空腹血糖調(diào)節(jié)受損老年患者的社區(qū)健康管理效果

孫 輝 杭洪霞

1.棗莊市市中區(qū)人民醫(yī)院，山東 棗莊 277101；2.棗莊市婦幼保健院市中區(qū)文化路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 棗莊 277100

隨著我國人民生活水平的提高，糖尿病已經(jīng)成為我國主要的慢性非傳染性疾病之一。2020 年一項(xiàng)研究采用美國糖尿病協(xié)會2018年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查了中國大陸31個(gè)省市75 880名居民，結(jié)果顯示中國成人居民的糖尿病患病率為12.8%，糖尿病前期患病率為35.2%［1］，提示糖尿病已經(jīng)成為我國重大的公共衛(wèi)生問題。包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損（impaired fasting glucose，IFG）在內(nèi)的糖代謝異常則是介于糖尿病和血糖正常之間的一種狀態(tài)，被認(rèn)為是糖尿病的必經(jīng)階段［2］。糖代謝異常和糖尿病是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一［3］。流行病學(xué)資料顯示，糖代謝異常的患病率高于糖尿病患病率，短期內(nèi)發(fā)展為2型糖尿病的絕對風(fēng)險(xiǎn)比健康人群高3～10 倍，糖代謝異常的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加［4］。因此針對糖代謝異常人群進(jìn)行健康管理具有重要意義。

健康管理是對個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，并對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。社區(qū)應(yīng)該成為健康管理的主要平臺［5］。本研究立足于社區(qū)健康管理平臺，分析IFG患者的臨床特點(diǎn)及其轉(zhuǎn)歸，并探討針對IFG 老年人的社區(qū)健康管理策略，以提高糖尿病的社區(qū)衛(wèi)生防控質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象

所有被調(diào)查對象均選自2014年至2016年在棗莊市婦幼保健院文化路街道社區(qū)服務(wù)中心接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的65歲以上人群。IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)：2005年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會建議［6］將IFG診斷的空腹血糖下限切點(diǎn)從 6.1 mmol/L 降為 5.6 mmol/L，2009 年美國糖尿病學(xué)會（Americanican Diabetes Association，ADA）糖尿病診療指南［7］中 IFG 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖5.6～6.9 mmol/L，參照上述文獻(xiàn)，本課題IFG的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為空腹血糖5.6～6.9 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①此前已經(jīng)確診1型或2型糖尿病者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、腎臟疾病、風(fēng)濕免疫類疾病、慢性阻塞性肺病、腫瘤者；③長期服用抗精神病藥物或者具有嚴(yán)重精神障礙無法正常交流者。所有患者均簽署知情同意書。本研究獲得棗莊市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 分組 同期本社區(qū)服務(wù)對象中IFG 患者共1 198 例，排除失訪54例，課題組最終完成社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)的IFG患者共1 144例，其中男489例，女655例，合并高血壓病 649 例（56.73%），冠心病 186 例（16.26%），腦卒中89 例（7.78%），高脂血癥103 例（9.00%）。將患者按照入選時(shí)的奇、偶序數(shù)隨機(jī)分為兩組，觀察組給予個(gè)體化干預(yù)策略管理，對照組給予常規(guī)的社區(qū)健康管理干預(yù)。

1.2.2 具體干預(yù)策略 將觀察組、對照組IFG患者登記在冊，觀察組給予個(gè)體化綜合健康干預(yù)措施管理，制定健康管理策略工作清單、工作路徑，實(shí)施同質(zhì)化的健康管理。對照組按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017版）》進(jìn)行常規(guī)社區(qū)健康管理。觀察組具體干預(yù)策略如下。

