觀察脊髓形態(tài)變化，包括腫脹、壓迫或斷裂，有關(guān)節(jié)突骨折、爆裂骨折突入椎管，急性期T2加權(quán)像低信號(hào)（出血），T2加權(quán)像高信號(hào)為高度損傷。并通過電生理學(xué)診斷，包括脊髓誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)為感覺、運(yùn)動(dòng)完全消失；B級(jí)為運(yùn)動(dòng)完全消失，感覺部分存在；C級(jí)為有部分運(yùn)動(dòng)功能；D級(jí)為存在運(yùn)動(dòng)功能，能步行但較正常差；E級(jí)為感覺運(yùn)動(dòng)功能正常，反射可能異常。中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中痿證相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)；主癥見肌肉萎縮、受累神經(jīng)疼痛感；次癥見面色白、腹脹，舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈細(xì)澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，受傷時(shí)間為超過14天，年齡20～60歲，無骨質(zhì)疏松，患者及家屬均知情同意并簽署同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：超過2周的胸腰椎骨折，骨質(zhì)疏松，并發(fā)內(nèi)臟嚴(yán)重?fù)p傷，心、肝、腎功能障礙，嚴(yán)重代謝性疾病，存在精神疾患，年齡20歲以下或60歲以上，對(duì)研究藥物過敏。

2 治療方法

兩組均行后路椎板減壓螺釘置入術(shù)。術(shù)前完備相關(guān)檢查，進(jìn)室構(gòu)建靜脈入路，密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征；復(fù)合麻醉，俯臥位，于C臂X線引導(dǎo)下定位，以傷椎為中心，背部切口，顯現(xiàn)損傷脊椎與其相鄰組織；之后置入椎弓根螺釘與椎體椎弓根內(nèi)，檢查受傷情況；以“L”行椎桿復(fù)位骨折處，減壓處理受壓迫脊髓神經(jīng)根管，將螺釘與連接棒相連；對(duì)相鄰的橫突打磨后行植骨融合，C臂X線顯示病椎高度恢復(fù)且椎管形態(tài)滿意后，以生理鹽水沖刷，縫合切口，術(shù)畢。置管引流，支具放置1個(gè)月，并予以抗感染及高壓氧治療。

觀察組加用扶正通督活血湯。赤芍、當(dāng)歸、蘇木、地龍、丹參、杜仲、澤蘭各18g，黃芪、鹿角霜、狗脊各30g。每日1劑，水煎2次混合取汁450mL，分早中晚飯后30min溫服。連續(xù)用藥1個(gè)月。

兩組均預(yù)防呼吸道感染、尿路感染、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮，深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，并盡早開展康復(fù)鍛煉。

3 觀察指標(biāo)

檢測軀體運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）與感覺誘發(fā)電位（SEP），MEP以肢母短展肌，SEP以Cz點(diǎn)，記錄其MEP與SEP潛伏期、波幅。

按美國脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）脊髓損傷分級(jí)［6］評(píng)估運(yùn)動(dòng)、感覺功能評(píng)分。

對(duì)兩側(cè)10組關(guān)鍵肌進(jìn)行檢測，肌力評(píng)級(jí)分為6個(gè)等級(jí)，分別記0～5分。0分為完全癱瘓，1分為可觸及或可看見肌肉收縮，2分為在無地心引力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)，3分為對(duì)抗地心引力進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)，4分為在中度抗阻下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)，5分為肌力正常，雙側(cè)總分100分，分?jǐn)?shù)高表示運(yùn)動(dòng)功能好。

對(duì)身體兩側(cè)28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行檢測，各點(diǎn)分3級(jí)，0分為缺失，1分為障礙，2分為正常，雙側(cè)共112分。輕觸覺與針刺覺分別進(jìn)行評(píng)估，總分112分，分?jǐn)?shù)高表示感覺功能越好。

記錄嘔吐、頭痛等發(fā)生情況。

用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后神經(jīng)電生理指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組治療前后神經(jīng)電生理指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組治療前后神經(jīng)電生理指標(biāo)比較 （±s）

