“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)控管理模式在飛秒激光輔助白內(nèi)障摘除術(shù)患者中的應(yīng)用

馬文尊，陳秀珠，劉翠紅，劉立明，相 梅，胡 兵

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院 山東濟(jì)南250002)

飛秒激光輔助白內(nèi)障摘除術(shù)(FLACS)是白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展的新平臺(tái)，尤其助力于屈光性白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展，在一些特殊類型的白內(nèi)障手術(shù)中也有顯著優(yōu)勢(shì)，可有效減少手術(shù)并發(fā)癥，給患者帶來(lái)更好的術(shù)后視覺質(zhì)量[1]。手術(shù)室的有效管理是確保手術(shù)安全開展的重要因素之一。“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)控管理模式由美國(guó)著名學(xué)者Avedis Donabedian首先應(yīng)用于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)領(lǐng)域[2]。結(jié)構(gòu)性指標(biāo)包括護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的組織架構(gòu)、人力、物力等資源配置；過(guò)程控制是將結(jié)構(gòu)屬性運(yùn)用到護(hù)理實(shí)踐，不斷提升護(hù)理質(zhì)量的各種方法；結(jié)果強(qiáng)調(diào)的是過(guò)程控制帶來(lái)的結(jié)局表現(xiàn)，是評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)指標(biāo)和過(guò)程控制實(shí)施是否有效的重要考核指標(biāo)。該模式已在不同護(hù)理領(lǐng)域的質(zhì)控活動(dòng)中取得良好效果。阮思美等[3]研究表明，手術(shù)室開展三維質(zhì)控管理模式可促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。我院于2013年底引入Alcon公司的LenSx飛秒激光儀，使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)手術(shù)室護(hù)士手術(shù)配合能力、設(shè)備利用率以及設(shè)備日常維護(hù)等方面存在不足，故將結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)控管理模式應(yīng)用于FLACS，在設(shè)備日常維護(hù)、降低設(shè)備操作相關(guān)并發(fā)癥、提高手術(shù)室護(hù)理滿意度等方面均取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年12月31日我院實(shí)施FLACS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)術(shù)者全面嚴(yán)密評(píng)估，符合FLACS適應(yīng)證者；②研究期間行FLACS者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不宜行FLACS者；②各種原因取消FLACS者。將2017年1月1日～2019年12月31日實(shí)施“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”管理模式前的175例患者設(shè)為對(duì)照組，男101例、女74例，年齡24～90(64.30±13.12)歲；受教育程度：初中及以下49例，高中及以上126例；右眼手術(shù)93例，左眼手術(shù)82例。將2020年1月1日～12月31日實(shí)施“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”管理模式后的175例患者設(shè)為觀察組，男85例、女90例，年齡14～92(63.58±13.28)歲；受教育程度：初中及以下44例，高中及以上131例；右眼手術(shù)92例，左眼手術(shù)83例。兩組患者性別、年齡、受教育程度等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理模式。術(shù)前1 d在病區(qū)對(duì)患者進(jìn)行固視訓(xùn)練，向患者詳細(xì)介紹術(shù)中注意事項(xiàng)。術(shù)日晨開啟LenSx操作平臺(tái)，記錄術(shù)間溫濕度和激光能量。協(xié)助患者平躺于手術(shù)臺(tái)上，蓋被保暖；術(shù)前5 min術(shù)眼結(jié)膜囊點(diǎn)0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，3 min后加強(qiáng)1次表面麻醉劑。協(xié)助醫(yī)生安裝患者接口(PI)，配合醫(yī)生操作步驟相應(yīng)調(diào)整設(shè)備至各功能模式，完成DOCK、SUCTION、飛秒激光撕囊、預(yù)劈核等手術(shù)步驟。所有手術(shù)固定2名巡回護(hù)士配合醫(yī)生完成。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)控管理模式。①結(jié)構(gòu)控制管理：分析我院手術(shù)室FLACS專項(xiàng)管理現(xiàn)況，對(duì)手術(shù)開展情況及手術(shù)室護(hù)理配合情況進(jìn)行實(shí)際考察與訪談，制訂FLACS手術(shù)室護(hù)理管理方案。成立質(zhì)控小組，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)、手術(shù)室N2及以上層級(jí)護(hù)理人員任組員，學(xué)習(xí)三維質(zhì)控管理模式理論知識(shí)，不定期召開護(hù)理質(zhì)量與安全管理研討會(huì)，針對(duì)工作中存在的問(wèn)題及不良事件及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析與改進(jìn)；培養(yǎng)器械護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)日趨合理。②過(guò)程控制管理：a.設(shè)專崗管理術(shù)間環(huán)境和設(shè)備，制訂崗位職責(zé)。調(diào)節(jié)術(shù)間溫度19～21 ℃，相對(duì)濕度35%～45%，每天記錄。溫濕度不達(dá)標(biāo)時(shí)需查找原因并進(jìn)行調(diào)整。b.確保LenSx激光設(shè)備每周至少開機(jī)1次，開啟持續(xù)時(shí)間≥30 min，每次開機(jī)均記錄自檢能量值并與上次能量進(jìn)行比較，若兩次能量差值超過(guò)10%需匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)并申請(qǐng)工程師維護(hù)校正。c.采用情景模擬、PBL培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)分享等方式對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)與考核，快速提升手術(shù)室護(hù)士的手術(shù)配合能力。邀請(qǐng)?jiān)O(shè)備技術(shù)專員對(duì)手術(shù)室護(hù)士開展不同主題的培訓(xùn)；使用模擬眼在“培訓(xùn)”模式下模擬醫(yī)生的手術(shù)操作流程，換位“醫(yī)生”角色體會(huì)對(duì)護(hù)理配合的需求；邀請(qǐng)高年資跟臺(tái)護(hù)士講解跟臺(tái)經(jīng)驗(yàn)；查閱相關(guān)文獻(xiàn)，組織開展文獻(xiàn)深度閱讀活動(dòng)，提升對(duì)疾病和手術(shù)操作內(nèi)涵的再認(rèn)識(shí)，解答工作中存在的困難和疑慮；要求N2及以上層級(jí)護(hù)士必須熟悉設(shè)備性能及工作原理、掌握各操作界面英文釋義及常見的系統(tǒng)推送信息英文釋義。d.編制圖文結(jié)合手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)流程,將常見報(bào)錯(cuò)信息及解決方案制成備忘錄，便于手術(shù)室護(hù)理人員查閱。e.強(qiáng)化手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)體位、眼位、術(shù)前健康教育、手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練和術(shù)中正向引導(dǎo)等基礎(chǔ)護(hù)理活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，提升執(zhí)行力[4]。f.手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練方法?；颊咦匀黄教捎谑中g(shù)床，蓋被保暖，調(diào)整頭架角度和(或)患者頭位，使術(shù)眼角膜保持水平位，手術(shù)床高度調(diào)整至激光臂可操作范圍，將設(shè)備的內(nèi)、外照明均調(diào)整為術(shù)中常用亮度(一般為20%～30%)，移動(dòng)激光臂使PI降至術(shù)眼上方3 cm左右，囑患者雙眼同時(shí)睜開注視正前方指示燈圈的中心位置保持30 s不動(dòng)[5]，若眼位有偏斜應(yīng)引導(dǎo)患者小幅度轉(zhuǎn)動(dòng)眼球至角膜水平位。③結(jié)果控制管理：不定期抽查、考核護(hù)理人員配合手術(shù)的能力，如現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備操作熟練程度、術(shù)中如何正向引導(dǎo)患者等；對(duì)患者和手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查或訪談，及時(shí)查證修訂手術(shù)過(guò)程中存在的護(hù)理問(wèn)題，提高護(hù)理人員手術(shù)配合能力和主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。

