FMEA模式在顱腦手術(shù)患者針對(duì)性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合序貫式營(yíng)養(yǎng)治療中的應(yīng)用

李雪儀，李 敏，陳志勉

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院 廣東廣州510000)

重癥顱腦損傷是臨床常見(jiàn)疾病之一，該疾病發(fā)展快、起病急，病死率和致殘率極高，直接影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前臨床常采用手術(shù)治療重癥顱腦損傷患者，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓、減少顱內(nèi)淤血和保護(hù)腦組織神經(jīng)功能的目的，但該手術(shù)會(huì)引起諸多并發(fā)癥、胃腸道反應(yīng)、肺部感染等，因此科學(xué)、有效的護(hù)理尤為重要[2]。本研究基于FMEA模式的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合序貫式營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)顱腦手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，以促進(jìn)顱腦手術(shù)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者康復(fù)，提高安全性，為臨床治療、護(hù)理提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月1日～2019年5月31日我院收治的95例顱腦手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：行顱腦手術(shù)，符合該手術(shù)適應(yīng)證者；無(wú)法自主進(jìn)食，需行鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；無(wú)精神、意識(shí)功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70歲；伴心、肝、腎等重要器官疾病嚴(yán)重者；合并內(nèi)分泌疾病者。采用數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組50例和研究組45例。對(duì)照組男30例、女20例，年齡28～62(48.57±4.38)歲；損傷類型：硬膜外血腫12例，腦挫裂傷24例，硬膜下血腫9例，其他5例。研究組男26例、女19例，年齡27～65(48.88±4.51)歲；損傷類型：硬膜外血腫11例，腦挫裂傷19例，硬膜下血腫8例，其他7例。兩組患者性別、年齡、損傷類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均知情同意參與本研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。包括密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，術(shù)后進(jìn)行吸氧、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等干預(yù)措施。

1.2.2 研究組 實(shí)施基于FMEA模式的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合序貫式營(yíng)養(yǎng)治療。①由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士組建FMEA小組，小組成員討論顱腦術(shù)后護(hù)理措施及相關(guān)問(wèn)題，同時(shí)實(shí)施相關(guān)處理方案，提升護(hù)理質(zhì)量和安全性。②確定護(hù)理目標(biāo)，制訂科學(xué)、有效的護(hù)理措施，以縮短治療時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率；系統(tǒng)評(píng)估患者病情和臨床特征，制訂改善患者預(yù)后的全方位護(hù)理方案[3]。③責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察術(shù)后患者情況，如果發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知主治醫(yī)生進(jìn)行處理；確保病房空氣流通，嚴(yán)格消毒；患者胃腸功能恢復(fù)后可合理給予高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)進(jìn)食蔬菜、水果、易消化食物，注意保持大便通暢；如果患者出現(xiàn)躁動(dòng)、焦慮等情況，F(xiàn)MEA小組護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者溝通、交流，消除其負(fù)性情緒。④醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)術(shù)后患者早期適量運(yùn)動(dòng)，評(píng)估患者具備一定活動(dòng)能力后可下床運(yùn)動(dòng)；出院時(shí)囑患者定時(shí)服藥，按時(shí)復(fù)診[4]。⑤針對(duì)性護(hù)理措施包括以下幾方面:a.增強(qiáng)巡視。在組內(nèi)開(kāi)展專業(yè)性培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握和操作，增強(qiáng)疾病的監(jiān)測(cè)力度，合理安排輪換班。b.切口護(hù)理。切口部位嚴(yán)格消毒、清潔,確?？噹删o度合適,嚴(yán)密關(guān)注創(chuàng)口附近是否出現(xiàn)濕疹、紅腫、感染等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。c.呼吸道護(hù)理。用濕化器(型號(hào)MR850)對(duì)患者的呼吸道進(jìn)行濕潤(rùn),每天振動(dòng)排痰,吸痰前醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格按照流程操作,將患者氣管或鼻腔內(nèi)的分泌物吸出,排痰后吸氧3 min,聯(lián)合痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)進(jìn)行抗感染護(hù)理。d.拔管護(hù)理?；颊吆粑椒€(wěn)后24 h內(nèi)試堵管,如果無(wú)異常情況,清洗并拔管[5]。聯(lián)合序貫式營(yíng)養(yǎng)治療方案：留置鼻腸管或鼻胃管，通過(guò)鼻胃管使用營(yíng)養(yǎng)泵泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的能量密度是1 kcal/ml，初次用量為200 ml/d，同時(shí)控制注射速率20 ml/h左右；之后根據(jù)患者的具體情況逐漸增加劑量，第7～14天控制1500～2000 ml/d；前3 d泵入時(shí)間為24 h，然后按照全天的用量精準(zhǔn)計(jì)算每小時(shí)的泵入量，通常為20～70 ml/h；第4天起每天泵入時(shí)間為12 h，調(diào)整泵入速率100～350 ml/h[6]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)間及格拉斯哥結(jié)局評(píng)分(GOS評(píng)分)。GOS分值1～5分，評(píng)分越高表明預(yù)后情況越理想。②比較兩組護(hù)理前后格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)、焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分。采用GCS評(píng)估患者的昏迷程度，分值越高表明患者的意識(shí)情況越好。APACHEⅡ評(píng)分與患者生存情況呈負(fù)相關(guān)；SAS、SDS評(píng)分越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。③比較兩組血清白蛋白、血清總蛋白水平。檢測(cè)兩組發(fā)病后第1周和第2周血清白蛋白與血清總蛋白水平變化情況。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括壓力性損傷、顱內(nèi)出血、應(yīng)激性潰瘍。⑤比較兩組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率，包括嘔吐、腹脹、反流。⑥比較兩組肺部感染發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)間及GOS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)間及GOS評(píng)分比較

