急性膽源性胰腺炎伴膽囊結(jié)石患者治療中膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)的療效差異*

王洽印

鹿邑縣人民醫(yī)院，河南 周口 477200

急性膽源性胰腺炎屬于常見急腹癥，膽結(jié)石為本病發(fā)生的主要原因，近年來發(fā)病率呈上升趨勢［1］。急性膽源性胰腺炎未得及時干預(yù)，病情進(jìn)展后局部炎癥反應(yīng)可累及周邊臟器，引發(fā)多臟器功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［2］。目前針對急性膽源性胰腺炎的主要治療方案為手術(shù)治療，包括腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)等，開腹手術(shù)應(yīng)用時間早，臨床普及度高，但術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多。有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡用于此類患者的治療中可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，彌補(bǔ)開腹手術(shù)的不足［3］。本研究為驗證腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的臨床應(yīng)用效果，收集60例患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月—2020 年1 月鹿邑縣人民醫(yī)院收治的60例急性膽源性胰腺炎伴膽囊結(jié)石患者作為研究對象，所有病例符合《急性膽囊炎診治指南》［4］內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無相關(guān)手術(shù)禁忌；（2）未伴肝硬化、肝癌等肝臟疾?。唬?）知情研究自愿簽訂協(xié)議加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并心力衰竭、腎功功能損傷/衰竭；（3）基礎(chǔ)資料不全。60 例患者經(jīng)隨機(jī)數(shù)表法分組，雙鏡組、開腹組各30 例，兩組患者年齡、性別、戶籍等基礎(chǔ)資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會支持。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 方法

1.2.1 開腹組 于右側(cè)腹直肌作手術(shù)切口，長約13～18 cm，充分暴露手術(shù)視野后進(jìn)行膽囊切除，若伴有膽總管結(jié)石再進(jìn)行膽總管切開，借助取石鉗取石，后續(xù)留置T形管，縫合手術(shù)切口，進(jìn)行術(shù)后抗感染治療。

1.2.2 雙鏡組 患者全麻后取平臥位，建立氣腹并進(jìn)行探查，檢查腹腔內(nèi)黏連、滲液等情況，針對膽總管結(jié)石者進(jìn)行膽總管探查，確定膽總管情況后置入生物夾完成膽囊管夾閉，使用電鉤將膽囊管前臂切開，充分洗凈膽汁，觀察結(jié)石大小、分布情況后予以取石，部分結(jié)石較大者利用膽道鏡取石網(wǎng)完成取石操作，后續(xù)置入T 形管引流。于腹腔鏡下進(jìn)行膽囊切除，夾閉、切斷膽囊管后對膽囊床進(jìn)行分離，充分剝離后常規(guī)止血，探查患者胰腺病變情況進(jìn)行處理，僅見輕度水腫者不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，大量滲液并有組織出血壞死者進(jìn)行壞死組織清除操作，術(shù)后給予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院總時長。取患者外周靜脈血4 mL，利用全自動生化分析儀（美國貝克曼，AU5800）測定患者術(shù)前及術(shù)后3 d 患者谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、膽紅素（TBIL）水平并組間比較；分離血清（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時間8 min），采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測量術(shù)前及術(shù)后3 d 患者丙二醛（MDA）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平，并采用放射免疫法測量患者胃泌素、胃動素水平。統(tǒng)計術(shù)后感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況

雙鏡組患者的術(shù)中失血量少于開腹組，手術(shù)時間及住院總時長短于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

組別雙鏡組（n=30）開腹組（n=30）t值P值住院總時長（d）10.61±1.87 13.06±2.18 4.672 0.001手術(shù)時間（min）60.38±15.26 80.25±20.11 4.311 0.001術(shù)中失血量（mL）104.63±16.38 165.28±23.54 11.584 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后ALT、TBIL情況

兩組患者術(shù)前ALT、TBIL水平基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者ALT、TBIL 水平均明顯下降，雙鏡組ALT、TBIL水平顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后ALT、TBIL情況（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后ALT、TBIL情況（±s）

a表示組內(nèi)術(shù)后3 d與術(shù)前比較，P＜0.05。

組別雙鏡組（n=30）開腹組（n=30）t值P值A(chǔ)LT（U/L）術(shù)前180.57±23.14 176.32±23.57 0.705 0.484術(shù)后3 d 60.21±7.08a 100.71±13.24a 14.775 0.001 TBIL（umol/L）術(shù)前50.63±7.41 51.42±7.65 0.406 0.686術(shù)后3 d 27.64±5.31a 40.15±6.11a 8.465 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清MDA、Cor、NE水平情況

術(shù)前雙鏡組與開腹組血清MDA、Cor、NE 水平基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 兩組患者血清MDA、Cor、NE 水平均有上升，但雙鏡組顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后血清MDA、Cor、NE水平情況（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后血清MDA、Cor、NE水平情況（±s）