1.2.2.1 健康體檢結(jié)果反饋現(xiàn)場的健康干預(yù) ①向IFG患者講解空腹血糖受損危害性，告知早期干預(yù)可減少糖尿病的發(fā)生。②告知患者改變不良生活方式是最有效的干預(yù)手段。③針對超重或肥胖者制定減重目標(biāo)，爭取使體質(zhì)量指數(shù)達(dá)到或接近24 kg/m2，或3～6個(gè)月內(nèi)使初始體質(zhì)量下降至少5%。④針對合并高脂血癥、高血壓、冠心病、腦卒中等疾病的患者，建議及時(shí)到社區(qū)門診或正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。

1.2.2.2 持續(xù)強(qiáng)化的健康干預(yù) 既立足于社區(qū)門診、健康體檢，又利用短信、電話、網(wǎng)絡(luò)等信息平臺多種形式進(jìn)行健康管理，有計(jì)劃實(shí)施后續(xù)的健康干預(yù)管理。收集整理IFG 患者的基本資料，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評級，針對IFG 患者具體情況，制定個(gè)體化教育計(jì)劃和干預(yù)方案；每半年進(jìn)行面對面或電話隨訪，了解個(gè)體飲食、運(yùn)動、血糖控制、健康狀況，制定修訂方案。具體措施包括：①營養(yǎng)治療是糖尿病預(yù)防和控制的必需措施［8-9］，協(xié)同“家庭大廚”強(qiáng)化調(diào)整IFG 患者的膳食結(jié)構(gòu)，建立醫(yī)護(hù)人員-IFG患者-“家庭大廚”協(xié)同健康管理模式，強(qiáng)調(diào)高蛋白膳食模式能夠帶來一些對糖尿病有益的結(jié)果，如體質(zhì)量降低、空腹血糖降低等［9-10］。教授“家庭大廚”選擇富含碳水化合物、高膳食纖維、高蛋白、高微量元素的食物，鼓勵“家庭大廚”學(xué)習(xí)廚房烹飪技能，守住IFG 患者“病從口入”這一關(guān)口，遏制產(chǎn)生超重、肥胖的飲食源頭。②協(xié)理“鍛煉運(yùn)動伙伴”參與到IFG 患者的健康干預(yù)，邀約共同進(jìn)行運(yùn)動鍛煉、參加健康教育講座，利用從眾心理提高其對健康生活管理的依從性。③邀請健康干預(yù)成功的IFG 患者現(xiàn)身說法，借此增加IFG 患者對飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、適量有氧運(yùn)動的執(zhí)行度。④每逢傳統(tǒng)節(jié)假日來臨之前，進(jìn)行電話提醒，防止IFG 患者出現(xiàn)在節(jié)假日期間不良生活方式回歸。節(jié)日過后則督促IFG 患者及時(shí)進(jìn)行空腹血糖檢測。⑤輔助進(jìn)行傳統(tǒng)中醫(yī)藥的藥食同源調(diào)理。根據(jù)患者的體質(zhì)辨識情況，進(jìn)行個(gè)體化辨證施治，對IFG 患者的體質(zhì)進(jìn)行藥食同源調(diào)理，改善其偏頗體質(zhì)，輔助實(shí)現(xiàn)健康管理的干預(yù)目標(biāo)。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者的血糖情況，觀察期間一旦空腹血糖≥7.0 mmol/L，或者有煩渴、多尿等糖尿病癥狀，則建議患者到縣區(qū)級以上綜合性醫(yī)院進(jìn)一步檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國2型糖尿病防治指南（2010 年版）》制定的標(biāo)準(zhǔn)［5］，確診糖尿病則記為糖尿病轉(zhuǎn)化1 例，并按照指南要求開始相應(yīng)地治療。分別計(jì)算兩組患者的糖尿病轉(zhuǎn)化率（各組糖尿病轉(zhuǎn)化率=觀察期間確診糖尿病例數(shù)/研究開始時(shí)該組人數(shù)×100%）。②統(tǒng)計(jì)兩組患者的血壓、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍，動態(tài)觀察其趨勢，對比分析。③統(tǒng)計(jì)兩組患者的血脂（包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（tri-glyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C））、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransfease，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、血尿酸（uric acid，UA）、尿 素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，CR），總結(jié)其臨床特點(diǎn)，同時(shí)動態(tài)觀察其接受糖尿病慢病管理后的變化情況，研究影響轉(zhuǎn)歸的可能因素，分析其與空腹血糖轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。④統(tǒng)計(jì)兩組患者脂肪肝的發(fā)生率。⑤分析兩組患者心電圖出現(xiàn)ST-T異常的情況，包括單純ST段壓低或升高、T波低平或倒置、同時(shí)表現(xiàn)有ST段異常及T波異常。⑥對比兩組患者在調(diào)查過程中在縣區(qū)級以上綜合性醫(yī)院診斷為高血壓病、冠心病、腦卒中的比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布資料的兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，兩組間及組內(nèi)干預(yù)前后比較采用卡方檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

