針麻用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜臨床研究

樊 藝，霍 銳，祖 建，周競崢

（1.重慶市中醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科/急診科，重慶 400021；2.重慶市南川區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，重慶 408400）

有創(chuàng)機(jī)械通氣是ICU中常見的治療手段，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是機(jī)械通氣的基本治療。目前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療主要有賴于藥物，隨著鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜觀念的普及，藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的弊端亦逐漸暴露，如引起不同程度的呼吸循環(huán)抑制，排痰能力下降，胃腸道功能減弱，造成了機(jī)械通氣時(shí)間的延長、醫(yī)療成本及病死率增加[1]。針麻起源于我國20世紀(jì)50年代手術(shù)室麻醉。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的研究證實(shí)：針麻雖然具有鎮(zhèn)痛不全、肌松不全，內(nèi)臟牽拉反射難以解除的主要問題，但其具有一定的鎮(zhèn)痛效果是確切的，是得到國際科學(xué)界認(rèn)可的。針麻輔助藥物用于各類手術(shù)麻醉可以減少術(shù)中麻醉藥物用量，減少術(shù)中循環(huán)波動(dòng)，加快術(shù)后恢復(fù)[2]。本研究將針麻與藥物相結(jié)合用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，評價(jià)針麻用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為重慶市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者，預(yù)期行有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間大于72h，按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，除治療過程中符合剔除標(biāo)準(zhǔn)的6例，總計(jì)納入54例，分為試驗(yàn)組28例和對照組26例。試驗(yàn)組男15例、女13例，年齡（62.4±10.5）歲，APACHE Ⅱ評分（19.0±7.1）分，CPOT評分（4.6±1.1）分，SAS評分（5.8±0.7）分。對照組男14例、女12例，年齡（63.2±11.1）歲，APACHEⅡ評分（19.0±7.1）分，CPOT評分（4.6±1.1）分，SAS評分（5.8±0.7）分。兩組性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具（CPOT）評分和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)（SAS）評分比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU中需有創(chuàng)機(jī)械通氣；②預(yù)判需有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間超過3天；③鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療前重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具評分≥3分，鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分≥5分；④簽署試驗(yàn)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)昏迷，無法對患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估；②存在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛禁忌，如嚴(yán)重休克，嚴(yán)重心動(dòng)過緩；③嚴(yán)重肝腎功能異常、心肌損害。④對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物過敏。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：因病情變化無法繼續(xù)預(yù)定的治療方案。

2 研究方法

兩組治療前均進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具（CPOT）評分，和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)（SAS）評分。然后試驗(yàn)組用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼聯(lián)合針麻進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。對照組予用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

右美托咪定用法：靜脈泵入，初使負(fù)荷1μg/kg，10min勻速泵入，維持劑量0.1～0.8μg/kg.H，根據(jù)目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分調(diào)節(jié)。

瑞芬太尼用法：靜脈泵入，初使負(fù)荷劑量為0.1μg/kg.min，泵入5min后以0.025μg/kg/min加減，根據(jù)鎮(zhèn)痛目標(biāo)評分調(diào)節(jié)。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)：隨時(shí)調(diào)整右美托咪定和瑞芬太尼劑量，使患者重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具（CPOT）評分在1分上下，鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)（SAS）評分在3分上下。

針麻操作方法：穴位選合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交。操作方法為選用0.3mm×50mm的一次性無菌針灸針，刺入深度為1.5cm，然后連接電針儀，波形選擇2 Hz/100 Hz交替的疏密波，強(qiáng)度在0.5～5.0 mA范圍之內(nèi)，以患者能耐受為準(zhǔn)。

3 觀察指標(biāo)

比較治療后各階段（24h、48h、72h）給予右美托咪定和瑞芬太尼的總劑量。

72h內(nèi)發(fā)生不良事件的次數(shù)，包括血壓顯著降低、心率顯著降低、澹妄發(fā)作、躁動(dòng)發(fā)作。（心率顯著下降指治療過程中心率小于55次/分；血壓顯著下降指患者的收縮壓小于90mmHg或在原有血壓基礎(chǔ)之上下降幅度超過40mmHg或收縮壓小于90mmHg；鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)（SAS）評分＞5分，定義為躁動(dòng)；重癥監(jiān)護(hù)澹妄篩查表（ICDSC）總分＞4分定義為譫妄。）

用SPSS23.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，如兩個(gè)獨(dú)立的樣本計(jì)量資料不符合正態(tài)性分布則采用秩和檢驗(yàn)，如果兩個(gè)獨(dú)立的樣本計(jì)量資料符合正態(tài)性分布則采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 研究結(jié)果

兩組各階段（24h、48h、72h）給予右美托咪定和瑞芬太尼的用量比較見表1-表2。

表1 兩組各階段使用右美托咪定劑量比較 （μg，±s）

表1 兩組各階段使用右美托咪定劑量比較 （μg，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別 24h右美托咪定用量48h右美托咪定用量72h右美托咪定用量試驗(yàn)組 320.63±108.72△ 598.78±204.26△ 896.32±310.23△對照組 413.72.45±123.68 732.56±221.42 1124.65±331.37

表2 兩組各階段使用瑞芬太尼劑量比較 （mg，±s）

表2 兩組各階段使用瑞芬太尼劑量比較 （mg，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別 24h瑞芬太尼用量48h瑞芬太尼用量72h瑞芬太尼用量試驗(yàn)組 1.23±0.28△ 2.37±0.41△ 3.58±061△對照組 1.45±0.32 2.81±0.53 4.21±0.73

