從明代文獻(xiàn)看逍遙散的發(fā)展*

甄雪燕，代逸丹，趙歆

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029

逍遙散，方出北宋《太平惠民和劑局方》(以下簡(jiǎn)稱《局方》)，被譽(yù)為中醫(yī)歷史上的十大名方之一。溯其淵源，逍遙散萌芽于漢、成方于宋、成熟于明、發(fā)展于清、創(chuàng)新于今，廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病的治療中。其中，明代是逍遙散在后世備受關(guān)注的重要發(fā)展時(shí)期，無(wú)論是逍遙散原方的運(yùn)用，用藥思想的拓展，還是衍生方的發(fā)展，明代都是承上啟下的關(guān)鍵時(shí)期。

1 明以前逍遙散方探源與運(yùn)用

1.1 逍遙散方探源宋代以前并無(wú)逍遙散方名或者方劑藥物組成的記載。針對(duì)逍遙散的來(lái)源，據(jù)馬克信等[1]的研究，有兩種不同的說(shuō)法：①《傷寒論》載四逆散，該方由柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草組成，是疏肝理氣的基礎(chǔ)方，用于氣郁所致的厥逆證；《金匱要略》載當(dāng)歸芍藥散，該方由當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎組成，是養(yǎng)血健脾的基礎(chǔ)方，用于疏肝養(yǎng)血、健脾祛濕。以上兩方均有疏肝解郁的作用，從藥物組成與主要功效分析，逍遙散化裁于兩方之合。②《金匱要略》載小柴胡湯，該方由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、 生姜、大棗組成，是和解劑的代表方，用于舒暢氣機(jī)，調(diào)和陰陽(yáng)?！肚Ы鹨健份d柴胡湯，該方由柴胡、生姜、桃仁、當(dāng)歸、黃芩、芍藥、吳茱萸組成，用于疏肝養(yǎng)血、健脾和營(yíng)?！肚Ы鹨健份d調(diào)中湯，該方由白芍、續(xù)斷、川芎、甘草、白術(shù)、柴胡、當(dāng)歸、烏梅、生姜、厚樸、枳實(shí)、生李根白皮組成，用于疏肝解郁、健脾和胃、養(yǎng)血補(bǔ)血。以上三方的主藥、主證相似，功效均以疏肝解郁為主，因此有學(xué)者認(rèn)為逍遙散是上述三方的變方或衍化方。

1.2 逍遙散方出現(xiàn)宋代首次出現(xiàn)“逍遙散”的記載?！毒址健肥侵袊?guó)歷史上第一部由政府頒布的成方藥典，是兩宋時(shí)期臨床醫(yī)生主要參考的處方手冊(cè)和國(guó)家藥局的配方藍(lán)本，對(duì)宋元時(shí)期的臨床醫(yī)學(xué)影響深遠(yuǎn)?！毒址健匪d方劑以病證為綱領(lǐng)進(jìn)行分類，逍遙散被記載在“治婦人諸疾”篇中，原文：“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忡頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體贏瘦，漸成骨蒸[2]。”另外，北宋醫(yī)學(xué)全書(shū)《圣濟(jì)總錄》中記載有“逍遙飲”，藥物組成為柴胡、白茯苓、赤芍、白術(shù)、當(dāng)歸、生姜、大棗、甘草，與《局方》“逍遙散”稍有不同，主治婦人血風(fēng)血?dú)?、煩躁口干、咳嗽、四肢無(wú)力、多臥少起、肌骨蒸熱、百節(jié)疼痛、心熱、恍惚憂懼、頭目昏重、夜多虛汗。《圣濟(jì)總錄》還記載了一首“逍遙湯”，藥物組成與《局方》逍遙散相同，主治產(chǎn)后亡陰血虛、心煩自汗、精神昏冒、頭痛。此后，元代《世醫(yī)得效方》記載逍遙散同《局方》，用以治療產(chǎn)后血虛發(fā)熱、感冒潮熱。

綜上所述，逍遙散方在宋元時(shí)期主治血虛勞倦、血虛發(fā)熱、血弱陰虛等，是治療婦科虛熱的專方。

2 明代逍遙散方的記載與運(yùn)用

2.1 逍遙散方的文獻(xiàn)記載筆者以《中國(guó)中醫(yī)古籍總目》所載明代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)為線索，逐一查閱并摘出明代關(guān)于“逍遙散”及“加味逍遙散”的內(nèi)容。其中，相互轉(zhuǎn)載、引用或內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)未錄入，具體如表1所示。