兩組患者年齡、性別比例、體質(zhì)量指數(shù)等基本資料及合并高血壓病、冠心病、腦卒中、高脂血癥等合并癥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者社區(qū)干預(yù)后2型糖尿病轉(zhuǎn)化率比較

所有1 144例IFG患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)5年后2型糖尿病轉(zhuǎn)化率為9.97%（114/1 144），其中觀察組2 型糖尿病的轉(zhuǎn)化率為5.88%（33/561），對照組為13.89%（81/583），觀察組2 型糖尿病轉(zhuǎn)化率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.45，P<0.001）。

2.3 兩組患者社區(qū)干預(yù)前后合并高血壓病、冠心病、腦卒中情況比較

1 144 例 IFG 患者合并高血壓病 649 例（56.73%），其高血壓病患病率高于同年齡段非IFG人群［11］。觀察組、對照組干預(yù)后高血壓病患病率都有升高（P<0.001），但兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對照組冠心病患病率較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；觀察組冠心病患病率雖較干預(yù)前升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組間冠心病患病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組腦卒中的患病率升高不明顯，組間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。詳見表1。

表1 兩組空腹血糖調(diào)節(jié)受損患者社區(qū)干預(yù)前后合并高血壓病、冠心病、腦卒中情況比較［n（%）］

2.4 兩組患者社區(qū)干預(yù)前后血壓、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍比較

兩組患者干預(yù)后收縮壓較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.423，3.599，P=0.016，<0.001）；兩組患者干預(yù)后舒張壓較干預(yù)前都有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 2.188，2.254，P =0.034，0.031）。兩組患者干預(yù)后體質(zhì)量指數(shù)略有降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.954，1.672，P=0.376，0.094）。兩組患者干預(yù)后腰圍略有升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.369，1.086，P=0.180，0.285）。詳見表2。

表2 兩組空腹血糖調(diào)節(jié)受損患者社區(qū)干預(yù)前后血壓、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍比較（）

表2 兩組空腹血糖調(diào)節(jié)受損患者社區(qū)干預(yù)前后血壓、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍比較（）

注：兩組患者干預(yù)后收縮壓、舒張壓、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.653，0.351，0.875，0.436，P=0.596，0.760，0.391，0.661）

觀察組（n=561）指標(biāo)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）腰圍（cm）對照組（n=583）干預(yù)前140.91±18.13 78.13±10.13 25.99±3.13 87.78±8.23干預(yù)后143.47±17.27 76.82±9.92 25.81±3.19 88.44±7.91 t P t P<0.001 0.031 0.094 0.285 2.423 2.188 0.954 1.369 0.016 0.034 0.376 0.180干預(yù)前139.01±17.25 77.95±10.01 25.96±3.15 88.76±8.27干預(yù)后142.78±18.49 76.61±10.29 25.64±3.38 88.23±8.39 3.599 2.254 1.672 1.086

2.5 兩組患者社區(qū)干預(yù)前后空腹血糖、血脂、肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

對照組患者干預(yù)后空腹血糖較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.36，P<0.001）；其中干預(yù)后觀察組患者空腹血糖低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 9.592，P< 0.001）。兩組患者干預(yù)后TC、TG、AST、ALT、TBIL較干預(yù)前都有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

