探討多重耐藥菌重癥肺炎經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗臨床效果

劉仁杰，常雙喜，王錦濤，劉雅莉

鄭州市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450004

重癥肺炎是臨床常見(jiàn)的急危重癥，具有起病急驟、進(jìn)展快及死亡率高等特點(diǎn)，多因致病力較強(qiáng)的多重耐藥菌感染所致。重癥肺炎臨床治療以抗感染、吸痰、吸氧、體位引流和機(jī)械通氣等為主。然而患者常因大量黏稠分泌物阻塞氣道使患側(cè)支氣管引流不暢，進(jìn)而出現(xiàn)肺不張、呼吸衰竭和心力衰竭等并發(fā)癥［1］。支氣管內(nèi)集聚大量黏稠分泌物，造成痰液阻塞氣道、局部藥物濃度降低，如治療不及時(shí)或治療措施受限，使病情反復(fù)加重，甚至危及患者生命［2］。有研究［3］表明，經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗可稀釋氣道內(nèi)痰液、炎性介質(zhì)，清除支氣管和肺泡內(nèi)分泌物，有效緩解氣道阻塞，提高肺部通氣換氣功能，改善患者病情，在治療中發(fā)揮重要作用。本研究探討多重耐藥菌重癥肺炎經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療的臨床療效和安全性，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第一人民醫(yī)院2016 年4 月—2020 年1 月收治的67例多重耐藥菌重癥肺炎患者。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（A 組）33 例，采用抗感染、祛痰、翻身、振動(dòng)排痰、吸痰、體位引流等常規(guī)治療方法。治療組（B 組）34 例，在常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上給予經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療，治療5 d 后比較兩組患者臨床治療效果。兩組患者一般臨床資料具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般臨床資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者按照《重癥肺炎診斷和治療進(jìn)展》《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)納入。依據(jù)《肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測(cè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2017 年版）》［4］《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南（2019 年版）》［5］。所有經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗患者均簽署知情同意書(shū)，具備纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)指征。

1.3 方法

兩組患者均應(yīng)用包括抗感染、祛痰、翻身、振動(dòng)排痰、吸痰、體位引流、吸氧及機(jī)械通氣等常規(guī)治療方法。治療組加用纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療。纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)治療，具體方法為：由患者家屬簽署支氣管鏡檢查知情同意書(shū)，患者術(shù)前6 h 內(nèi)禁食或經(jīng)留置胃管排空胃內(nèi)容物，2%利多卡因?qū)颊弑乔?、咽喉及氣管?nèi)進(jìn)行表面麻醉，確保患者氧供充足，心電監(jiān)護(hù)下經(jīng)鼻或人工氣道插入纖維支氣管鏡，根據(jù)胸部X 線片或胸部CT 檢查結(jié)果確定灌洗目標(biāo)病變肺葉段，同時(shí)吸取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，將37 ℃生理鹽水20～30 mL 緩慢灌注于病變部位，使用合適負(fù)壓（一般低于100 mmHg，吸引時(shí)不造成支氣管腔塌陷為宜）進(jìn)行吸引，充分清洗并吸出生理鹽水及分泌物。觀察氣管、左右主支氣管、各葉段支氣管管腔內(nèi)病變狀況，依病情反復(fù)灌洗3～6 次，使支氣管管腔內(nèi)分泌物盡量得以充分清理，經(jīng)纖支鏡觀察支氣管腔內(nèi)分泌物明顯減少或無(wú)分泌物后，退出纖支鏡結(jié)束本次操作。根據(jù)病情輕重緩急，經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗一般選擇每天1 次或兩天1 次。治療過(guò)程中應(yīng)注意心電監(jiān)護(hù)生命體征及SpO2變化，確?；颊甙踩?。術(shù)后按照中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)最新發(fā)布的《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS 507—2016》［6］進(jìn)行纖支鏡的清洗和消毒。

1.4 觀察指標(biāo)

治療5 d 后對(duì)兩組患者SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、RR 及HR 比較。T、WBC、N、CRP、PCT、致病菌構(gòu)成比、CPIS 評(píng)分及APACHEII 評(píng)分比較，顯效率、有效率、總有效率比較。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯效：臨床癥狀、體溫恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果趨于正常，胸部CT 肺部炎癥病灶基本或完全吸收、肺不張復(fù)張。（2）有效：臨床癥狀和體征較前有所好轉(zhuǎn)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有明顯改善，胸部CT 肺部炎癥病灶部分吸收。（3）無(wú)效：臨床癥狀及體征未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，甚至病情加重，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)未達(dá)到顯效及有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況

治療前兩組患者觀測(cè)指標(biāo)SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、Pa-CO2、Ph、RR、HR、T、WBC、N、CRP、PCT、致病菌構(gòu)成比、CPIS 評(píng)分、APACHEII 評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2、表3。

