老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的相關(guān)因素及預(yù)防措施分析

石鵬鵬 馬飛 龔必鋒

(漢中市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，陜西 漢中 723000)

重型顱腦損傷是墜落、強力打擊等外力所致的一種嚴(yán)重顱腦外傷，死亡率及致殘率均較高，老年患者身體素質(zhì)下降，恢復(fù)更為困難?，F(xiàn)階段，其首要治療措施為開顱手術(shù)，但患者腦脊液循環(huán)通路受阻可導(dǎo)致導(dǎo)術(shù)后并發(fā)腦積水，進一步加重患者病情，需再次采取手術(shù)(腦室—腹腔分流術(shù))的方式進行治療，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。了解重型顱腦損傷的診斷及治療過程影響腦積水發(fā)生的因素，對術(shù)后并發(fā)腦積水預(yù)防策略的制定及腦積水的早發(fā)現(xiàn)早治療具有重要意義。目前重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦積水的相關(guān)研究較多，但針對老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的研究較少。本文主要探討老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的相關(guān)因素及預(yù)防措施。

1 材料與方法

1.1一般材料 選取2017年9月至2018年9月我院收治的重型顱腦損傷患者100例，在完成外傷手術(shù)后隨訪6個月，有7例患者失訪，共93例患者完成研究。其中，男65例，女28例；年齡60～83歲，平均(72.23±6.57)歲；開放性顱腦損傷34例，閉合性顱腦損傷59例；去骨瓣減壓39例，未去骨瓣減壓54例；硬膜外血腫44例，無硬膜外血腫打擊傷49例；腦室出血28例，無腦室出血65例；硬膜下積液36例，無硬膜下積液57例；顱內(nèi)感染24例，無硬膜下積液69例。納入患者均符合《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》中重型顱腦損傷的相關(guān)診斷要求[1]；<60歲；具有合開顱手術(shù)指征；臨床資料及隨訪資料完整；格拉斯哥昏迷評分≤8分。已排除心肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重不全者；原發(fā)性腦干損傷和(或)顱內(nèi)占位性疾病、入組前合并腦積水者；既往具有其他分流手術(shù)史、腦血管意外史者；入院時情況危急，預(yù)估生存時間低于6個月；患者和(或)家屬放棄或不配合治療者；入院前合并嚴(yán)重傳染病者(艾滋病等)；外傷后腦萎縮者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及家屬均知情同意。

1.2方法 入組患者均入住我院的醫(yī)學(xué)重癥監(jiān)護病房，按照《中國顱腦損傷救治指南》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行救治[2]，包括對癥處理及開顱手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)腦積水的患者行腦室-腹腔分流術(shù)治療。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后并發(fā)腦積水情況：重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)發(fā)腦積水的診斷根據(jù)包括，①系統(tǒng)治療后病情未見好轉(zhuǎn)甚至惡化、康復(fù)中的病人病情恢復(fù)進入平臺期(表現(xiàn)出尿失禁、共濟失調(diào)、智力異常等精神癥狀)；②腦室指數(shù)≥45%；③行顱腦 CT 或顱腦 MRI 檢查可見腦室系統(tǒng)明顯擴大，尤其是額角、顳角變得比較圓鈍，發(fā)現(xiàn)腦脊液滲出至側(cè)腦室額角周圍，三腦室底部下凸、擴大。通過電子病歷收集患者臨床特征資料，包括性別、年齡、顱腦損傷類型、是否進行去骨瓣減壓、硬膜外血腫發(fā)生情況、腦室出血發(fā)生情況、硬膜下積液發(fā)生情況以及顱內(nèi)感染發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，單因素檢驗使用χ2檢驗；獨立危險因素的篩選使用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者腦積水發(fā)生率情況 共100例患者納入篩選標(biāo)準(zhǔn)，在完成外傷手術(shù)后隨訪6個月，有7例患者失訪，失訪率7.00%。剩余93例患者有17例發(fā)生腦積水，發(fā)生率18.28%，為腦積水組，76例未發(fā)生腦積水的患者歸為非腦積水組。

