70例子宮破裂的母兒結(jié)局和臨床特點分析

徐 飛，孫 瑜，張艷榕，龍 偉

南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 南京 210004

子宮破裂是直接危及產(chǎn)婦和胎兒生命的嚴重并發(fā)癥，指妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，根據(jù)子宮漿膜層是否完整可分為完全性和不完全性子宮破裂。常由于子宮手術(shù)史形成局部瘢痕或梗阻性難產(chǎn)、子宮收縮藥物使用不當、手術(shù)損傷等因素引起子宮肌層變薄、損傷而發(fā)生破裂。臨床表現(xiàn)主要為胎心異常、腹痛、陰道流血、血流動力學不穩(wěn)定等［1］。不同地區(qū)子宮破裂的發(fā)生率不同，大致為0.010%～0.078%，并隨著剖宮產(chǎn)率的增加及剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）的增加呈上升趨勢［2］。因此，本文回顧性分析近12 年我院產(chǎn)科住院分娩的70 例子宮破裂病例，探討其臨床特點和母兒結(jié)局，旨在為指導和優(yōu)化臨床實踐提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

2009年7月—2020年5月于南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院住院分娩，發(fā)生子宮破裂的70例產(chǎn)婦。本研究已通過南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會審批［寧婦倫字（2019）KY?030號］。

1.2 方法

根據(jù)既往是否有累及子宮肌層的手術(shù)史分為“瘢痕子宮組”和“非瘢痕子宮組”。手術(shù)史包括：剖宮產(chǎn)手術(shù)、肌壁間肌瘤挖除術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、宮角切除術(shù)、子宮破裂修補術(shù)。瘢痕子宮組55 例，包括52 例既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，2例既往有肌壁間子宮肌瘤挖除手術(shù)史，1 例既往有子宮破裂修補手術(shù)史；非瘢痕子宮組15例。記錄產(chǎn)婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、孕期產(chǎn)檢情況、分娩方式、發(fā)現(xiàn)子宮破裂的時間節(jié)點、臨床表現(xiàn)、破裂的位置及類型、治療方式、母兒結(jié)局等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。另外，根據(jù)發(fā)現(xiàn)子宮破裂的時間節(jié)點分為臨產(chǎn)前、產(chǎn)程中、產(chǎn)后3 組，對3 組的母兒結(jié)局進行分析比較。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料結(jié)果以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料結(jié)果以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗的條件時采用Fisher 精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮破裂產(chǎn)婦的基本情況

2009 年7 月—2020 年5 月期間，在南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院住院分娩的產(chǎn)婦為129 411例，其中發(fā)生子宮破裂者為70例，發(fā)生率為0.054%。70例發(fā)生子宮破裂的產(chǎn)婦年齡24～48歲，平均年齡（33.14±4.80）歲，孕周16.6～41.3周，中位孕周38.65周，孕次1～8 次，中位孕次3 次，產(chǎn)次0～4 次，中位產(chǎn)次1 次，其中孕周≥28周者占87.14%（61/70），單胎妊娠者占97.14%（68/70）。70例產(chǎn)婦中有55例（78.57%）為瘢痕子宮，15例（21.43%）為非瘢痕子宮。臨產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)子宮破裂者為42例（60%），產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)子宮破裂者為9 例（12.86%），產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)子宮破裂者為19 例（27.14%）。