表3 兩組空腹血糖調(diào)節(jié)受損患者干預(yù)前后空腹血糖、血脂、肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表3 兩組空腹血糖調(diào)節(jié)受損患者干預(yù)前后空腹血糖、血脂、肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

注：FBG，空腹血糖；TC，總膽固醇；TG，甘油三酯；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；AST，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALT，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBIL，總膽紅素；BUN，血尿素氮；CR，血肌酐。兩組患者干預(yù)后FBG比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.592，P<0.001）；兩組患者干預(yù)后TC、TG、LDL-C、HDL-C、AST、ALT、TBLL、BUN、CR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意意義（t=0.623，1.428，1.101，0.051，0.409，0.050，0.181，0.115，0.418，P=0.498，0.152，0.289，0.823，0.540，0.823，0.718，0.693，0.531）

<0.001<0.001 0.036 0.694 0.529<0.001<0.001<0.001 0.752 0.661指標(biāo)FBG TC TG LDL-C HDL-C AST ALT TBIL BUN CR觀察組（n=561）對照組（n=583）干預(yù)前5.98±0.38 4.95±1.28 1.67±0.98 3.23±1.48 1.36±0.34 19.59±15.26 22.29±8.51 13.05±6.94 5.30±2.41 67.47±14.65干預(yù)后6.02±0.33 4.56±1.10 1.51±0.89 3.14±1.08 1.38±0.33 16.60±8.84 19.10±7.02 10.59±4.66 5.31±1.36 66.05±14.91 t P t P 1.882 5.473 2.863 1.163 1.000 4.016 6.849 6.970 0.086 1.609 0.069<0.001 0.004 0.359 0.383<0.001<0.001<0.001 0.762 0.154干預(yù)前5.97±0.38 4.93±1.31 1.70±1.14 3.22±1.85 1.37±0.36 19.39±12.38 21.82±11.76 12.80±6.89 5.31±2.37 66.75±17.75干預(yù)后6.21±0.34 4.60±1.07 1.58±0.76 3.21±1.07 1.38±0.34 16.38±9.37 19.08±6.46 10.64±4.70 5.32±1.58 66.46±18.15 11.360 4.711 2.115 0.113 0.488 4.681 4.931 6.253 0.085 0.276

2.6 兩組患者社區(qū)干預(yù)前后脂肪肝的發(fā)生率比較

兩組患者干預(yù)后脂肪肝發(fā)生率都有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.650，3.732，P均<0.001）；兩組患者干預(yù)后比較脂肪肝發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.080，P=0.378）。詳見表4。

表4 兩組空腹血糖調(diào)節(jié)受損患者社區(qū)干預(yù)前后脂肪肝的發(fā)生率［n（%）］

2.7 兩組患者社區(qū)干預(yù)前后心電圖ST-T異常的發(fā)生率比較

兩組患者社區(qū)干預(yù)后S-T段異常、T波異常、STT同時(shí)異常均有不同程度的升高，其中觀察組S-T段異常、ST-T 同時(shí)異常發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.158，28.400，P= 0.021，< 0.001）。詳見表5。