表2 治療前兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況（±s）

表2 治療前兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況（±s）

組別A組（n=33）B組（n=34）t值P值SpO2（%）91.15±1.44 90.78±1.62 2.756 0.105 PaO2（mmHg）56.85±4.25 56.06±4.80 0.507 0.479 PaO2/FiO2 142.12±10.62 140.15±12.00 0.507 0.479 PaCO2（mmHg）39.48±3.87 41.01±3.64 1.866 0.162 Ph 7.40±0.05 7.39±0.05 2.112 0.133 RR（次/分）26.70±2.96 27.62±3.02 3.254 0.073 HR（次/分）93.76±7.31 96.50±5.45 3.047 0.086

表3 治療前兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況

2.2 治療后兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況

治療5 d后。SpO2：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組改善患者SpO2更好。PaO2：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B 組較A 組改善患者PaO2更好。PaO2/ FiO2：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組較A 組改善患者PaO2/ FiO2更好。PaCO2：組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ph：組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RR：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組改善患者呼吸功能更好。HR：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組改善患者心功能更好，見(jiàn)表4。

表4 治療后兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況（±s）

表4 治療后兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況（±s）

組別A組（n=33）B組（n=34）t值P值SpO2（%）94.03±1.65 96.41±1.91 29.793 0 PaO2（mmHg）73.91±7.70 89.85±11.90 42.097 0 PaO2/FiO2 195.85±24.23 242.16±33.15 42.408 0 PaCO2（mmHg）38.89±3.72 40.22±3.48 3.113 0.083 Ph 7.40±0.05 7.39±0.05 4.028 0.065 RR（次/分）23.73±1.96 21.50±2.63 15.382 0 HR（次/分）90.58±5.30 85.32±5.20 16.761 0

治療5 d 后，T（℃）：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組使患者T（℃）下降恢復(fù)正常趨勢(shì)更明顯，治療效果更好。WBC（×109/L）：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組使患者WBC（×109/L）降低恢復(fù)至正常趨勢(shì)更顯著。N%：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組使患者N%降低恢復(fù)正常趨勢(shì)更顯著。CRP：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組使患者CRP 降低恢復(fù)正常趨勢(shì)更顯著。PCT：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A組使患者CRP 降低恢復(fù)正常趨勢(shì)更顯著。銅綠假單胞菌：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組清除銅綠假單胞菌更明顯。鮑曼不動(dòng)桿菌：組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肺炎克雷伯菌：組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CPIS 評(píng)分：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組肺部感染控制治療效果更明顯，見(jiàn)表5。

表5 治療后兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況

2.3 兩組患者治療后效率情況

治療5 d 后，顯效率：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組較A 組顯效率高。有效率：組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B 組較A 組有效率無(wú)明顯差異。無(wú)效率：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組較A 組無(wú)效率低。總有效率：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組較A組總有效率高，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療后療效情況 例（%）

3 討論

重癥肺炎是重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)的急危重癥疾病，常常合并多重耐藥菌感染，導(dǎo)致單純?nèi)砜垢腥局委熾y以控制病情。多重耐藥菌鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等是常見(jiàn)條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛分布，并定植于患者皮膚、口腔、呼吸道等部位［7］。重癥肺炎患者往往存在多重耐藥菌感染，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌是常見(jiàn)的多重耐藥菌，本研究重癥肺炎多重耐藥菌譜銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌與2017年中國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道常見(jiàn)耐藥菌基本一致［8］。多重耐藥菌感染重癥肺炎患者支氣管內(nèi)、肺泡腔分泌物增多，痰液不易咳出，進(jìn)而導(dǎo)致痰液引流不暢、炎性支氣管狹窄、甚至支氣管阻塞、肺不張等，患者肺部感染反復(fù)加重，預(yù)后較差，死亡率高達(dá)50%～70%［9］；常規(guī)抗感染、體位引流、機(jī)械通氣等治療措施不易控制病情，難以獲得理想的臨床治療效果［10］。及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物、減輕炎癥反應(yīng)是治療重癥肺炎的首要任務(wù)，保持氣道通暢是改善多重耐藥菌重癥肺炎患者肺功能最基本、最重要的措施，因此，需要采取特殊的治療手段，以獲得比較滿(mǎn)意的臨床治療效果［11］。