2.2 子宮破裂病例的臨床特征

70例產(chǎn)婦中有12例（17.14%）生理產(chǎn)分娩，7例（10%）產(chǎn)鉗助娩，51例（72.86%）剖宮產(chǎn)分娩。其中23 例（32.86%）有腹痛、瘢痕處痛等臨床表現(xiàn)，13 例（18.57%）有陰道流血，9 例（12.86%）發(fā)生胎心異常改變，7例（10%）出現(xiàn)血壓下降、心率增快等血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)，11 例（15.71%）有病理性縮復環(huán)、頭暈、乏力、嘔吐、腹膜刺激征、血性羊水、血尿、腹腔積液、腸梗阻等其他表現(xiàn)，29 例（41.43%）無臨床表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為B超見子宮肌層自宮腔至漿膜層的異常低回聲區(qū)、產(chǎn)后宮腔探查提示宮腔連續(xù)性不完整。70 例子宮破裂中58 例（82.86%）為子宮下段破裂，9 例（12.86%）為宮體破裂（其中1 例為宮體+下段破裂），3例（4.29%）為宮角破裂，1例（1.43%）為宮底破裂。其中瘢痕子宮破裂的患者，破裂口位于原瘢痕處者為47例（85.45%），不位于原瘢痕處者為8例（14.55%）：2 例為腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)后子宮下段近宮頸環(huán)扎處發(fā)生破裂，2 例為瘢痕子宮合并前置胎盤者于孕中期行依沙吖啶引產(chǎn)后并發(fā)感染，其中1 例為外院依沙吖啶引產(chǎn)6 d 后胎兒未娩出轉(zhuǎn)至本院，于子宮前壁下段左側(cè)至宮頸內(nèi)口處發(fā)生長12 cm的破裂，1例于引產(chǎn)后11 d發(fā)現(xiàn)子宮破裂，破裂口位于子宮前方膿苔下，1 例為胎盤植入于宮角處胎盤植入部位發(fā)生破裂，3 例為多次人工流產(chǎn)術(shù)后于子宮下段右側(cè)發(fā)生破裂。

2.3 子宮破裂產(chǎn)婦的母兒結(jié)局

70 例產(chǎn)婦中有24 例（34.29%）發(fā)生完全性子宮破裂，4 例（5.71%）行子宮切除術(shù)，其中3 例為子宮修補困難，1 例合并感染；30 例（42.86%）發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血，21 例（30%）大量輸血，無產(chǎn)婦死亡。這些患者的中位住院天數(shù)為7 d，中位住院花費為14 850.59元。70例產(chǎn)婦中有2例為雙胎妊娠，10例計劃性引產(chǎn)，其中9例為依沙吖啶引產(chǎn)，1例為行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后剖宮取胎，余62個新生兒中3 例（4.84%）胎死宮內(nèi)，1 例（1.61%）出生后家屬放棄搶救，均為孕中期分娩，分娩孕周16.6～20.0 周，5 例（8.06%）新生兒重度窒息，7例（11.29%）新生兒輕度窒息。

2.4 瘢痕子宮與非瘢痕子宮產(chǎn)婦子宮破裂的臨床特征和母兒結(jié)局比較

進一步分析70例子宮破裂的患者資料，發(fā)現(xiàn)與非瘢痕子宮組相比，瘢痕子宮組孕產(chǎn)次更多，且分娩孕周更早，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；比較分娩方式，瘢痕子宮組剖宮產(chǎn)分娩者明顯多于非瘢痕子宮組，而非瘢痕子宮組產(chǎn)鉗助娩者明顯多于瘢痕子宮組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；瘢痕子宮組于臨產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)子宮破裂者明顯高于非瘢痕子宮組，而非瘢痕子宮組更多患者于產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)子宮破裂，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；瘢痕子宮組子宮破裂位置為子宮下段者較多，而非瘢痕子宮組子宮破裂位置為宮體者較多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、產(chǎn)檢情況、引產(chǎn)率、臨床表現(xiàn)的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 瘢痕子宮破裂和非瘢痕子宮破裂的臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features of scar uterine rupture and hon?scar uterire rupture

非瘢痕子宮組的產(chǎn)后出血率、大量輸血率以及住院費用均明顯高于瘢痕子宮組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組的完全性子宮破裂率、子宮切除率、住院天數(shù)、新生兒體重、胎死宮內(nèi)或新生兒死亡率、新生兒窒息率、新生兒轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 瘢痕子宮破裂和非瘢痕子宮破裂的母兒結(jié)局比較Table 2 Comparison of maternal and infaut outcome of scar uterine rupture and non?scar uterine rupture