SEP潛伏期（ms） 波幅（μV） 潛伏期（ms） 波幅（μV）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 48 41.23±4.36 37.45±3.17 0.56±0.14 0.95±0.27 35.41±3.26 31.39±2.67 1.53±0.38 1.97±0.42觀察組 48 41.19±4.29 32.68±2.84 0.58±0.16 1.67±0.34 35.39±3.24 28.65±2.36 1.48±0.36 2.69±0.53 t 0.045 7.765 0.652 11.489 0.030 5.328 0.662 7.377 P 0.964 0.000 0.516 0.000 0.976 0.000 0.510 0.000 MEP組別 例

兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能及感覺功能評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能及感覺功能評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能及感覺功能評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 感覺功能評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 48 68.49±3.56 84.37±4.28 79.48±4.36 95.36±5.68觀察組 48 65.52±3.61 89.53±5.34 75.52±4.45 101.27±6.21 t 0.041 7.249 0.045 4.865 P 0.967 0.000 0.965 0.000

對(duì)照組嘔吐3例，頭痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.42%；觀察組嘔吐1例，頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.616，P=0.432）。

5 討 論

脊髓損傷多是外傷導(dǎo)致的脊髓及馬尾神經(jīng)發(fā)生不同程度的損傷，造成其受損平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、反射及括約肌功能的障礙。由于脊髓血流量較少，耐缺氧能力較差，局部血管痙攣，脊髓的血液動(dòng)力學(xué)、生物化學(xué)以及物質(zhì)能量代謝都發(fā)生了變化，并互相影響，造成惡性循環(huán)，形成脊髓缺血、缺氧、壞死等一系列臨床癥狀體征，嚴(yán)重影響了患者日常生活［7］?，F(xiàn)階段，臨床胸腰椎段骨折合并SI主要選用后路椎板減壓螺釘置入術(shù)治療，該手術(shù)具備時(shí)間短、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，可迅速消解脊髓壓迫，保持脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱功能。但從傷處到靶器官的距離較長，神經(jīng)生長的速度較慢，很可能導(dǎo)致肌肉的運(yùn)動(dòng)終板已經(jīng)萎縮，不利于脊髓損傷修復(fù)。

胸腰椎段骨折合并SCI屬中醫(yī)“痿證”、“痿蹙”范疇?！鹅`樞》謂：“若有所墮墜，四肢懈惰，名曰體惰。”《難經(jīng)》謂：“督脈者，起于下級(jí)之命，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！奔顾钃p傷的病變部分與督脈的解剖部位走行及生理功能相似，因此中醫(yī)認(rèn)為此病病機(jī)應(yīng)為督脈受損，導(dǎo)致其督脈與其他經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血的功能紊亂。督脈受損則傷及三陽經(jīng)，氣血不能濡養(yǎng)肢體，涉及膀胱經(jīng)出現(xiàn)排尿功能失常，涉及大腸經(jīng)，出現(xiàn)大便功能障礙，督脈屬貫脊腎，督脈受損則腎陽不足。治當(dāng)通督活血，祛瘀止痛，補(bǔ)益肝腎［8］。通督活血湯方中鹿角霜消腫、補(bǔ)肝益腎，金毛狗脊祛風(fēng)止痛，杜仲溫腎助陽、益精補(bǔ)髓，丹參祛瘀生新，赤芍化瘀定痛，蘇木則能活血化瘀，地龍、澤蘭利水通絡(luò)、行氣止痛，當(dāng)歸、黃芪益氣養(yǎng)血。諸藥合用，共奏通督活血之效。藥理研究認(rèn)為，通督活血湯具有較強(qiáng)的抗炎、抗血小板功效，可有效通過擴(kuò)張血管，激活微循環(huán)內(nèi)免疫細(xì)胞，促進(jìn)局部組織微循環(huán)，加速側(cè)支循環(huán)的構(gòu)建，促使受損神經(jīng)修復(fù)及神經(jīng)細(xì)胞再生，改善調(diào)節(jié)神經(jīng)電生理指標(biāo)，有利于脊髓運(yùn)動(dòng)、感覺功能恢復(fù)［9-10］。

后路椎板減壓螺釘置入結(jié)合通督活血湯治療胸腰椎段骨折合并SI療效較好，且不良反應(yīng)少。