荊州地區(qū)真菌性角膜炎176例臨床分析

伍志琴，王曉琴，陳 瑤，蘇凡凡

0引言

真菌性角膜炎(fungal keratitis，F(xiàn)K)是由致病性真菌感染引起的角膜炎癥，是我國角膜病致盲的首位病因，也是行眼球摘除的首要原因[1-2]。由于角膜外傷尤其是植物性外傷、濫用廣譜抗生素及激素、配戴隱形眼鏡不規(guī)范等原因，F(xiàn)K的發(fā)病率正在逐年上升[3]。FK的流行病學特征隨地理位置和氣候狀況的不同而有所變化，發(fā)達國家及寒冷地區(qū)以白色念珠菌為主，發(fā)展中國家和溫暖地區(qū)以鐮刀菌和曲霉菌為主[4-5]。荊州地區(qū)位于江漢平原，農業(yè)人口占大多數(shù)，種植稻谷、小麥、油菜、棉花、玉米等多種農作物，每年收割季節(jié)因植物性外傷引起的角膜真菌感染非常常見，屬于FK的高發(fā)地區(qū)。我們回顧了近年來于我院經病原學確診的176例FK患者的臨床資料，對其感染特征、臨床治療及轉歸進行分析，為本地區(qū)的FK臨床診療提供依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象收集2015-01/2020-07在荊州市眼科醫(yī)院就診的FK患者589例，其中經真菌培養(yǎng)結果陽性的有176例患者。病原學診斷標準基于以下任一條：(1)角膜刮片鏡檢可見真菌菌絲和/或孢子；(2)角膜刮片行真菌培養(yǎng)陽性；(3)共聚焦顯微鏡檢查可見真菌菌絲。如果病原學結果為陰性，臨床確診為FK主要根據(jù)患者的病史、潰瘍灶特征以及對抗真菌藥物的治療效果。對患者的一般情況、發(fā)病季節(jié)、危險因素、病原學種類、藥敏結果以及臨床治療經過、預后等進行回顧性分析。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1實驗室檢查(1)角膜刮片：患者經鹽酸丙美卡因滴眼液進行表面麻醉后，在手術顯微鏡下操作，先刮除潰瘍表面壞死組織，再用刀片在潰瘍基底層及邊緣刮取適量組織，涂于載玻片上立即送至微生物實驗室進行10%氫氧化鉀(KOH)濕片鏡檢，部分患者送至皮膚科實驗室行真菌免疫熒光鏡檢。(2)真菌培養(yǎng)、鑒定:同樣方法刮取角膜組織，立即接種沙保羅培養(yǎng)基并送微生物實驗室置于25℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，每日觀察培養(yǎng)基中是否有菌生長。若發(fā)現(xiàn)真菌生長，則用膠帶黏貼菌落，經乳酸棉酚蘭染色后顯微鏡下觀察鑒定菌種。(3)真菌藥敏試驗:取1mm真菌菌落5個左右，用生理鹽水配制0.5麥氏濁度菌懸液，用一次性無菌棉拭子涂布沙保羅培養(yǎng)基，放置3min后，再用無菌鑷子仔細貼上丹麥ROSCO真菌藥敏紙片，然后25℃～28℃培養(yǎng)48～72h觀察結果。

