循證護(hù)理理念指導(dǎo)生物刺激反饋儀聯(lián)合Kegel康復(fù)訓(xùn)練在產(chǎn)后盆底肌功能障礙患者中的應(yīng)用

楊 陽(yáng)，趙夢(mèng)琦，何國(guó)英，姜桂玲

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東泰安271000)

盆底肌是由三層骨骼肌組成的盆底肌肉群，緊緊包裹在尿道、陰道及直腸的周?chē)?，形成一個(gè)密閉的盆腔解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)膀胱、子宮、陰道、直腸等盆腔器官起到固定和承托作用[1]。盆底肌受盆底神經(jīng)支配，主要參與控制排尿排便、維持陰道張力，維護(hù)女性正常的分泌、生殖及性功能。妊娠期女性由于子宮逐漸增大，盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能均發(fā)生改變，使得盆底肌的壓力呈現(xiàn)漸進(jìn)性增加，加之分娩過(guò)程中陰道呈現(xiàn)極度擴(kuò)張狀態(tài)，對(duì)盆底肌解剖結(jié)構(gòu)及功能造成損害，極易引發(fā)盆底功能障礙性疾病(PFD)，影響產(chǎn)婦臟器功能和生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致壓力性尿失禁(SUI)等情況，因此，產(chǎn)后應(yīng)該盡早關(guān)注盆底肌功能[2-3]。循證護(hù)理又稱(chēng)“實(shí)證護(hù)理”，是一種新穎的護(hù)理干預(yù)模式，屬于循證醫(yī)學(xué)的范疇，循證實(shí)踐中護(hù)理人員根據(jù)患者需求，通過(guò)提出問(wèn)題、查找資料、結(jié)合科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)等制訂有據(jù)可依、個(gè)性化、針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)操過(guò)程中及時(shí)分析護(hù)理方法存在的不足并加以修訂，從而實(shí)現(xiàn)循證護(hù)理效果[4]。以往的盆底肌訓(xùn)練方法難以獲得滿(mǎn)意的康復(fù)效果，鑒于此，本院針對(duì)產(chǎn)后盆底肌功能障礙患者開(kāi)展循證護(hù)理理念指導(dǎo)生物刺激反饋儀聯(lián)合Kegel康復(fù)訓(xùn)練，取得滿(mǎn)意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月1日～2022年3月1日80例產(chǎn)后盆底肌功能障礙患者作為研究對(duì)象，均為單胎妊娠且無(wú)產(chǎn)后并發(fā)癥，自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月順產(chǎn)的初產(chǎn)婦；②無(wú)精神障礙、心理障礙，治療依從性良好；③依據(jù)臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果確診盆底肌功能障礙；④患者及家屬了解本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠及經(jīng)產(chǎn)婦；②合并急、慢性傳染病；③存在產(chǎn)后髂股靜脈靜脈血栓形成等并發(fā)癥；④伴心、肺、腎功能異常；⑤合并妊娠綜合征產(chǎn)婦；⑥電極插入直腸、陰道后嚴(yán)重不適者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和循證組各40例。循證組年齡26～35(26.5±3.5)歲；受教育程度：大學(xué)及以上15例，高中或中專(zhuān)21例，初中及以下4例。對(duì)照組年齡25～36(26.7±3.5)歲；受教育程度：大學(xué)及以上14例，高中或中專(zhuān)23例，初中及以下3例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理及常規(guī)盆底肌康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)護(hù)理包括分娩健康教育、合理膳食、母乳喂養(yǎng)、乳房護(hù)理等。常規(guī)盆底肌康復(fù)訓(xùn)練包括腹壓增強(qiáng)訓(xùn)練、盆底肌肉收縮訓(xùn)練、喚醒盆底肌知覺(jué)訓(xùn)練。指導(dǎo)產(chǎn)婦上述訓(xùn)練的正確方法。Ⅰ類(lèi)盆底肌纖維的功能訓(xùn)練：每次做提肛收縮動(dòng)作3～5 s，放松3～5 s后重復(fù)收縮動(dòng)作，每次鍛煉20 min，3次/d。Ⅱ型肌纖維的訓(xùn)練方法：指導(dǎo)產(chǎn)婦做最大限度的提肛動(dòng)作、收緊盆底肌，每次3 s，連續(xù)收縮3～5次，放松10 s。每次鍛煉10 min，3次/d。4周為1個(gè)療程。干預(yù)2個(gè)療程。