兩組72小時(shí)內(nèi)不良事件發(fā)生次數(shù)比較見表3。

表3 兩組72h內(nèi)不良事件發(fā)生次數(shù)比較 （次，±s）

表3 兩組72h內(nèi)不良事件發(fā)生次數(shù)比較 （次，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別 血壓下降次數(shù)心率下降次數(shù)躁動(dòng)發(fā)生次數(shù)譫妄發(fā)生次數(shù)試驗(yàn)組 0.18±0.42△ 0.13±0.32 0.93±0.72 0.19±0.52對照組 0.62±0.53 0.15±0.38 1.03±0.86 0.22±0.61

5 討 論

大多數(shù)ICU患者均需要接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，然而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)的并發(fā)癥也越來越被臨床工作者所關(guān)注，絕大多數(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物均有不同程度的呼吸循環(huán)抑制作用，可能會使患者血壓的下降、呼吸受到抑制、咳嗽咳痰能力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染機(jī)率的增加、延長機(jī)械通氣時(shí)間、苯二氮卓類藥物會增加譫妄的發(fā)生。除上述公認(rèn)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜并發(fā)癥以外，近年來研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物還可能從以下方面對機(jī)體產(chǎn)生不良影響。

有研究表明阿片類鎮(zhèn)痛藥物對免疫功能的影響與暴露劑量密切相關(guān)。小劑量瑞芬太尼會導(dǎo)致NK細(xì)胞數(shù)量減少，B細(xì)胞分化障礙，腫瘤壞死因子（TNF）表達(dá)抑制，白介素-4表達(dá)抑制，大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥的免疫抑制作用已經(jīng)得到了一致證實(shí)[3]。大劑量丙泊酚與咪達(dá)唑侖對天然免疫以及獲得性免疫功能有嚴(yán)重的抑制作用[4]。危重癥發(fā)生胃腸功能障礙非常常見，而胃腸功能障礙與預(yù)后密切相關(guān)。大多數(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物均可導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)降低、胃潴留，影響預(yù)后。危重患者長期入住ICU常導(dǎo)致ICU獲得性虛弱，ICU獲得性虛弱導(dǎo)致脫機(jī)困難，增加住院費(fèi)用，導(dǎo)致死亡率升高。目前研究認(rèn)為，長時(shí)間大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是造成ICU獲得性虛弱的重要原因之一[5]。

中醫(yī)認(rèn)為疼痛的病機(jī)有三：一是體內(nèi)外各種邪氣侵襲經(jīng)絡(luò)，阻遏“營氣”，破壞了心營宣通。二是經(jīng)絡(luò)的拘急牽引，多與寒邪中人有關(guān)。三是經(jīng)絡(luò)空虛，營血枯澀。以上三種痛癥病機(jī)，有一個(gè)共同特點(diǎn)就是“營氣”都有不同程度的阻滯。針麻是在針刺技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)。針麻的作用是通過針刺干擾俞穴“營氣”，借經(jīng)絡(luò)的向心性傳導(dǎo)加強(qiáng)“心氣”“精血”的互根互守，達(dá)到調(diào)神目的，從而減輕疼痛。另一方面，針刺的作用還在于激發(fā)精氣，疏導(dǎo)經(jīng)脈，通調(diào)氣血，氣血通暢即可不痛。

近幾十年針麻臨床實(shí)踐中可以觀察到部分穴位具有一定全身性作用如：合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、陽陵泉等[6]。另一方面較多的針麻工作者認(rèn)為穴位有相對特異性，例如，甲狀腺手術(shù)常用合谷、內(nèi)關(guān)、扶突；胃手術(shù)常用足三里、上亙虛等。至于穴位為什么有這樣的相對特異性，大多是用中醫(yī)的理論進(jìn)行解釋，按照“經(jīng)脈所過，主治所在”的循經(jīng)取穴原則。

經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，針麻具有一定鎮(zhèn)痛效果已得到公認(rèn)，有研究表明外科手術(shù)時(shí)應(yīng)用針刺方法可以減少麻醉藥用量40%[7]。針?biāo)帍?fù)合麻醉在術(shù)中還具有穩(wěn)定呼吸和循環(huán)功能的作用。對于終末期肝臟疾病而接受肝移植術(shù)的患者實(shí)施針?biāo)帍?fù)合麻醉，可以有效降低術(shù)中發(fā)生低血壓的嚴(yán)重程度。而電刺激足三里可以控制術(shù)中血壓升高，減少術(shù)野出血[8]。研究表明針?biāo)帍?fù)合麻醉能夠減少麻藥用量，縮短蘇醒時(shí)間，減少麻醉復(fù)蘇過程中意外發(fā)生率，同時(shí)針?biāo)帍?fù)合麻醉可減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。針麻促進(jìn)術(shù)后蘇醒、減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可能與減少麻藥用量有關(guān)[9]。研究表明針刺麻醉可以起到防治術(shù)后惡心嘔吐的效果。同時(shí)，在穴位選擇上，內(nèi)關(guān)被普遍認(rèn)為是抑制（PONV）效果最為確切的穴位[10]。研究認(rèn)為，手術(shù)及麻醉會影響患者免疫功能，影響患者預(yù)后。針?biāo)帍?fù)合麻醉可減輕術(shù)后免疫抑制，加快恢復(fù)免疫功能[11]。有研究表明在冠心病患者行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)時(shí)給予針刺復(fù)合全麻時(shí)靜脈血肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）和心肌肌鈣蛋白T （cTnT）的上升均減輕，說明針?biāo)帍?fù)合麻醉對心肌具有一定保護(hù)作用[12]。有研究報(bào)道針?biāo)帍?fù)合麻醉在開顱手術(shù)中也具有保護(hù)腦功能的作用[13]。

針麻聯(lián)合藥物用于機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜能減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，減少并發(fā)癥。