對瘢痕子宮組進一步分析發(fā)現(xiàn)，其中有20例為TOLAC、35 例為選擇性重復剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS）終止妊娠。在TOLAC 組中，有4 例（20%）產(chǎn)婦使用催產(chǎn)素或球囊引產(chǎn)；有18 例（90%）產(chǎn)婦存在腹痛、陰道流血、胎心異常、血流動力學不穩(wěn)定等臨床表現(xiàn)，其中在產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)終止妊娠的7 例產(chǎn)婦中表現(xiàn)有胎心異常者最多（57.14%），在產(chǎn)后懷疑子宮破裂的9 例產(chǎn)婦中表現(xiàn)有陰道流血者最多（55.56%）；有9 例產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩，另外8 例因懷疑子宮破裂、3 例因胎兒窘迫剖宮產(chǎn)終止妊娠。在ERCS 組中，有21 例（60%）產(chǎn)婦無臨床表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為B超見子宮肌層自宮腔至漿膜層的異常低回聲區(qū)，10例產(chǎn)婦因存在腹痛、B超異常表現(xiàn)而懷疑子宮破裂，余25例產(chǎn)婦均為擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂。與ERCS 組相比，TOLAC 組的完全性子宮破裂率、產(chǎn)后出血率、大量輸血率均顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組新生兒結(jié)局的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 TOLAC和ERCS發(fā)生子宮破裂的臨床特征和母兒結(jié)局比較Table 3 Comparison of clinical features and maternal and infant outcomes of uterine rupture in TOLAC and ERCS

2.5 臨床發(fā)現(xiàn)子宮破裂的時間節(jié)點對母兒結(jié)局的影響

根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)子宮破裂的時間節(jié)點將其分為臨產(chǎn)前（42 例，60%）、產(chǎn)程中（9 例，12.86%）、產(chǎn)后（19 例，27.14%）3 組，3 組的年齡、孕次、產(chǎn)次、BMI、新生兒結(jié)局的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩兩比較時發(fā)現(xiàn)，臨產(chǎn)前組的孕周、引產(chǎn)率、完全性子宮破裂率、產(chǎn)后出血率、大量輸血率、住院天數(shù)、住院費用均明顯低于產(chǎn)后組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；產(chǎn)程中組的完全性子宮破裂率、大量輸血率、住院費用均明顯低于產(chǎn)后組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；臨產(chǎn)前組和產(chǎn)程中組的母兒結(jié)局差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 臨床發(fā)現(xiàn)子宮破裂的不同時間節(jié)點間的母兒結(jié)局比較Table 4 Comparison of meternal and infant outcomes at difterent time points in uterine rupture

3 討論

3.1 子宮破裂的發(fā)生率

子宮破裂是直接威脅產(chǎn)婦和胎兒生命的產(chǎn)科危急重癥之一，可導致嚴重的不良妊娠結(jié)局，隨剖宮產(chǎn)率的增加、生育政策的變化以及瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的推廣，子宮破裂的發(fā)生率呈上升趨勢。不同研究中子宮破裂的發(fā)生率不同，受地域、經(jīng)濟水平、醫(yī)療水平、教育水平、樣本量等的影響，大致為0.010%～0.078%，其中無剖宮產(chǎn)史者的子宮破裂發(fā)生率為0.006%～0.018%。既往有剖宮產(chǎn)史者的子宮破裂發(fā)生率為0.22%～0.37%［3-7］。美國婦產(chǎn)科學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2019 年發(fā)表的TOLAC 指南指出剖宮產(chǎn)術(shù)后再次擇期剖宮產(chǎn)者的子宮破裂發(fā)生率為0.02%，陰道試產(chǎn)者的子宮破裂發(fā)生率為0.71%［8］。本研究中子宮破裂的發(fā)生率為0.054%，在國內(nèi)外已發(fā)表研究中處于較高水平，考慮與本院為江蘇省孕產(chǎn)婦危急重癥救治中心，高危孕產(chǎn)婦比例較高，且本研究中未剔除不完全性子宮破裂病例有關(guān)。