1.2.2 循證組 實(shí)施循證護(hù)理理念指導(dǎo)生物刺激反饋儀聯(lián)合Kegel康復(fù)訓(xùn)練。①成立盆底肌康復(fù)循證護(hù)理小組：由護(hù)士長(zhǎng)、操作護(hù)師和護(hù)士組成，小組成員5名，均接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練目的、方法和意義，培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)考核合格方可開(kāi)展康復(fù)工作。②循證問(wèn)題：妊娠、分娩對(duì)產(chǎn)婦盆底肌功能有何影響？如何改善產(chǎn)婦盆底肌功能？如何改善產(chǎn)婦性生活質(zhì)量？盆底肌功能障礙性疾病發(fā)生機(jī)制？③循證支持：組內(nèi)成員檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)等，檢索關(guān)鍵詞包括“產(chǎn)后康復(fù)”“盆底肌功能障礙”“壓力性尿失禁”“Kegel鍛煉”“電刺激”“盆底功能訓(xùn)練”。查找相關(guān)文獻(xiàn)得出病因：產(chǎn)婦在陰道分娩時(shí)可能造成盆底肌肉、神經(jīng)損傷，引起盆底及尿道周?chē)∪馑沙?，從而產(chǎn)生盆底功能障礙性疾病。下載相關(guān)文獻(xiàn)，小組集體討論并評(píng)估文獻(xiàn)用于本研究的實(shí)用性、可靠性、科學(xué)性的項(xiàng)目，根據(jù)產(chǎn)婦具體情況制訂循證護(hù)理方案。④循證實(shí)踐：a.健康教育。通過(guò)健康宣傳手冊(cè)、康復(fù)視頻等形式向產(chǎn)婦介紹Kegel訓(xùn)練、電刺激的相關(guān)知識(shí)及配合方法，耐心解答產(chǎn)婦提出的問(wèn)題，提高產(chǎn)婦對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知度和依從性。b.心理疏導(dǎo)。根據(jù)產(chǎn)婦受教育程度、職業(yè)、性格特點(diǎn)等進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)，幫助其正確看待目前存在的盆底問(wèn)題、后續(xù)影響及產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練的意義。展示過(guò)去康復(fù)訓(xùn)練成功的案例，提高產(chǎn)婦對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的信任度，促使其積極參與康復(fù)訓(xùn)練。c.Kegel鍛煉。Kegel鍛煉即肛門(mén)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具體包括3步。第一步：產(chǎn)婦取站立位，雙手交叉置于對(duì)側(cè)肩上，腳跟內(nèi)側(cè)與肩同寬，用力夾緊雙腿5 s，然后放松，重復(fù)動(dòng)作20次。第二步：取平臥位，雙膝自然曲屈，做收縮臀部肌肉動(dòng)作、向上提肛，緊閉尿道、陰道及肛門(mén)，從陰道口開(kāi)始、沿陰道逐漸深入，每次堅(jiān)持3 s，重復(fù)10次為1組，逐漸增加到25次為1組，每天完成3組以上。第三步：取平臥位，雙膝自然曲屈略外分，吸氣時(shí)用力收縮肛門(mén)，持續(xù)5～10 s，呼氣時(shí)放松10 s。初期每次重復(fù)上述動(dòng)作5 min，隨后逐漸增加至15～25 min，2～3次/d。4周為1個(gè)療程。d.神經(jīng)肌肉電刺激儀治療。產(chǎn)婦需要排空大小便，取側(cè)臥位，全身放松，在電刺激儀探頭上涂導(dǎo)電糊后輕柔置入陰道，置入深度6～7 cm，根據(jù)產(chǎn)婦的耐受情況調(diào)節(jié)電刺激頻率及強(qiáng)度，以產(chǎn)婦能耐受的最大強(qiáng)度為電刺激標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)Ⅰ類(lèi)盆底肌肌纖維：刺激頻率設(shè)置8～32 Hz，脈寬設(shè)定320～740 us。針對(duì)Ⅱ類(lèi)盆底肌肌纖維：刺激頻率為20～80 Hz，脈寬設(shè)為220～320 us。電刺激過(guò)程中指導(dǎo)產(chǎn)婦隨刺激頻率做盆底收縮動(dòng)作，電刺激3次/周，每次30 min，4周為1個(gè)療程。干預(yù)2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①盆底肌張力恢復(fù)指標(biāo)[5]：干預(yù)前后采用肌力測(cè)試(GRRUG)法評(píng)價(jià)肌張力。Ⅰ級(jí)：陰道肌肉有顫動(dòng)但呈無(wú)規(guī)律收縮；Ⅱ級(jí)：陰道肌肉呈現(xiàn)不完全性收縮；Ⅲ級(jí)：陰道肌肉呈現(xiàn)完全收縮但無(wú)對(duì)抗力；Ⅳ級(jí)：陰道肌肉呈現(xiàn)完全性收縮，但對(duì)抗力弱；Ⅴ級(jí)：陰道肌肉呈現(xiàn)完全性收縮，具有持續(xù)對(duì)抗力。②比較兩組肌電位及盆底肌壓力。采用Glazer盆底肌肌電位及壓力評(píng)估法，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括盆底肌肌電位、陰道靜息壓、陰道收縮壓、陰道收縮持續(xù)時(shí)間[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后盆底肌張力恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)后盆底肌張力恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.2 兩組肌電位及盆底肌壓力比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組肌電位及盆底肌壓力比較