1.2.2治療方法(1)角膜潰瘍清創(chuàng)：表面麻醉后在顯微鏡下用刀片仔細刮除角膜潰瘍病灶，避免損傷正常角膜上皮，用生理鹽水沖凈結膜囊。2～3d清創(chuàng)1次直至創(chuàng)面明顯好轉。(2)藥物治療：患者在高度懷疑或確診FK時，即首選5%那他霉素滴眼液，開始時每小時1次，根據(jù)病情減量。部分重癥患者或經那他霉素治療效果欠佳的患者配制1%伏立康唑滴眼液局部點眼。曲霉菌感染者加用口服伏立康唑，200mg，2次/天，首次負荷劑量加倍，療程視患者病情而定，一般連續(xù)治療2wk。對嚴重角膜潰瘍伴前房積膿的患者，給予全身氟康唑氯化鈉注射液0.2g靜滴或伏立康唑注射液0.2g靜滴，首次劑量加倍。全身用藥時注意監(jiān)測肝腎功能。(3)角膜基質內注藥：術前簽署知情同意書，在角膜潰瘍清創(chuàng)的基礎上進行。注射前常規(guī)消毒鋪巾，0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，5g/L聚維酮碘沖洗結膜囊，用板層刀仔細切除潰瘍灶至透明，用胰島素注射器抽取伏立康唑(0.5mg/mL)或兩性霉素B(0.1mg/mL)，在病灶旁1.5mm處的角膜透明區(qū)域進針，針尖指向病灶中央，刺入角膜基質層后緩慢推注藥物，可見角膜水腫變白，根據(jù)病灶范圍可注射1～5個點，用藥總量在0.1mL左右。可根據(jù)病情重復注射，術后定期隨訪復查。(4)手術治療：對于藥物保守治療效果不佳甚至潰瘍加重的患者，積極行潰瘍清創(chuàng)聯(lián)合結膜瓣遮蓋或羊膜移植術，病情穩(wěn)定后行板層角膜移植術，急性期部分患者行穿透性角膜移植術，拒絕行角膜移植的患者，因嚴重眼內炎、角膜融解、潰瘍穿孔等原因行眼內容物剜除術。

2結果

2.1患者人群特征分析FK患者176例176眼中，男118例118眼，女58例58眼，男女比例為2.03∶1。患者年齡21～78(平均58.2±17.6)歲。其中，50～59歲及60～69歲年齡段的患者人數(shù)最多，各年齡段FK患者性別及人數(shù)分布見圖1。其中農村患者131例131眼(74.4%)，非農村患者45例45眼(25.6%)。

2.2FK臨床危險因素分析按季節(jié)分析，4～6月及10～12月是FK的兩個發(fā)病高峰期，見圖2。FK患者176眼的臨床危險因素分析，59眼(33.5%)有明確外傷史，其中34眼為植物性外傷，其他25眼。另有32眼(18.2%)為在干農活后出現(xiàn)眼部磨痛、流淚，考慮可能與外傷有關?；颊?3眼(24.4%)有相關的眼表疾病史。有6眼(3.4%)于眼科手術后出現(xiàn)，其中2眼為白內障手術，4眼為翼狀胬肉手術。有5眼(2.8%)于配戴隱形眼鏡后感染引起。有4眼(2.3%)存在眼部濫用藥物史，1眼因診斷為角膜炎20余年長期給予抗生素滴眼液點眼，3眼因診斷為結膜炎長期使用局部抗生素、抗病毒以及激素滴眼液超過1mo。所有患者中診斷為糖尿病的有28眼(15.9%)。其他不明原因27眼(15.3%)。

圖2 真菌性角膜炎患者就診時間分布。

2.3FK的菌種分類及藥敏實驗結果患者589例經真菌培養(yǎng)，結果陽性為176例，陽性率為29.9%。檢出前四位真菌分別為鐮刀菌屬70株(39.8%)，曲霉菌屬54株(30.7%)，鏈格孢菌屬28株(15.9%)，念珠菌屬9株(5.1%)。對這四種主要菌屬大部分進行了體外藥敏試驗，共對3種抗真菌藥物進行了敏感性試驗，見表1。

表1 四種主要菌屬對抗菌藥物的敏感率 株(%)