1.3 質(zhì)量控制方法 研究期間手術(shù)室護(hù)理人員無(wú)調(diào)整，所有手術(shù)均由同一名手術(shù)醫(yī)生完成。研究期間飛秒激光儀均使用Alcon公司LenSx操作平臺(tái)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組PI嘗試對(duì)接次數(shù)、設(shè)備利用率、故障報(bào)修率及結(jié)膜下出血發(fā)生率。設(shè)備利用率(%)=每組手術(shù)例數(shù)/抽樣期間工作日天數(shù)×100%。故障報(bào)修率(%)=故障報(bào)修設(shè)備科次數(shù)/每組手術(shù)例數(shù)×100%。比較兩組設(shè)備利用率。

2 結(jié)果

兩組PI嘗試對(duì)接次數(shù)、設(shè)備利用率、故障報(bào)修率及結(jié)膜下出血發(fā)生率比較見表1。

表1 兩組PI嘗試對(duì)接次數(shù)、設(shè)備利用率、故障報(bào)修率及結(jié)膜下出血發(fā)生率比較

3 討論

與傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)相比，F(xiàn)LACS創(chuàng)傷更小，術(shù)后角膜水腫反應(yīng)更輕，尤其在撕囊質(zhì)量方面具有明顯的優(yōu)越性。有研究顯示，飛秒激光輔助技術(shù)對(duì)術(shù)后視力和視覺質(zhì)量并沒有明顯幫助[6-7]。這種爭(zhēng)議以及高昂手術(shù)費(fèi)用、較長(zhǎng)學(xué)習(xí)曲線、需要更多時(shí)間、患者溝通等問(wèn)題均不同程度地限制了該手術(shù)方式的開展[8]。本研究統(tǒng)計(jì)分析2017年以來(lái)我院FLACS開展情況，對(duì)照組設(shè)備利用率(23.91%)較低，分析與上述原因有關(guān)。