3.2 子宮破裂的高危因素

目前已明確的子宮破裂病因包括瘢痕子宮、梗阻性難產(chǎn)、子宮收縮藥物使用不當、產(chǎn)科手術(shù)損傷、子宮發(fā)育異常、多次宮腔操作史等［1，9-10］，其中瘢痕子宮為其最主要病因，包括既往行剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤或腺肌瘤挖除術(shù)、宮角切除術(shù)、子宮成形術(shù)等所有損傷子宮肌層的手術(shù)，造成子宮肌層的連續(xù)性中斷、瘢痕組織彈性欠佳、抗壓能力差［11］。

目前認為既往有多次子宮手術(shù)史、距前次子宮手術(shù)間隔時間過短或過長、前次手術(shù)中采用子宮單層縫合、前次手術(shù)后并發(fā)感染者更易發(fā)生子宮破裂［1，12］。關(guān)于妊娠間隔時間不同研究的結(jié)果不同，多認為妊娠間隔時間小于12～18 個月是子宮破裂的高危因素［11，13-14］，而Hasbargen 等［15］則認為剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3 年是子宮切口愈合的最佳時期，此后子宮瘢痕肌肉化的程度逐漸退化并失去彈性，從而再次妊娠時更易發(fā)生子宮破裂。本研究中的妊娠間隔時間為9～168 個月，其中有41 例（74.55%）瘢痕子宮孕婦的妊娠間隔時間≥36 個月，與Hasbargen等［8］的研究結(jié)果一致。TOLAC 在我國已開展十余年，與非瘢痕子宮陰道試產(chǎn)及瘢痕子宮直接剖宮產(chǎn)相比，其發(fā)生子宮破裂的風險明顯增加。本研究中有20 例瘢痕子宮孕婦行TOLAC，與直接剖宮產(chǎn)相比，其完全性子宮破裂率、產(chǎn)后出血率、大量輸血率均顯著升高。因此對于有陰道試產(chǎn)意愿的瘢痕子宮孕婦應(yīng)詳細詢問既往手術(shù)情況，全面評估陰道試產(chǎn)條件，嚴格把握TOLAC指征。

在非瘢痕子宮孕婦中，既往有多次人工流產(chǎn)或清宮手術(shù)、人工剝離胎盤術(shù)、宮腔粘連分解術(shù)等宮腔操作史者更易發(fā)生子宮破裂，孕婦高齡、多次孕產(chǎn)史、子宮過度擴張、畸形亦會增加子宮破裂的風險［16-17］。在本研究中的15 例（21.43%）非瘢痕子宮孕婦中，有8 例（53.33%）為高齡孕產(chǎn)婦，9 例（60%）既往有陰道分娩史或大月份引產(chǎn)史，7 例（46.67%）既往有人工流產(chǎn)史，1 例為雙胎妊娠且合并子宮肌瘤。合并前置胎盤、胎盤植入、感染者發(fā)生子宮破裂的風險亦相應(yīng)增加。在非瘢痕子宮孕婦中，有1例發(fā)生產(chǎn)間發(fā)熱。在非原瘢痕處破裂的瘢痕子宮孕婦中，有2例依沙吖啶引產(chǎn)的前置胎盤產(chǎn)婦，其中1例在引產(chǎn)3 d后感持續(xù)性下腹痛，但未引起重視，在引產(chǎn)6 d后發(fā)現(xiàn)子宮破裂，另1例在引產(chǎn)時行人工剝離胎盤，分娩后有時多時少的陰道流血，亦未引起重視，在引產(chǎn)后11 d發(fā)現(xiàn)子宮破裂。對于前置胎盤引產(chǎn)者，更應(yīng)關(guān)注其腹痛、陰道流血情況，警惕子宮破裂的發(fā)生，對于分娩時人工剝離胎盤者在胎盤剝離后應(yīng)探查宮腔完整性，必要時可行B 超檢查協(xié)助診斷。另外本研究中的2例腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)后產(chǎn)婦均為靠近宮頸內(nèi)口處發(fā)生子宮破裂，考慮可能與宮頸環(huán)扎術(shù)導致局部切割、缺損和瘢痕，形成薄弱區(qū)有關(guān)。因此，臨床上需詳細詢問病史，特別是生育史和手術(shù)史，重視病史中的高危因素，適時剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