2.4FK的治療過程及預后FK患者176眼中，所有患者均進行角膜潰瘍清創(chuàng)，125眼經藥物保守治療(那他霉素滴眼液點眼，部分聯(lián)合新鮮配制的伏立康唑滴眼液，病情較嚴重的患者給予全身抗真菌治療)后病情好轉或治愈。12眼進行了角膜基質內注射伏立康唑或兩性霉素B后病情穩(wěn)定，15眼行結膜瓣遮蓋或羊膜移植，21眼轉上級醫(yī)院行角膜移植術。最終行眼內容物剜除術的有8眼，包括5眼行結膜瓣遮蓋后嚴重眼內炎的患者。這8眼中有7眼為曲霉菌感染，1眼為念珠菌感染。

3討論

FK的發(fā)病率逐年升高，治療棘手，預后較差，不及時診治常導致患者視力下降或喪失甚至摘除眼球。荊州地區(qū)因農業(yè)人口居多，角膜外傷多見，F(xiàn)K的發(fā)病率較高，且診療水平相對落后[6]。對FK的感染特征包括誘因、致病圖1真菌性角膜炎患者年齡及性別分布。

菌種類、藥物敏感性等進行分析，并研究其治療手段及預后的影響因素，對指導患者的治療有重大的意義。

FK的早診斷、早治療對疾病預后及轉歸至關重要。10% KOH濕片法陽性率有待提高，臨床上經常出現(xiàn)高度懷疑真菌感染的病例檢驗醫(yī)師報告真菌陰性。在本研究中，我們在角膜刮片行真菌鏡檢時，部分患者采取了真菌免疫熒光染色鏡檢，陽性率得到了極大的提高。真菌免疫熒光染色的原理是通過與熒光素標聯(lián)的幾丁質酶，特異性地與真菌細胞壁的多糖或幾丁質結合，在一定波長的紫外光下清晰顯示真菌的形態(tài)。該法不僅可以提高檢出陽性率，其優(yōu)勢還表現(xiàn)在該技術可對真菌載量少、治療后菌絲崩解的標本也能夠進行快速識別，為FK的快速診斷及預后隨診提供有效的信息[7]。

本研究顯示，荊州地區(qū)FK的患病年齡主要集中在50～69歲，且男性患者居多，主要職業(yè)為農民，再次證實農民尤其是農村體力勞動者仍然是FK發(fā)病人群中最常見的職業(yè)[8]。這部分人群為家庭田間戶外勞作的主要勞動力，在務農過程中發(fā)生植物性外傷可能性高。但由于感染初期僅出現(xiàn)輕微眼部不適癥狀，而患者本身文化程度較低，經濟能力差，健康意識一般，往往不能及時就診，容易錯過早期治療時機，延誤病情，引發(fā)重癥真菌性角膜感染。之前的研究即表明，F(xiàn)K就診前病史越長，抗真菌藥物治療效果越差，預后也越差[8-9]。發(fā)病季節(jié)主要集中在4～6月及10～12月，可能與這兩個時間段為農忙時節(jié)有關。鐮刀菌、曲霉菌及念珠菌等是普遍存在的植物病原菌，當異物劃傷角膜時真菌黏附在角膜表面并侵入傷口，引發(fā)感染。另外，本研究還顯示，非農業(yè)人口中，F(xiàn)K的主要誘因還包括糖尿病、眼表疾病、眼科術后、長期局部抗生素激素濫用等，這類患者往往病程較長，部分患者為細菌真菌混合感染。這也提示對于這類角膜炎的患者早期應更注重病原學的檢查，避免藥物濫用。尤其是糖尿病患者及老年人群中，有研究表明糖尿病可加重FK的感染程度并影響預后[10]。而老年患者身體抵抗力下降，感染FK后病情發(fā)展迅速，且更易復發(fā)或遷延不愈[11]。