2.2 逍遙散方功效由表1可知，明代出現(xiàn)一些與《局方》逍遙散或逍遙丸同名異方的方劑，這些同名異方逍遙散在主治功用方面也有所不同。如《傷寒六書(shū)》《壽世保元》所載逍遙散僅有一味“柴胡”與《局方》逍遙散相同，且并不是主藥，主治均為傷寒愈后發(fā)熱及陰陽(yáng)易。其他書(shū)中所載逍遙散雖然藥物組成不同，但基本包括柴胡、芍藥、當(dāng)歸，主治涉及婦人血風(fēng)勞、血虛、血熱相搏等，或者脾胃虛弱，因誤食生冷所致經(jīng)脈不通，或者虛熱、郁瘧等。方中柴胡疏肝、當(dāng)歸養(yǎng)肝、白芍柔肝，雖然其他藥物各有特色，但其基本遣方思想與《局方》逍遙散是一致的，以疏肝養(yǎng)血為主。

由表1亦可知，明代《局方》逍遙散的治療范圍逐漸拓展?！毒址健分袑?duì)于逍遙散主治證候的描述雖然比較繁雜，但已經(jīng)顯露出3個(gè)不同方面的癥狀：一方面是勞倦、心忡、頭目昏重、煩熱等情志方面的癥狀；一方面是減食嗜臥、臍腹脹痛、肌體羸瘦等脾胃的癥狀；一方面是月水不調(diào)、血弱陰虛等月經(jīng)失調(diào)的婦科常見(jiàn)病癥狀。明代文獻(xiàn)中，《局方》逍遙散在《女科撮要》中用以治療勞疫虛熱所致的便血；在《保嬰撮要》中用以治療乳母肝脾有熱所致的小兒痘瘡欲靨不靨、欲落不落；在《瘍科選粹》中用以治療怒火而致的翻花瘡；在《醫(yī)宗必讀》中用以治療血虛小便不禁。明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病》中，對(duì)暴盲的病因病機(jī)進(jìn)行了深入探討，提出怒氣傷肝、脾虛血少所致目暗不明、頭昏澀痛，或婦女經(jīng)水不調(diào)所致暴盲等內(nèi)障眼病，病機(jī)皆為肝郁血虛，肝郁血虛是眼科多種疾病的病理基礎(chǔ)[21]。明末眼科醫(yī)家傅仁宇受其影響，在所著眼科專著《審視瑤函》中將逍遙散作了適當(dāng)調(diào)整，創(chuàng)用名為加味逍遙飲的方劑治療怒傷元陰元陽(yáng)所致之暴盲癥[22]。由此可見(jiàn)，逍遙散由宋元時(shí)期的婦科用方發(fā)展為內(nèi)科、外科、兒科、眼科的用方。

表1 明代文獻(xiàn)中名為“逍遙散”方的記載情況

2.3 逍遙散方病機(jī)明代醫(yī)家詳論肝郁理論，闡明了肝郁理論及木郁達(dá)之的基本思路?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》中最早提出五常之氣太過(guò)或不及而導(dǎo)致土郁、木郁、金郁、火郁、水郁的五氣之郁。明初醫(yī)家戴元禮在《金匱鉤玄·六郁》中解釋為：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)變化者不變化也，此為傳化失常，六郁之病先矣[23]?！贝髟Y認(rèn)為“五氣之郁”主要指臟腑氣機(jī)阻滯導(dǎo)致的氣、血、痰、火、濕、食等結(jié)滯于內(nèi)所產(chǎn)生的一系列證候。此后，明代醫(yī)家對(duì)郁證的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入。明代醫(yī)家孫一奎在《醫(yī)旨緒余·論五郁》最早明確提出“肝郁”的證名，即“木郁者，肝郁也……木性上升，怫逆不遂則郁，故凡脅痛、耳鳴、眩暈暴仆、目不識(shí)人，皆木郁癥也。”并提出“木郁達(dá)之”的治療法則[24]。明代張景岳在此基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步明確郁證是“因郁而病”，即因情志而導(dǎo)致的疾病，包括怒郁、思郁、憂郁。明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·郁病論》中直接闡述了逍遙散與肝郁證的關(guān)系，即“惟其相因，予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈，一方者何？逍遙散是也。方中唯柴胡、薄荷二味最妙”[19]。至此，逍遙散成為“疏肝解郁”的代表方劑。肝郁導(dǎo)致脾虛的理論在明代也得到詳細(xì)論述?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論》最早提出：“肝病頭目眩，脅支滿，三日體重身痛[25]?！闭J(rèn)為肝病可以影響脾的功能?！督饏T要略》中“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的觀點(diǎn)[26]，進(jìn)一步明確了肝與脾的病理關(guān)系。明代醫(yī)家張景岳在前人觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)肝郁脾虛證首次進(jìn)行了詳細(xì)論述：“怒氣傷肝則肝木之氣必侵脾土，而胃氣受傷致妨飲食，此雖以肝氣之逆，而肝氣無(wú)不漸散，而脾氣之傷受其困矣，此不必重肝而當(dāng)重在脾也，故逆此證，但當(dāng)察其逆滯之有無(wú)，如無(wú)脅痛脹滿等證，則不必疏氣，單宜以養(yǎng)脾益氣為主[27]。”上述原文不僅強(qiáng)調(diào)了肝郁脾虛證的病機(jī)，為后世對(duì)肝郁脾虛證的診治奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。隨著肝郁脾虛理論的不斷拓展，后世醫(yī)家將逍遙散定為疏肝健脾的首要方劑。

