基于差別指數(shù)和集聚度的安徽省衛(wèi)生資源公平性分析

路 華 李德勛

安徽中醫(yī)藥大學醫(yī)藥經濟管理學院，安徽 合肥 230000

我國當前“人人享有初級衛(wèi)生保健”的目標決定了“公平優(yōu)先，兼顧效率”的衛(wèi)生資源配置原則［1］?！丁笆奈濉眱?yōu)質高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設實施方案》［2］中指出，雖然“十三五”以來基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及性不斷提升，但醫(yī)療資源總量不足、區(qū)域配置不均衡問題仍然突出。近年來許多學者利用差別指數(shù)和集聚度對衛(wèi)生資源配置的公平性進行評價［3-5］，目前關于安徽省衛(wèi)生資源配置公平性的研究較少，缺乏各市和地區(qū)之間各項衛(wèi)生資源的具體研究。本研究擬采用差別指數(shù)和集聚度對安徽省近6 年衛(wèi)生資源公平性進行縱向和橫向比較，為推動安徽省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究參考相關學者關于衛(wèi)生配置公平性的指標選取情況［3-5］，在充分考慮指標的解釋性、代表性以及可獲得性的基礎上，將評價指標定為各市衛(wèi)生機構數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士數(shù)，以此對2015—2020年安徽省衛(wèi)生資源配置公平性進行測算。其中安徽省各市的行政區(qū)劃面積、常住人口數(shù)來源于《中國城市統(tǒng)計年鑒》［6］，安徽省各市衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)來源于《安徽統(tǒng)計年鑒》［7］。

1.2 研究方法

1.2.1 差別指數(shù)（index of dissimilarity，ID） ID 是指測量衛(wèi)生資源的分布和各個地區(qū)的差異程度的指標，計算公式［3］為：

式中：A表示各市的分組；RAn和RAp分別表示第A組衛(wèi)生資源量占比和第A 組人口或地理面積分別在總省的情況占比；ID 取值區(qū)間為0～1，衛(wèi)生資源公平性越高，其結果越接近0［4］。

1.2.2 衛(wèi)生資源集聚度（health resource agglomeration degree，HRAD） HRAD是在集聚度的基礎上提出的新方法［8-9］，主要用于評價衛(wèi)生資源配置的公平性。它與傳統(tǒng)的Lorenz曲線、Gini系數(shù)和Theil指數(shù)等方法相比較，優(yōu)勢在于結合了人口因素和地理面積對衛(wèi)生資源的影響而對其進行綜合性的評價［10］。HRAD是指某市占全省1%土地面積上衛(wèi)生資源數(shù)量的比例（%），計算公式［5］如下：

式中：HARDi是地區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度；Ai和An分別表示某地的土地面積和地區(qū)的土地總面積；HRi和HRn分別表示i 地的衛(wèi)生資源數(shù)量和區(qū)域的衛(wèi)生資源總量。在進行衛(wèi)生資源公平性測算時，還需要與人口集聚度（population agglomeration degree，PAD）進行比較，它是指某市人口占全省總面積的人口比重（%），具體計算公式［4］為：

式中PADi是指i 地區(qū)的人口集聚度；Pi和Pn分別表示i地區(qū)的人口數(shù)量和區(qū)域的人口總數(shù)。當某市的衛(wèi)生資源公平性按照地理面積配置最優(yōu)時，HARDi=1，公平性較好時，HARDi>1；當某市的衛(wèi)生資源量按照人口配置處于絕對公平時，HARDi/PADi=1，而衛(wèi)生資源量能夠較好滿足人們的衛(wèi)生需求時，HARDi/PADi 趨近于 1［5］。安徽省根據(jù)區(qū)域地理位置和經濟發(fā)展現(xiàn)狀，將全省劃為3 個區(qū)域醫(yī)療中心：合肥、六安和滁州為皖中的醫(yī)療服務區(qū)；蕪湖、安慶、黃山、馬鞍山、宣城、銅陵、池州為皖南醫(yī)療服務區(qū)；蚌埠、阜陽、淮北、亳州、蘇州、淮南為皖北的醫(yī)療服務區(qū)［11］。

2 結 果

2.1 安徽省衛(wèi)生資源變化情況

截至2020年末，安徽省的醫(yī)療衛(wèi)生機構增長至29 391個，5年平均增長率為3.51%；衛(wèi)生床位數(shù)增長至407 679 張，5 年平均增長率為8.88%；衛(wèi)生技術人員為412 247 人，5 年平均增長率為8.03%；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為164 325 人，5 年平均增長率為8.92%；注冊護士為188 253 人，5 年平均增長率為9.59%［12-13］。增長率總體較為顯著。