3 討論

盆底肌群起到封閉骨盆腔底部的作用，在日常生活中發(fā)揮重要作用，主要參與女性的正常生理活動(dòng)和托舉盆腔器官。妊娠期隨著子宮體質(zhì)量逐漸增大，腹壓漸進(jìn)性增加，增大了盆底肌的壓力，使得盆底肌肌纖維逐漸拉長(zhǎng)，肛提肌處于超負(fù)荷狀態(tài)，增加了尿道、陰道移動(dòng)度，最終盆底肌出現(xiàn)肌無(wú)力狀態(tài)[7-8]。另外，妊娠期女性激素分泌旺盛，致使盆底肌的膠原纖維代謝紊亂，進(jìn)一步誘發(fā)盆底肌肉呈現(xiàn)松弛狀態(tài)。分娩期由于產(chǎn)道擴(kuò)張、胚胎壓迫等也會(huì)造成盆底肌結(jié)構(gòu)損傷。自然分娩過(guò)程中，陰道周?chē)∪馊簶O度擴(kuò)張、直接牽拉盆底神經(jīng)纖維導(dǎo)致局部神經(jīng)傳導(dǎo)延遲，最終誘發(fā)盆底肌功能障礙性疾病(PFD)[9]。PFD主要表現(xiàn)為性生活質(zhì)量下降、壓力性尿失禁、夜尿次數(shù)增加等，如果治療不及時(shí)，甚至發(fā)生直腸膨出、子宮脫垂等情況，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦日常生活和身心健康，因此，越來(lái)越受到產(chǎn)科臨床關(guān)注。目前，PFD的治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療兩種，但是手術(shù)治療痛苦大、醫(yī)療費(fèi)用高，且有術(shù)后疼痛、陰道短縮及復(fù)發(fā)等顧慮[10]，所以保守治療被越來(lái)越多的產(chǎn)婦認(rèn)可。盆底肌群鍛煉方法較多，包括電刺激、生物反饋訓(xùn)練、陰道啞鈴訓(xùn)練、Kegel鍛煉等方法，目的是誘導(dǎo)盆底肌群規(guī)律收縮，恢復(fù)盆底肌力及肌肉的自主收縮能力，避免發(fā)生盆底肌功能障礙。

本研究采用循證護(hù)理+Kegel訓(xùn)練+電刺激三者聯(lián)合進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)健康教育和心理疏導(dǎo)，讓產(chǎn)婦意識(shí)到產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練的必要性、重要性，使其積極、主動(dòng)參與盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，有助于電刺激聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練等順利開(kāi)展。循證組由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行Kegel訓(xùn)練，首先讓患者了解所需要鍛煉的肌群并正確識(shí)別，專(zhuān)人指導(dǎo)患者正確鍛煉，糾正錯(cuò)誤動(dòng)作，避免影響鍛煉效果[11]。近年來(lái)，電刺激聯(lián)合Kegel康復(fù)訓(xùn)練備受推崇，電刺激巧妙利用現(xiàn)代對(duì)電子技術(shù)，有意識(shí)地調(diào)控產(chǎn)婦內(nèi)臟器官活動(dòng)，操作過(guò)程中利用電刺激儀激活陰部神經(jīng)纖維，促使盆底肌肉隨著電刺激進(jìn)行被動(dòng)性、節(jié)律性收縮，從而改善肌肉血液循環(huán)、促進(jìn)盆底肌細(xì)胞代謝，增強(qiáng)陰道及肛門(mén)肌肉肌自主收縮功能。同時(shí)，電刺激可以激活本體感受器并起到鎮(zhèn)痛作用。生物反饋治療通過(guò)放置在產(chǎn)婦陰道內(nèi)的壓力感受器，將盆底肌肉收縮產(chǎn)生的壓力輸入計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)并展示給產(chǎn)婦，使其了解正常盆底肌活動(dòng)狀態(tài)，從而起到指導(dǎo)訓(xùn)練的作用[12]。本研究結(jié)果顯示，循證組干預(yù)后盆底肌張力恢復(fù)情況、肌電位及盆底肌壓力均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明產(chǎn)后應(yīng)該及時(shí)就診、檢查盆底肌力，評(píng)價(jià)盆底肌受損情況，盡早開(kāi)展循證護(hù)理+電刺激+盆底訓(xùn)練方案，促進(jìn)產(chǎn)婦盆底肌力早期恢復(fù)，減少盆底功能障礙的發(fā)生，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量[13]。

綜上所述，循證護(hù)理理念指導(dǎo)生物刺激反饋儀聯(lián)合Kegel康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)產(chǎn)后盆底肌功能障礙患者盆底肌功能恢復(fù)，改善性生活質(zhì)量，值得臨床推廣。