表5 兩組空腹血糖調(diào)節(jié)受損患者社區(qū)干預(yù)前后ST-T異常的發(fā)生率［n（%）］

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，IFG 患者合并高血壓病者占比56.73%，比例明顯高于同年齡段健康人群［11］；接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)5 年后2 型糖尿病總體轉(zhuǎn)化率為9.97%，其中觀察組2型糖尿病的轉(zhuǎn)化率為5.88%，對照組為13.89%，觀察組低于對照組；社區(qū)健康管理干預(yù)后觀察組患者空腹血糖也低于對照組。研究顯示，如果不進(jìn)行任何干預(yù)，33%的IFG個(gè)體會在6年內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖尿?。?2］。其轉(zhuǎn)化率明顯高于本研究結(jié)果。本研究證實(shí)，積極進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)，尤其是針對IFG 患者進(jìn)行個(gè)體化綜合性健康管理干預(yù)，可以降低IFG患者的2型糖尿病轉(zhuǎn)化率和平均空腹血糖水平。研究證實(shí)，IFG 患者已經(jīng)存在胰島素抵抗、脂代謝紊亂等心血管危險(xiǎn)因素［13］，表現(xiàn)為血脂譜異常、血液粘滯度增加、動脈粥樣硬化等，上述因素也是高血壓病、心腦血管病的發(fā)病機(jī)制之一，這可能是本研究IFG患者合并高血壓病遠(yuǎn)高于健康人群的原因。

IFG的發(fā)病機(jī)制主要是胰島β細(xì)胞儲備功能逐漸降低、胰島素分泌相對低下和延遲以及胰島素抵抗。目前認(rèn)為，僅有胰島素抵抗而無胰島素分泌缺陷不會發(fā)生糖代謝異常。研究認(rèn)為，只有當(dāng)IFG 時(shí)才會出現(xiàn)胰島β 細(xì)胞功能受損［14］。另有研究認(rèn)為，在糖尿病發(fā)生之前已經(jīng)存在胰島素β 細(xì)胞功能異常［15］。研究證實(shí)，IFG患者基礎(chǔ)胰島素分泌量不足，加上肝臟胰島素抵抗所致的肝糖分解增多，共同導(dǎo)致了空腹血糖的升高［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)干預(yù)后患者AST、ALT、TBIL較干預(yù)前明顯降低，可間接地推測社區(qū)干預(yù)對肝臟各項(xiàng)功能的影響，雖然AST、ALT、TBIL 較干預(yù)前有所降低，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其結(jié)果也與社區(qū)干預(yù)后空腹血糖的升高不一致。提示IFG患者空腹血糖水平與AST、ALT、TBIL沒有直接的相關(guān)性。

《中國成人糖尿病前期干預(yù)的專家共識》建議，生活方式干預(yù)應(yīng)作為預(yù)防糖尿病的基石并貫穿于糖尿病前期干預(yù)的始終［10］。對糖尿病前期患者進(jìn)行飲食和運(yùn)動指導(dǎo)，推薦其增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖攝入量、控制總熱量的攝入、戒煙限酒，鼓勵超重或肥胖患者減輕體質(zhì)量、增加日常活動量，能夠降低2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，推遲2型糖尿病的發(fā)病時(shí)間［12，16-17］，但上述研究主要立足于糖耐量減低的患者。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)現(xiàn)，IFG往往患病時(shí)間短，胰島β 細(xì)胞功能多數(shù)處于可逆階段，對IFG 患者進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)是降低2型糖尿病轉(zhuǎn)化率的良好時(shí)機(jī)。本研究給予IFG患者個(gè)體化綜合性健康管理干預(yù)，周期性反復(fù)強(qiáng)化健康宣教，推行個(gè)體化的膳食結(jié)構(gòu)干預(yù)指導(dǎo)，可以有效改善患者的不良生活習(xí)慣，增加科學(xué)膳食營養(yǎng)，增加有氧運(yùn)動鍛煉，降低患者的血脂、體質(zhì)量指數(shù)，從而改善胰島素抵抗，促進(jìn)胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)和胰島素分泌。協(xié)同式健康管理的開展則將上述社區(qū)措施延展到家庭環(huán)節(jié)，使之有效實(shí)施，落到實(shí)處。上述健康管理措施的實(shí)施對IFG 患者的臨床、心理和社會行為方面都有明確的益處。傳統(tǒng)中醫(yī)藥干預(yù)手段的引入，提高了老年IFG 患者對社區(qū)管理人員的信任度和依從性。

本研究證實(shí)，個(gè)體化綜合健康管理干預(yù)措施的實(shí)施，有效降低了IFG患者的2型糖尿病轉(zhuǎn)化率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突