產(chǎn)程中使用前列腺素制劑、催產(chǎn)素引產(chǎn)亦會增加子宮破裂的風險，考慮與藥物引產(chǎn)時的宮縮過強有關(guān)［3，11，18］，在本研究中，有9例（12.86%）孕婦行依沙吖啶引產(chǎn)、8 例（11.43%）行催產(chǎn)素或球囊引產(chǎn)，1 例（1.43%）行地諾前列酮栓引產(chǎn)，值得注意的是，該例地諾前列酮栓引產(chǎn)的孕婦為經(jīng)產(chǎn)婦，總產(chǎn)程僅3 h。另外在11 例發(fā)生完全性子宮破裂的TOLAC孕婦中，有7 例為依沙吖啶引產(chǎn)，3 例在試產(chǎn)過程中使用催產(chǎn)素或球囊引產(chǎn)。因此，臨床上應(yīng)嚴格掌握藥物引產(chǎn)指征，對經(jīng)產(chǎn)婦和瘢痕子宮孕婦的引產(chǎn)更應(yīng)慎重，引產(chǎn)過程中要嚴密觀察，避免宮縮過強［12，18］。

3.3 子宮破裂的臨床特征

子宮破裂多由先兆子宮破裂進展而來，常見的臨床表現(xiàn)包括胎心異常、宮縮間歇期仍有嚴重腹痛、陰道異常出血、血尿、宮縮消失、孕婦心動過速、低血壓、暈厥或休克、胎先露異常、腹部輪廓改變等［1］。有研究報道，子宮破裂的最常見征兆是胎心異常，達55%～87%［8，19-20］，因此強調(diào)對胎兒心率的持續(xù)監(jiān)測，尤其是TOLAC孕婦。但也有研究報道腹痛為子宮破裂的最常見表現(xiàn)，胎心異常僅占23.6%～34.0%［2，12］。在本研究中，非瘢痕子宮產(chǎn)婦中陰道流血（33.33%）為最常見表現(xiàn)；ERCS 產(chǎn)婦中腹痛（36.36%）為最常見表現(xiàn)，TOLAC 產(chǎn)婦中，產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)終止妊娠者胎心異常（57.14%）為最常見表現(xiàn)，產(chǎn)后懷疑子宮破裂者陰道流血（55.56%）為最常見表現(xiàn)。本研究中胎心異常者占比較低（12.86%），考慮因本研究中60%產(chǎn)婦為臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)，尚未行持續(xù)胎心監(jiān)護，因此無法發(fā)現(xiàn)是否存在胎心改變有關(guān)可能。另外本研究中41.43%產(chǎn)婦無臨床表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為B 超見子宮肌層自宮腔至漿膜層的異常低回聲區(qū)、產(chǎn)后宮腔探查提示宮腔連續(xù)性不完整，考慮與65.71%為不完全性子宮破裂有關(guān)可能。目前尚沒有明確的子宮破裂預測方法，應(yīng)熟悉子宮破裂的臨床表現(xiàn)，當出現(xiàn)上述癥狀時提高警惕，可結(jié)合查體及B超檢查，及早發(fā)現(xiàn)子宮破裂。