2.2 安徽省衛(wèi)生資源的ID分析

安徽省2015—2020 年衛(wèi)生資源ID<0.3，按人口分布的ID<0.14，按地理分布的ID<0.3，且按人口分布的ID 整體趨勢和數(shù)值較地理分布低。按人口分布時，床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)一直處于波動態(tài)勢，但在2020 年，ID 出現(xiàn)明顯下降。按地理分布時，衛(wèi)生資源ID整體處于上下波動狀態(tài)（表1）。

表1 2015—2020年安徽省衛(wèi)生資源差別指數(shù)評價結果

2.3 安徽省各地市HRAD分析

2020 年滁州、宣城、池州、黃山各市的HRAD < 0.7，按照地理配置的公平性不足；合肥市除醫(yī)療衛(wèi)生機構外，各項衛(wèi)生資源HRAD 均大于2；宿州市的各項衛(wèi)生資源HRAD 值最接近于1，相對來說較為公平。根據(jù)HRAD/PAD 的情況進行分析，各市衛(wèi)生資源整體情況比HRAD 值更加均衡。只有池州市和黃山市的醫(yī)療衛(wèi)生機構HRAD/PAD 大于1.6，公平性程度需要調整（表2）。

表2 2020年安徽省各地市衛(wèi)生資源集聚度

2.4 安徽省三大區(qū)域HRAD分析

皖南地區(qū)的衛(wèi)生資源HRAD 值均低于皖北和皖中地區(qū)，處于0.66～0.85 區(qū)間；皖中地區(qū)的衛(wèi)生資源較為公平，HRAD 值在0.92～1.03 之間；皖北地區(qū)的衛(wèi)生資源普遍大于1.27。從HRAD/PAD 來看，整體情況與按地理配置正好相反。皖北地區(qū)的比值均小于皖南和皖中地區(qū)。皖中地區(qū)的各項衛(wèi)生資源6年間處于0.96～1.13之間，皖南地區(qū)的衛(wèi)生機構數(shù)大于1.19，其余衛(wèi)生資源按人口配置處于1.11～1.53區(qū)間（表3和圖1）。

表3 2015—2020年安徽省三大區(qū)域衛(wèi)生資源集聚度

圖1 2015—2020年安徽省三大區(qū)域HRAD/PAD值

3 討 論

3.1 安徽省衛(wèi)生資源配置公平性整體提高，但衛(wèi)生人力資源不足

根據(jù)安徽省衛(wèi)生資源增長速度來看，截至2020 年末，衛(wèi)生技術人員增速為8.03%，醫(yī)療衛(wèi)生機構為3.51%，床位數(shù)為8.88%，增速均高于全國平均水平，衛(wèi)生資源總體發(fā)展情況較好，但從衛(wèi)生人力資源角度來看，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.69 人、每千人口注冊護士3.08 人，均低于全國同期水平［14］，雖然已達到《安徽省醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃（2016—2020）》［15］中2020 年的發(fā)展目標，但與全國水平相比仍有差距。六安、宣城、池州、黃山等市的衛(wèi)生人力資源均表現(xiàn)較差。造成此現(xiàn)象的原因可能是，“十三五”期間國家對基層地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)大力支持，床位數(shù)、醫(yī)療機構等硬件設施逐步提升，但是經濟水平較低的地區(qū)對衛(wèi)生人才的吸引力較小，人力資源容易流失，進而造成人員缺乏現(xiàn)象。

3.2 安徽省衛(wèi)生資源發(fā)展較慢，按人口配置的公平性優(yōu)于按地理配置的公平性

2015—2020年，安徽省按人口分布與按地理分布的ID變化較慢且不明顯，位于0.05～0.30區(qū)間，反映出安徽省內總體衛(wèi)生資源配置良好但發(fā)展速度較慢。按人口分布的ID 在0.05 附近波動、更接近于0；按地理分布的ID 則位于0.20 附近，說明安徽省按地理配置的公平性有待提高，這與丁文雅［1］的研究結果一致。導致這一局面的原因可能是，政府在進行衛(wèi)生資源規(guī)劃時對地理環(huán)境因素考慮較少，但地理因素卻影響著衛(wèi)生資源的可及性，特別是皖南山區(qū)地勢崎嶇，衛(wèi)生資源可及性較差。

3.3 安徽省衛(wèi)生資源地區(qū)間差異明顯

無論是從物力資源還是從人力資源來看，安徽省地區(qū)間的衛(wèi)生資源差異都十分明顯。從2020 年安徽省各市情況來看，宣城市、池州市、黃山市的衛(wèi)生技術人員和床位數(shù)按地理配置和人員配置公平性相差較大，黃山市的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士數(shù)按人口配置數(shù)相對過剩，HRAD/PAD 達到全省最高。造成此種現(xiàn)象的原因可能是，雖然黃山市常住人口較少，但是為國家著名旅游風景區(qū)，在政府資金和政策上多有傾斜［15］。從三大醫(yī)療區(qū)域集聚度結果可知，皖北地區(qū)衛(wèi)生資源按地理配置的公平性高于皖中和皖南地區(qū)，但是按人口配置時，皖北地區(qū)的公平性低于皖南和皖中地區(qū)。這可能是因為皖北地區(qū)人口基數(shù)大，雖然衛(wèi)生資源總量較為豐富，但是人均可及性較低?？傮w來看，安徽省內的衛(wèi)生資源“馬太效應”與“虹吸效應”明顯，在之后的衛(wèi)生資源規(guī)劃中，應重點從區(qū)域衛(wèi)生差異入手，縮小地區(qū)差異。