2.2 兩組護(hù)理前后GCS、APACHEⅡ、SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后GCS、APACHEⅡ、SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組血清白蛋白、血清總蛋白水平比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組血清白蛋白、血清總蛋白水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.5 兩組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率比較(例)

2.6 兩組肺部感染發(fā)生率比較 研究組肺部感染發(fā)生率為2.22%(1/45)，對(duì)照組肺部感染發(fā)生率為8.00%(4/50)。研究組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷嚴(yán)重影響患者的身心健康和生命安全，應(yīng)激情況下機(jī)體兒茶酚胺、胰高血糖素以及腎上腺皮質(zhì)激素等水平升高，增加了能量需求，導(dǎo)致代謝紊亂，降低免疫力，增加了感染概率，而且患者的蛋白質(zhì)代謝速度加快，大量消耗蛋白質(zhì)，導(dǎo)致病死率增加[7]。顱腦術(shù)后合理的護(hù)理是確?；颊忒熜А⒏纳祁A(yù)后、預(yù)防并發(fā)癥的重要措施，因此恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理對(duì)患者具有重要意義。

FMEA作為一種基礎(chǔ)的護(hù)理模式，要求科室創(chuàng)建護(hù)理小組，同時(shí)在護(hù)理前期分析患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，借此制訂針對(duì)性護(hù)理方案，以避免不良事件的發(fā)生，提升安全性。針對(duì)性護(hù)理是通過(guò)護(hù)理小組組員查閱資料，從而確定病情的影響因素和治療護(hù)理的不良要素，同時(shí)商定解決方法，對(duì)護(hù)理工作的順利實(shí)施極為有利；此護(hù)理方式目標(biāo)清晰，根據(jù)患者的病情制訂精細(xì)化、專業(yè)化、全方位的護(hù)理方案，以滿足其護(hù)理要求，能有效避免不良情況發(fā)生，對(duì)患者康復(fù)和改善預(yù)后具有促進(jìn)作用。序貫式營(yíng)養(yǎng)治療是通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的支持，其包含豐富的膳食纖維、礦物質(zhì)、麥芽糊精、植物油、酪蛋白、微量元素以及維生素等，即使泵入體積較小，也能改善患者負(fù)氮平衡。

顱腦損傷患者通常具有胃排空障礙，此情況會(huì)使患者出現(xiàn)反流和誤吸，從而引起吸入性肺炎。研究結(jié)果表明，在FMEA模式基礎(chǔ)上采用針對(duì)性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合序貫式營(yíng)養(yǎng)治療方案能降低患者肺部感染率，改善胃腸道功能，提高血清白蛋白水平，并發(fā)癥少。分析認(rèn)為FMEA基礎(chǔ)護(hù)理模式能夠發(fā)現(xiàn)潛在不良因素，從而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，避免發(fā)生反流、感染等不良事件；針對(duì)性護(hù)理進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量，給予更細(xì)致、更標(biāo)準(zhǔn)、更科學(xué)的干預(yù)，從而加速康復(fù)進(jìn)程，改善預(yù)后；序貫式營(yíng)養(yǎng)治療方案采用鼻腸管，防止誤吸和反流，能緩解患者的不適感。同時(shí)在護(hù)理過(guò)程中實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前向患者講述營(yíng)養(yǎng)支持的必要性和重要性，提升其依從性，護(hù)理人員通過(guò)了解患者的皮下脂肪、飲食習(xí)慣、蛋白質(zhì)儲(chǔ)存等情況制訂適宜早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持措施，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。在FMEA模式基礎(chǔ)上采用針對(duì)性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合序貫式營(yíng)養(yǎng)支持方案能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。劉春霞等[8]研究表明，基于FMEA模式聯(lián)合應(yīng)用行為護(hù)理，并發(fā)癥少，安全性高，與本研究結(jié)果基本一致。

GCS評(píng)分是目前臨床評(píng)估顱腦外傷病情的常用指標(biāo),但評(píng)估開(kāi)放性骨折、合并胸腹聯(lián)合傷等嚴(yán)重型顱腦創(chuàng)傷存在一定局限性。對(duì)于嚴(yán)重顱腦外傷患者的病情評(píng)估，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)估效果比GCS評(píng)分更為顯著。周晶晶[9]研究證明，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)被大量應(yīng)用于評(píng)估危重病患者的病情及預(yù)后,同時(shí)指導(dǎo)臨床救治工作。商璀等[10]認(rèn)為，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能提高患者生存質(zhì)量，緩解不良情緒。本研究結(jié)果表明，在FMEA模式基礎(chǔ)上采用針對(duì)性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合序貫式營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)提升患者的康復(fù)信心和疾病知曉率非常有利，同時(shí)能緩解負(fù)性情緒，促進(jìn)恢復(fù)進(jìn)程，改善預(yù)后。對(duì)顱腦術(shù)后患者采用針對(duì)性護(hù)理和序貫式營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善其生活質(zhì)量和預(yù)后，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于FMEA模式的針對(duì)性護(hù)理聯(lián)合序貫式營(yíng)養(yǎng)治療可促進(jìn)顱腦術(shù)后患者盡快康復(fù)，改善預(yù)后，緩解負(fù)性情緒，預(yù)防肺部感染及胃腸道反應(yīng)的發(fā)生，改善血清白蛋白水平，減少并發(fā)癥。受樣本量限制，本研究結(jié)果有待擴(kuò)大化的中心試驗(yàn)證實(shí)。