采用普通吸痰管吸痰存在很大的盲目性，而且無(wú)法對(duì)呼吸道內(nèi)的黏稠或較深部位的分泌物進(jìn)行有效清除。經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)可以對(duì)段支氣管及以下小氣道內(nèi)分泌物進(jìn)行灌注清洗［12］。 纖支鏡能達(dá)到段及段以下支氣管，可在直視下觀察氣道內(nèi)情況并快速清除呼吸道分泌物，肺泡灌洗液將黏稠痰液稀釋?zhuān)瑲獾纼?nèi)黏稠痰及痰栓經(jīng)灌洗后得以充分吸引，能徹底清除細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)分泌物，有助于局部致病菌及炎癥介質(zhì)的清除，減少痰液積聚，阻止黏痰反復(fù)增多、炎癥不斷擴(kuò)散這一惡性循環(huán)，增強(qiáng)抗生素的抗感染效果，加快感染病灶吸收，促進(jìn)肺部感染控制［13］。經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗使支氣管管腔通暢，減輕氣道阻力，消除氣道阻塞，復(fù)張塌陷的肺泡改善肺不張，降低呼吸功耗及增強(qiáng)患者通氣功能、增加肺泡氧合能力［14］，進(jìn)而緩解全身缺血缺氧狀態(tài)，使部分患者避免了氣管切開(kāi)，提高臨床療效，避免多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，縮短病程，改善預(yù)后。經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)借助纖維支氣管鏡精確采集段支氣管及遠(yuǎn)端支氣管腔內(nèi)痰液或灌洗液回收標(biāo)本進(jìn)行病原體培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，為合理、精準(zhǔn)使用抗菌藥物提供依據(jù)，避免盲目應(yīng)用廣譜抗菌藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)及耐藥菌出現(xiàn)，對(duì)于肺部局部炎癥吸收具有重要的作用［15］。重癥肺炎在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用纖支鏡支氣管肺泡局部灌洗治療效果顯著，對(duì)于確診的重癥肺炎患者，利用纖維支氣管鏡對(duì)感染肺段內(nèi)各級(jí)支氣管進(jìn)行灌洗術(shù)是必要的，應(yīng)盡早進(jìn)行纖支鏡支氣管肺泡灌洗。

在機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)，CRP 、PCT 等作為敏感的炎癥因子，其在血清中表達(dá)水平不斷升高。WBC、N、CRP 、PCT 均為目前臨床評(píng)估感染監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)，其表達(dá)水平的高低與重癥肺炎患者疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因而對(duì)上述因子表達(dá)水平的監(jiān)測(cè)可對(duì)重癥肺炎治療效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。為探討纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療多重耐藥菌重癥肺炎的臨床效果，本研究中選取SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、Ph、RR、HR、T、WBC、N、CRP、PCT、致病菌構(gòu)成比、CPIS 評(píng)分、APACHEII 評(píng)分作為多重耐藥菌重癥肺炎治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，本研究結(jié)果表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療的治療組SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、RR、HR 較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，治療組比對(duì)照組心肺功能改善更明顯。T、WBC、N、CRP、PCT、CPIS 評(píng)分、APACHEII 評(píng)分治療組比對(duì)照組明顯下降，治療組比對(duì)照組肺部炎癥病變控制效果更好。與陳海玉等［16］經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎患者，有利于盡快控制患者炎癥反應(yīng)，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)。解婷等［17］經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎伴呼吸衰竭患者，可顯著改善血?dú)庵笜?biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，與本研究結(jié)論一致。另外，本研究經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗銅綠假單胞菌清除效果組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組較對(duì)照組清除銅綠假單胞菌效果更明顯。針對(duì)多重耐藥菌重癥肺炎患者采取纖維支氣管鏡灌洗治療，可有效改善患者呼吸功能，抑制炎癥因子表達(dá)，能夠有效控制感染和縮短病程，從而有助于肺部炎癥病灶的消退，提高臨床治療效果，改善患者病情［18］。

積極抗感染治療，控制感染病灶是臨床治療重癥肺部感染的關(guān)鍵。重癥肺炎患者病情復(fù)雜，多重耐藥菌混合感染的存在使常規(guī)抗感染治療效果受到限制，經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗能夠有效清除多重耐藥菌重癥肺炎氣道內(nèi)炎癥分泌物、降低致病菌及炎癥負(fù)荷，改善患者臨床癥狀，提高多重耐藥菌重癥肺炎臨床治療效。李紅艷等［19］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療老年重癥肺部感染療效顯著，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組。孟婷婷等［20］研究表明，經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療難治性肺部感染安全性高、有效率高。對(duì)于多種疾病導(dǎo)致的重癥肺炎患者，在常規(guī)抗感染、對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，經(jīng)纖支鏡吸痰或支氣管肺泡灌洗患者的顯效率和有效率均高于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，治療組的顯效率、總有效率高于對(duì)照組，治療組臨床治療效果顯著。在重癥肺炎的治療中，應(yīng)用纖支鏡支氣管肺泡灌洗，將患者肺部膿液或者痰液洗出，使氣道管腔恢復(fù)通暢，改善患者肺通氣功能與換氣功能。直視下從氣道深部準(zhǔn)確留取感染部位分泌物或灌洗液培養(yǎng)，為抗生素選用提供了準(zhǔn)確依據(jù)，具有較好的臨床應(yīng)用效果［21］。

綜上所述，多重耐藥菌重癥肺炎患者經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療效果顯著，可改善患者肺通氣功能、換氣功能，緩解機(jī)體缺血缺氧狀態(tài)，避免全身多臟器功能衰竭并發(fā)癥，促進(jìn)感染病灶吸收，縮短病程，加快患者臨床癥狀緩解，提高臨床治療效果，改善預(yù)后。經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療多重耐藥菌重癥肺炎臨床應(yīng)用安全有效，值得進(jìn)一步推廣。本研究局限于樣本數(shù)量較少，有待更多更大樣本量相關(guān)臨床研究在實(shí)踐中進(jìn)一步證明。