指標(biāo)MDA（mmoL/mL）術(shù)前術(shù)后3 d Cor（ug/L）術(shù)前術(shù)后3 d NE（ug/L）術(shù)前術(shù)后3 d開腹組（n=30）雙鏡聯(lián)合組（n=30）t值P值4.06±0.71 6.31±1.09 4.01±0.68 5.43±0.89 0.279 3.425 0.782 0.001 169.64±18.25 242.63±29.31 172.05±18.64 201.31±24.33 0.506 5.941 0.615 0.001 216.34±22.85 326.31±36.28 219.64±23.05 279.64±30.23 0.557 5.406 0.58 0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后血清胃泌素、胃動素水平情況

術(shù)前組間血清胃泌素、胃動素水平基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后均見下降，但雙鏡組顯著高于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后血清胃泌素、胃動素水平情況（±s） ng/L

表5 兩組患者手術(shù)前后血清胃泌素、胃動素水平情況（±s） ng/L

組別雙鏡組（n=30）開腹組（n=30）t值P值胃泌素術(shù)前22.06±3.64 21.42±3.59 0.686 0.496術(shù)后3 d 19.31±3.05 14.13±2.58 7.102 0.001胃動素術(shù)前260.36±30.25 263.64±30.94 0.415 0.679術(shù)后3 d 226.39±26.37 183.67±19.83 7.092 0.001

2.5 兩組患者手術(shù)前后并發(fā)癥情況

雙鏡組并發(fā)癥發(fā)生率較開腹組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后并發(fā)癥情況 例（%）

3 討論

急性膽源性胰腺致胰腺出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。一般認(rèn)為急性膽源性胰腺炎患者的膽道梗阻時間同胰腺局部炎性改變呈正相關(guān)，梗阻時間越長，胰腺壞死風(fēng)險越大，因而臨床治療中及早解除結(jié)石嵌頓梗阻至關(guān)重要［5］。除及時解除梗阻外，對已有部分胰腺壞死的患者及早進(jìn)行組織清除也是控制病情進(jìn)展的關(guān)鍵。

目前，急性膽源性胰腺炎伴膽囊結(jié)石患者的主要治療方法為手術(shù)治療。開腹手術(shù)臨床應(yīng)用時間長，普及度高，術(shù)式相對成熟，但需大手術(shù)切口獲取手術(shù)視野，創(chuàng)傷性較大，不符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)理念，且術(shù)后并發(fā)癥較多，切口感染防控難度較大，不利于患者術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡、膽道鏡均為現(xiàn)代顯影技術(shù)與醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，通過腹腔鏡、膽道鏡置入可避免大切口開放患者病位區(qū)域的正常皮膚、肌肉組織獲取手術(shù)視野，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷性［6］。本次觀察中雙鏡組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于開腹組，證實腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合使用有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者康復(fù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。

TBIL、ATL 均為反映肝功能的常用指標(biāo)，TBIL、ATL上升表明患者存在肝功能損傷，臨床研究認(rèn)為急性膽源性胰腺炎發(fā)生后，患者膽紅素大量在肝細(xì)胞內(nèi)沉積，導(dǎo)致干細(xì)胞代謝失常，未及時干預(yù)可進(jìn)一步引起干細(xì)胞死亡，具體表現(xiàn)為患者病情越嚴(yán)重其TBIL、ATL水平越高［7］。本研究結(jié)果表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)可更快降低患者TBIL水平，減輕其對肝臟的影響。除上述指標(biāo)外，本文還考察了不同術(shù)式對患者血清MDA、Cor、NE、胃泌素、胃動素水平的影響，其中MDA、Cor、NE 是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)，表達(dá)水平越高，說明患者應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重，而應(yīng)激反應(yīng)可引起氧化應(yīng)激損傷加重組織缺血、感染等，不利于預(yù)后［8］。胃泌素、胃動素是反映胃腸功能的常用指標(biāo)，其表達(dá)水平與胃腸功能呈正相關(guān)，此類患者手術(shù)治療由于腸道牽引、拿捏等可能引起胃腸功能紊亂，導(dǎo)致術(shù)后食欲及體能下降，影響術(shù)后恢復(fù)［9］。本次研究結(jié)果顯示，雙鏡組血清MDA、Cor、NE、胃泌素、胃動素水平均優(yōu)于開腹組，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)還可減輕手術(shù)應(yīng)激及對患者胃腸功能的影響。么甲超等［10］研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡用于急性膽源性胰腺炎伴膽囊結(jié)石患者的治療中具有微創(chuàng)，并發(fā)癥少，患者肝功能恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)，且可更快解除患者的炎性狀態(tài)，與本研究有一定相似之處。

綜上所述，急性膽源性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)較開腹手術(shù)創(chuàng)傷性更小，可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及對胃腸功能的影響，且術(shù)后并發(fā)癥更少，患者肝功能恢復(fù)更快，康復(fù)時間更短。