飛秒激光設(shè)備要求手術(shù)室內(nèi)空氣需達(dá)到GB15982-2012中規(guī)定的Ⅱ類環(huán)境空氣消毒標(biāo)準(zhǔn)，且溫濕度相對(duì)穩(wěn)定在規(guī)定范圍內(nèi)[9]。通過(guò)修訂設(shè)備管理流程，將“手術(shù)當(dāng)日”觀察記錄環(huán)境溫濕度調(diào)整為“每日”進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，確保每周至少開機(jī)1次，兩組設(shè)備故障報(bào)修率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。本研究觀察組2次設(shè)備故障報(bào)修均為無(wú)手術(shù)開機(jī)維護(hù)時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，設(shè)備維修期間暫停開展FLACS。通過(guò)加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，不僅可有效降低故障報(bào)修率，還可提前發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)處理，避免出現(xiàn)設(shè)備故障導(dǎo)致手術(shù)取消，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組PI嘗試對(duì)接次數(shù)、結(jié)膜下出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)膜下出血的發(fā)生與重復(fù)docking、負(fù)壓吸引時(shí)間延長(zhǎng)、患者年齡、手術(shù)醫(yī)生的熟練程度有關(guān)[9]。本研究手術(shù)均由同1名經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生完成，基本排除操作醫(yī)生前100例學(xué)習(xí)曲線的干擾[10]。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分健康教育、取得良好配合可以有效減少PI嘗試對(duì)接次數(shù)，以較低負(fù)壓吸引力量和較短負(fù)壓吸引時(shí)間完成手術(shù)[11-12]。要求器械護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前眼位評(píng)估、健康教育和固視訓(xùn)練，尤其是手術(shù)場(chǎng)景適應(yīng)性訓(xùn)練；PI距離角膜3 cm左右時(shí)告知患者接下來(lái)的負(fù)壓吸引讓眼睛有壓迫感、看不清或看到白茫茫一片，屬正?，F(xiàn)象，雙眼睜大保持不動(dòng)即可；激光掃描開始后根據(jù)設(shè)備倒計(jì)時(shí)進(jìn)度條整數(shù)報(bào)數(shù)的方式給予患者積極導(dǎo)向。手術(shù)室護(hù)士實(shí)施的個(gè)性化、精準(zhǔn)化護(hù)理措施可以幫助患者獲得認(rèn)知、生理、心理層面的舒適，使其平穩(wěn)配合完成手術(shù)[13]，減少PI嘗試對(duì)接次數(shù)及術(shù)中對(duì)抗性眼位的發(fā)生，降低結(jié)膜下出血等并發(fā)癥發(fā)生率，與任永霞等[4-5]研究結(jié)果一致。

分析影響手術(shù)室護(hù)士FLACS手術(shù)配合能力的原因：設(shè)備利用率低，設(shè)備操作的學(xué)習(xí)曲線延長(zhǎng)；對(duì)設(shè)備特性及工作原理掌握較少，影響設(shè)備日常維護(hù)效果，不利于開展個(gè)性化圍術(shù)期健康教育；LenSx英文版操作系統(tǒng)增加了護(hù)理人員處理設(shè)備相關(guān)應(yīng)急事件的難度；與傳統(tǒng)白內(nèi)障摘除術(shù)相比，行FLACS患者對(duì)手術(shù)有更高的期望值。因此，應(yīng)積極開展不同形式的培訓(xùn)與考核，加強(qiáng)手術(shù)配合的過(guò)程控制，提升配合熟練程度，手術(shù)室護(hù)士配合手術(shù)的信心和意愿明顯提升，對(duì)操作系統(tǒng)的信息解讀能力和應(yīng)急事件處理能力有不同程度的提高，器械護(hù)士人數(shù)由固定2人發(fā)展為10人可勝任的合理梯隊(duì)。本研究通過(guò)護(hù)士結(jié)構(gòu)調(diào)整和手術(shù)過(guò)程精細(xì)化管控，手術(shù)室護(hù)理滿意度和設(shè)備利用率均提升，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明手術(shù)室護(hù)士崗位勝任力不僅影響手術(shù)室護(hù)理滿意度，同時(shí)也在一定程度上影響著手術(shù)醫(yī)生開展新技術(shù)的意愿。

綜上所述，“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)控管理模式可有效降低FLACS設(shè)備故障報(bào)修率，提升設(shè)備利用率，降低設(shè)備操作相關(guān)的結(jié)膜下出血發(fā)生率，值得臨床推廣。