2.2單因素分析 結(jié)果顯示，年齡、是否是開放性顱腦損傷、是否行去骨瓣減壓術(shù)和有無腦室出血、硬膜下積液、顱內(nèi)感染相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.154、2.407、7.014、5.154、5.926、8.000，P<0.05)。見表1。

表1 老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的單因素分析[n(%)]

2.3多因素分析 結(jié)果顯示，年齡≥65歲、開放性顱腦損傷、行去骨瓣減壓術(shù)、有腦室出血、有硬膜下積液和有顱內(nèi)感染為老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的多因素分析

2.4治療措施 對17例并發(fā)腦積水的患者行腦室-腹腔分流術(shù)后，所有患者顱內(nèi)高壓均顯著降低，患者意識障礙得到改善，言語功能也逐漸恢復(fù)，其中有14例(82.35%)患者恢復(fù)良好，3例(17.65%)患者有不同程度殘疾，未出現(xiàn)死亡病例。

3 討 論

文獻報道[3]重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的發(fā)生率為0.82%～29.00%，本研究結(jié)果顯示有17例發(fā)生腦積水，發(fā)生率18.28%，在既往報道的波動范圍內(nèi)。對17例并發(fā)腦積水的患者行腦室-腹腔分流術(shù)治療后，所有患者顱內(nèi)高壓均顯著降低，且意識障礙得到改善，言語功能也逐漸恢復(fù)，其中有14例(82.35%)患者恢復(fù)良好未遺留殘疾，3例(17.65%)患者有不同程度殘疾，但未出現(xiàn)死亡病例。說明經(jīng)過手術(shù)治療，重型顱腦損傷并發(fā)腦積水患者情況可得到一定改善，但仍有17.65%的患者遺留殘疾，患者預(yù)后較差。

多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡≥65歲、開放性顱腦損傷、行去骨瓣減壓術(shù)、有腦室出血、有硬膜下積液和有顱內(nèi)感染為老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的獨立危險因素。本研究選取老年患者進行研究的原因是因為重型顱腦損傷患者以中老年患者為主，隨著年齡上升，患者腦組織會發(fā)生腦細胞數(shù)量減少、腦室壁順應(yīng)性下降、蛛網(wǎng)膜增厚、腦膜的纖維化程度上升等改變[4]，增加腦脊液的循環(huán)難度，降低其吸收，增加腦積水的發(fā)生概率。開放性顱腦損傷患者由于外力損傷顱骨、硬腦膜，使顱腔存在與外界直接溝通的通道，易導(dǎo)致腦室變形、腦組織內(nèi)環(huán)境失衡，阻礙腦脊液正常循環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后腦積水的發(fā)生。去骨瓣減壓術(shù)重型顱腦損傷臨床治療的主要方法之一[5]，可通過去骨瓣，緊急降低顱內(nèi)壓，但腦組織可經(jīng)開放處膨出，導(dǎo)致腦脊液回流不暢，此外顱骨生理結(jié)構(gòu)的破壞亦可導(dǎo)致腦髓循環(huán)異常[6]，導(dǎo)致術(shù)后腦積水。腦室出血后腦脊液內(nèi)纖維蛋白、紅細胞等血液成分2周內(nèi)才可清除，大量出血還可形成血塊，壓迫顱內(nèi)靜脈竇并阻塞腦室[7]，影響腦脊液的吸收。重型顱腦損傷患者受到外力重創(chuàng)可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜撕裂，使腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔滲透入硬膜下腔，產(chǎn)生硬膜下積液，而硬膜下積液難以反流，嚴(yán)重影響腦脊液吸收。此外還有研究認為硬膜下積液與腦積水可通過腦室系統(tǒng)相互滲透[8]，因此硬膜下積液為老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的獨立危險因素。顱內(nèi)感染產(chǎn)生的炎癥因子爆發(fā)則可刺激蛛網(wǎng)膜增生，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜發(fā)生粘連甚至形成腦室內(nèi)分隔，增加術(shù)后并發(fā)腦積水的風(fēng)險。

綜上所述，老年重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的發(fā)生率較高且預(yù)后較差；密切關(guān)注并采取措施控制術(shù)后并發(fā)腦積水的危險因素，有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)腦積水的發(fā)生、改善患者預(yù)后。