4 建 議

4.1 發(fā)揮政府主導地位，使財政投入更加具有傾向性

政府在當前衛(wèi)生資源配置區(qū)域不均衡的情況下，應該統(tǒng)籌規(guī)劃協(xié)調，重點傾向于資源匱乏的地區(qū)。一方面，政府要繼續(xù)發(fā)揮主導作用，持續(xù)推進區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃建設，引導各級各類醫(yī)療機構建立目標明確、權責明確的分工合作機制，促進醫(yī)療資源的合理配置和縱向流動，實現(xiàn)區(qū)域資源共享［16］。特別是山區(qū)，應結合鄉(xiāng)村振興策略，充分利用存量資源，進一步提升衛(wèi)生服務能力。另一方面，要鼓勵社會辦醫(yī)，增加衛(wèi)生資源總量，充分發(fā)揮社會醫(yī)院的床位和人力資源優(yōu)勢［17］。

4.2 合理規(guī)劃衛(wèi)生人力資源，促進醫(yī)療公平性

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源中最基本、最活躍的要素，是提供基本醫(yī)療服務的核心，必須重視衛(wèi)生人力的合理布局與優(yōu)化［18］。第一，要加強與醫(yī)學高校間的聯(lián)系，在合肥、蚌埠、蕪湖3 個主要區(qū)域醫(yī)療中心內重點發(fā)揮醫(yī)院與高校的對接作用，將醫(yī)學教育市場的高層次人才及時引入醫(yī)院，為區(qū)域醫(yī)療中心的科研攻關與教學奠定良好基礎。第二，據(jù)估計，安徽省基層衛(wèi)生人員占比預計在2030 年降至22.42%［19］，基層人才流失嚴重，因此，要大力推動緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，利用責任共同體的形式引導優(yōu)秀人才內部柔性流動，促進區(qū)域內資源共享，也要充分提高基層人員待遇，多提供在職培訓和進修學習機會，充分保證基層人員“留得住”問題。第三，重點提升基層醫(yī)療機構的人才素養(yǎng)和能力。特別是其對于常見多發(fā)病和慢性病的應對處理能力，對偏遠地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生給予待遇和資金補貼。統(tǒng)籌地區(qū)編制管理，收集閑散編制，建立“編制池”，將編制資源“盤活”處理，吸引衛(wèi)生技術優(yōu)質人才，提升基層衛(wèi)生隊伍整體素質［20］。

4.3 推進整合型醫(yī)療服務體系建設，提升醫(yī)療服務質量

醫(yī)療體系的有效協(xié)同和聯(lián)動有利于提升醫(yī)療衛(wèi)生服務整體水平，縮小區(qū)域差異。醫(yī)療服務體系整合主要包括兩種途徑，一種是通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)保支付方式改革等衛(wèi)生政策進行的橫向整合，另一種則是通過分級診療、雙向轉診、醫(yī)聯(lián)體探索等方式的橫向整合［21］。衛(wèi)生資源之間的區(qū)域差異可以通過縱向整合來逐步縮小，一要加強區(qū)域醫(yī)療中心建設，利用政策和資金優(yōu)勢優(yōu)化醫(yī)療資源結構。安徽省為國家區(qū)域醫(yī)療中心建設試點，有利于縮短疑難重癥患者就診距離，應將分級診療、雙向轉診與區(qū)域醫(yī)療中心結合，實現(xiàn)資源整合、聯(lián)動發(fā)展，避免低效重復的擴張建設，打造優(yōu)質高效的醫(yī)療服務體系［22］。二要加強縱向整合間的信息資源共享，推進遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設，實現(xiàn)多級醫(yī)療信息之間的互聯(lián)互通，醫(yī)療資源的共享共用。特別是在基層醫(yī)療機構和偏遠地區(qū)的信息化平臺建設上，需要融合信息發(fā)展，使基層與大醫(yī)院間實現(xiàn)診療信息的對接，滿足基層群眾的多種就醫(yī)需求［23］。

綜上所述，安徽省在2015—2020年間整體衛(wèi)生資源發(fā)展良好，但在人力資源、區(qū)域間發(fā)展和人口地理配置上仍然存在著不平衡問題，與相近的長三角省份相比仍有差距。安徽作為中部大省，應該利用區(qū)位優(yōu)勢與政策傾斜，進一步推動區(qū)域間衛(wèi)生資源共享，提升醫(yī)療服務質量，促進其醫(yī)療服務的公平可及性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突