3.4 子宮破裂的母兒結(jié)局

子宮破裂可造成嚴重產(chǎn)后出血、低血容量休克、彌散性血管內(nèi)凝血、臟器功能受損、子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、胎死宮內(nèi)或新生兒死亡等嚴重的不良母兒結(jié)局［21-23］。劉喆等［2］研究報道子宮切除率為9.5%，孕產(chǎn)婦死亡率為1.2%，圍產(chǎn)兒死亡率為21.8%，Vandenberghe 等［5］的研究報道子宮切除率為6.4%，圍產(chǎn)兒死亡率為11.6%，有研究報道子宮切除率為20.6%，孕產(chǎn)婦死亡率為1.2%，圍產(chǎn)兒死亡率為26.2%［22-23］，不同研究報道的母兒結(jié)局存在較大差異，可能與研究樣本的大小、所處年份、所在地的醫(yī)療水平、經(jīng)濟水平等的不同有關(guān)。在本研究中，子宮切除率為5.7%，圍產(chǎn)兒死亡率為6.45%，無孕產(chǎn)婦死亡，均明顯低于上述研究結(jié)果，考慮與本研究未剔除不完全性子宮破裂病例有關(guān)。

與瘢痕子宮破裂相比，非瘢痕子宮破裂更易造成嚴重的母兒并發(fā)癥。有研究結(jié)果提示與瘢痕子宮破裂相比，非瘢痕子宮破裂顯著增加了子宮切除的風險，且有更高的出血量和輸血率［22，24-25］。在本研究中，非瘢痕子宮破裂的子宮切除率（13.33%）與瘢痕子宮破裂（3.64%）相比亦呈升高趨勢，但兩者的差異無統(tǒng)計學意義，不排除與本研究樣本量少有關(guān)。另外在本研究中，非瘢痕子宮破裂的產(chǎn)后出血率（80%）、大量輸血率（66.67%）以及住院費用（26 348.68元）均明顯高于瘢痕子宮破裂（32.73%、20%、13 859.53 元），與Karen 等［24］、Barger 等［25］的研究結(jié)果一致。非瘢痕子宮破裂的后果更嚴重主要與以下因素有關(guān)：①非瘢痕子宮破裂常發(fā)生于子宮體部、子宮側(cè)面，破裂部位血供豐富，且該類型的破裂手術(shù)修復的難度更大；②對于既往無子宮手術(shù)史者，子宮破裂更具有隱匿性，大部分于陰道分娩后才發(fā)現(xiàn)子宮破裂，存在不同程度的診斷和處理延遲，導致子宮切除的風險更高［22］。因此，我們根據(jù)發(fā)現(xiàn)子宮破裂的時機將其分為臨產(chǎn)前、產(chǎn)程中、產(chǎn)后進行分析，發(fā)現(xiàn)臨產(chǎn)前和產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)子宮破裂者的完全性子宮破裂率、大量輸血率、住院費用均顯著低于產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)子宮破裂者，而新生兒窒息率、圍產(chǎn)兒死亡率3組的差異無統(tǒng)計學意義，與Al?Zirqi等［22］的研究一致。與瘢痕子宮組相比，非瘢痕子宮破裂并不增加圍產(chǎn)兒死亡率，但新生兒結(jié)局與破裂發(fā)生至胎兒娩出的時間長短有關(guān)，多認為從懷疑子宮破裂至胎兒娩出的時間不應(yīng)超過30 min，以降低圍產(chǎn)兒死亡率和近遠期并發(fā)癥［5，23，26］。由此可見，臨床上對子宮破裂的及時發(fā)現(xiàn)和處理對于改善母兒結(jié)局至關(guān)重要，不論是否合并子宮破裂高危因素，均應(yīng)警惕子宮破裂的發(fā)生。

綜上所述，本研究中子宮破裂的臨床表現(xiàn)主要為腹痛、胎心異?；蜿幍懒餮?，在TOLAC過程中，胎心異常是其最常見的表現(xiàn)，當出現(xiàn)上述表現(xiàn)時應(yīng)警惕子宮破裂的發(fā)生。亦有部分患者無特異性臨床表現(xiàn)，可結(jié)合查體、B超檢查等協(xié)助診斷。瘢痕子宮是子宮破裂的主要病因，但非瘢痕子宮破裂者，特別是較遲發(fā)現(xiàn)的子宮破裂，可能造成更嚴重的不良預后。因此，不論是否合并高危因素，臨床上均應(yīng)時刻警惕發(fā)生子宮破裂的可能性，做到早期識別和積極處理，進而改善母兒預后。