在分離出的176株真菌病原中，鐮刀菌最為常見，其次為曲霉菌、鏈格孢菌和念珠菌等，這與國內很多地方的調查結果較為一致[2,10-13]，但本地區(qū)的曲霉菌比例更高。曲霉菌是一種常見的腐生真菌，喜歡陰暗、潮濕的環(huán)境，容易寄生在糧食等農作物上，其孢子易在空氣中傳播[14]，本地區(qū)溫暖濕潤的氣候也更有利于曲霉菌生長。不同真菌菌屬所致角膜炎的臨床特點、治療方式及臨床轉歸均不同，這與菌絲在角膜內不同的生長方式及機體免疫狀況有關[4]。鐮刀菌在角膜內的生長方式為平行生長，容易引起潰瘍灶面積擴大，形成的菌絲苔被較厚容易阻止藥物的滲入[11]，且侵入到角膜組織的菌絲會出現(xiàn)菌絲壁增厚以及菌絲內套菌絲的現(xiàn)象，這種結構增強了鐮刀菌屬的致病力及耐藥性，治療較為棘手[14]。而曲霉菌在感染的角膜內的生長方式為垂直或斜行生長，并分泌降解膠原纖維的酶類，因此更容易發(fā)生角膜融解、角膜穿孔、真菌性眼內炎等，導致臨床預后差，藥物治愈率低，臨床治療以穿透性角膜移植術為主[4,14-15]，這也是本地區(qū)患者行眼球剜除的主要原因。鏈格孢菌菌絲無隔膜，致病力較低，所致角膜潰瘍的面積及深度小于鐮刀菌和曲霉菌，且對多種抗真菌藥物敏感，其治療以藥物治療為主，臨床治愈率高[14-15]。念珠菌感染的患者往往伴隨糖尿病或其他引起免疫力低下的疾病，需注重全身疾病的治療。

對主要的4種菌屬進行藥敏試驗，結果提示，對大多數(shù)角膜分離的真菌(除念珠菌外)，伏立康唑和兩性霉素B的抗菌敏感性較高，而氟康唑的耐藥率非常高。本研究中分離出的念珠菌菌株數(shù)量較少，顯示對伏立康唑、兩性霉素B及氟康唑均較為敏感。臨床上應依據(jù)真菌藥敏結果合理選用抗真菌藥物。在抗真菌藥物比較缺乏的地區(qū)醫(yī)院里，配制1%伏立康唑滴眼液頻繁點眼是一個非常好的辦法。有研究表明，伏立康唑局部應用顯示出強大的組織穿透力和高生物利用度，在房水和玻璃體中均能達到較高的藥物濃度，對鐮刀菌、曲霉菌和鏈格孢菌的有效率分別為72.22%、94.44%、100.00%，且臨時配制的1%伏立康唑滴眼液在室溫(25±2)℃避光或冷藏(4±2)℃避光下可儲存30d[16]，值得臨床進行推廣使用。氟康唑因耐藥率高，藥物效果較差[2]，部分患者在基層醫(yī)院長時間使用氟康唑治療也導致了治療不及時而加重病情。

對部分藥物治療效果欠佳的患者，可根據(jù)藥敏試驗結果選擇角膜基質內注射，使藥物直接作用于角膜深層病變組織，不僅解決了藥物通透性不佳的問題，還可使病灶處長時間維持較高的藥物濃度，更有利于感染的控制[17-18]。當角膜潰瘍明顯加重時，有條件者可盡快選擇板層或穿透性角膜移植術，球結膜遮蓋或羊膜移植在一定程度上可以加快潰瘍的愈合，待患者病情穩(wěn)定后行板層角膜移植術。

綜上所述，荊州地區(qū)真菌性角膜炎患者多為農業(yè)勞動過程中角膜外傷后導致，以鐮刀菌及曲霉菌多見。臨床上應根據(jù)患者病史、病情輕重及病原菌分布情況，盡早制定抗菌治療方案，積極治療，并根據(jù)藥敏結果選擇合理的抗真菌藥物及治療方式。應加強患者的健康教育及基層醫(yī)院眼科對真菌性角膜炎的認識和診治能力，早就診，早治療，防止病變加重，最大限度挽救患者眼球及視功能。