2.4 逍遙散方加減宋元以后，名為“加味逍遙散”的方劑有很多，大部分以《局方》逍遙散為基礎(chǔ)進(jìn)行加減而成(見(jiàn)表2)。以下名為“加味逍遙散”的方劑基本以疏肝解郁、健脾養(yǎng)血為立方基礎(chǔ)。從加入的藥物性味功效來(lái)看，最多的是清熱藥，然后是補(bǔ)氣藥。由此可見(jiàn)，明代醫(yī)家期望增強(qiáng)逍遙散清熱與補(bǔ)氣的效果，一方面急則治其標(biāo)，肝火有余時(shí)，清瀉肝火，使肝氣條達(dá)，肝恢復(fù)藏血的職能，就可以祛邪以安正；一方面益氣養(yǎng)血，標(biāo)本同治，從而使氣血同治，肝脾同調(diào)，加強(qiáng)逍遙散調(diào)和氣血的作用。這一遣方思路為后世醫(yī)家對(duì)逍遙散的加減運(yùn)用與衍生發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

表2 明代文獻(xiàn)中名為“加味逍遙散”方的記載情況

續(xù)表2 明代文獻(xiàn)中名為“加味逍遙散”方的記載情況

上述加味逍遙散中最早、最著名的加味逍遙散是明代嘉靖年間的首席太醫(yī)薛己所創(chuàng)，此方在明代李梃的《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中被稱為八味逍遙散。據(jù)《內(nèi)科摘要》記載：“加味逍遙散，治肝脾血虛發(fā)熱，或潮熱晡熱，或自汗盜汗，或頭痛目澀，或怔忡不寧，或頰赤口干，或月經(jīng)不調(diào)，肚腹作痛，或小腹重墜，水道澀痛；或腫痛出膿，內(nèi)熱作渴等癥[30]?！逼渲邪l(fā)熱、目澀、頰赤口干、水道澀痛、內(nèi)熱作渴等明顯屬于化火的癥狀，因此薛己在《局方》逍遙散的基礎(chǔ)上加入牡丹皮和梔子，以加強(qiáng)逍遙散疏肝清熱的作用。薛己是加味逍遙散的重要推手，他在《女科撮要》中運(yùn)用加味逍遙散治療33個(gè)病案，《外科樞要》中運(yùn)用加味逍遙散治療27個(gè)病案，病證涉及月經(jīng)不調(diào)、崩漏、閉經(jīng)、帶下、尿血、歷節(jié)痛風(fēng)、寒熱往來(lái)、瘰癘、乳癰乳巖、瘡瘍、瘙癢、前后陰諸疾等。薛己是明代溫補(bǔ)派代表醫(yī)家，在他的影響下，加味逍遙散在明代以后得到了廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，宋元時(shí)期，醫(yī)家對(duì)逍遙散方病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本以“血虛”為主，并未與肝郁、脾虛進(jìn)行明確的論述。明代醫(yī)家在實(shí)踐中將逍遙散的病機(jī)與肝郁關(guān)聯(lián)，并從肝郁脾虛的病機(jī)理論方面加以發(fā)揮，形成肝郁導(dǎo)致脾虛，脾虛導(dǎo)致血虛，血虛進(jìn)一步加重肝郁的基本病機(jī)模式，使其從治療婦人血虛證的婦科用方，發(fā)展成治療肝郁脾虛證的代表方。明代是逍遙散方在病機(jī)理論、臨證加減運(yùn)用等方面發(fā)展的重要時(shí)期，為后世逍遙散方的進(jìn)一步拓展奠定了理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)。