誘導(dǎo)式語音訓(xùn)練在唇腭裂患兒術(shù)后語音功能改善中的應(yīng)用

胡 艷，趙延芳，袁 輝，魏銀萍，馬紅芳

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250021)

唇腭裂(CLP)俗稱兔唇、狼咽，是因?yàn)橄忍煨园l(fā)育異?；騽?chuàng)傷導(dǎo)致的患兒頜面部畸形，發(fā)生率約為1/1000，且呈上升趨勢。它不僅會使患兒發(fā)生容貌畸形，還會導(dǎo)致語音功能受損，嚴(yán)重影響患兒生存質(zhì)量[1]。手術(shù)治療可有效改善患兒的外貌，但語音功能障礙改善不明顯。有調(diào)查顯示，患兒家長具有強(qiáng)烈矯正和改善患兒語音功能障礙的愿望[2]。因此，加強(qiáng)唇腭裂患兒術(shù)后的語音訓(xùn)練非常重要。本研究對唇腭裂術(shù)后患兒實(shí)施誘導(dǎo)式語音訓(xùn)練，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2021年2月28日我科接受手術(shù)治療的72例唇腭裂患兒，男40例、女32例，年齡3～10(5.5±3.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：腭裂修補(bǔ)術(shù)后3～4周，言語不清，智力正常，聽力正常，舌系帶正常，無其他系統(tǒng)疾?。蛔裾占议L及患兒意愿，經(jīng)家長知情同意，對患兒實(shí)施語音訓(xùn)練。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組38例和對照組34例。觀察組患兒年齡(5.1±2.4)歲，腭裂分型：Ⅰ度19例、Ⅱ度15例、Ⅲ度3例、腭隱裂1例；家長年齡(27.6±3.2)歲，其中受教育程度專科21例(55.3%)、居住地農(nóng)村30例(78.9%)、經(jīng)產(chǎn)婦29例(76.3%)、已婚36例(94.7%)。對照組年齡(5.8±3.7)歲，腭裂分型：Ⅰ度13例、Ⅱ度12例、Ⅲ度7例、腭隱裂2例；家長年齡(28.4±2.8)歲，其中受教育程度?？?4例(70.6%)、居住地農(nóng)村27例(79.4%)、經(jīng)產(chǎn)婦24例(70.6%)、已婚31例(91.2%)。兩組患兒及家長一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒父母或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予腭裂術(shù)后常規(guī)護(hù)理[2]。①常規(guī)護(hù)理措施：體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、切口護(hù)理、靜脈輸液管路護(hù)理、術(shù)后出血觀察、氣道管理、感染觀察、飲食護(hù)理等。②出院指導(dǎo)：語音訓(xùn)練方法，教會家屬指導(dǎo)患兒正確發(fā)音，即家長管理式語音訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月鼓勵(lì)患兒吹口琴、吹氣球等增強(qiáng)腭咽閉合功能的動(dòng)作，家庭訓(xùn)練1～2次/d，每次30 min，家長隨時(shí)關(guān)注訓(xùn)練效果。定期復(fù)查，評估患兒語音功能恢復(fù)情況。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施誘導(dǎo)式語音訓(xùn)練。術(shù)后3～4周為患兒設(shè)置游戲，讓訓(xùn)練師、患兒和家長深度參與，以游戲的形式指導(dǎo)患兒進(jìn)行口唇、舌體、腭咽運(yùn)動(dòng)方法，促進(jìn)其語音發(fā)展，訓(xùn)練周期2個(gè)月。具體訓(xùn)練方法如下：①發(fā)音訓(xùn)練。醫(yī)務(wù)人員用通俗易懂的語言描述字母或漢字的發(fā)音，并結(jié)合自身示范和簡單游戲，訓(xùn)練唇腭裂術(shù)后患兒的發(fā)音。如發(fā)“a”音，可以讓患兒模仿打哈欠的動(dòng)作或玩山谷回音的游戲來發(fā)音，當(dāng)患兒發(fā)音錯(cuò)誤時(shí)可通過觸感讓患兒體驗(yàn)發(fā)音；如發(fā)“p”音時(shí)，可以讓患兒將手背放在唇前體驗(yàn)發(fā)音的氣流。②口唇、舌體運(yùn)動(dòng)練習(xí)。指導(dǎo)患兒雙唇互相用力壓擠或屏氣抿住紙片等較薄的物品，以訓(xùn)練患者的唇舌運(yùn)動(dòng)功能；指導(dǎo)患兒使用舌尖在嘴角以及唇兩側(cè)往返運(yùn)動(dòng)，對配合度較差的患兒可將喜歡的食物涂抹在口唇周圍，通過舔食的方式訓(xùn)練患兒的舌運(yùn)動(dòng)能力。③腭咽部訓(xùn)練。主要訓(xùn)練患兒腭咽部位的吹氣能力，可指導(dǎo)患兒吹棉花等質(zhì)量較輕的物品，也可根據(jù)患兒喜好采用吹肥皂泡等方式訓(xùn)練腭咽部功能；若同時(shí)訓(xùn)練多名患兒，可不定期舉辦比賽，以提高患兒的訓(xùn)練興趣和訓(xùn)練配合度。為防止腭裂切口復(fù)裂，該項(xiàng)訓(xùn)練在術(shù)后4周開始，診室訓(xùn)練每周1～2次，年幼者家長陪同訓(xùn)練。布置家庭作業(yè)，家庭訓(xùn)練1～2次/d，每次30 min，通過微信群上傳視頻，訓(xùn)練師隨時(shí)關(guān)注訓(xùn)練效果。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①鼻漏氣率：使用鼻咽纖維鏡測定患兒鼻漏氣率，在局部麻醉下將鼻咽纖維鏡自操作側(cè)鼻孔插入，纖維鏡到達(dá)鼻咽腔后，觀察靜止及發(fā)音(除鼻輔音外)時(shí)軟腭、咽側(cè)壁及咽后壁的運(yùn)動(dòng)程度。分為無運(yùn)動(dòng)(0級)、輕度運(yùn)動(dòng)(1級)、中度運(yùn)動(dòng)(2級)及明顯運(yùn)動(dòng)(3級)4個(gè)等級[3]。鼻咽纖維鏡為鼻漏氣的診斷提供證據(jù)，是較為精準(zhǔn)的鼻漏氣檢查方法[4]。②語音清晰度：采用北京大學(xué)唇腭裂中心制定的語音清晰度測試表作為檢驗(yàn)語音清晰度的工具[5-6]。檢驗(yàn)結(jié)果分為4個(gè)等級[7]：1級-鼻音重，難以聽懂，發(fā)音的正確率<50%；2級-鼻音較重，仔細(xì)聽才能聽懂，發(fā)音的正確率50%～70%；3級-鼻音較輕，基本能聽懂，發(fā)音的正確率70%～90%；4級-接近正常人的發(fā)音，正確率>90%。語音師的主觀判聽是腭裂術(shù)后語音評價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,一般通過主觀判聽可以了解患者術(shù)后發(fā)音情況,給出準(zhǔn)確評價(jià)及相應(yīng)治療方案[8]。本研究由2名接受過專業(yè)訓(xùn)練的語音師組建判聽組。在密閉無任何干擾的專業(yè)錄音室內(nèi)，2名判聽者分別聽取每例患兒訓(xùn)練前后語音錄音并記錄，得出判聽結(jié)果(正確字?jǐn)?shù)/所有字?jǐn)?shù)×100%)，2人審聽結(jié)果分別用a、b記錄。每例患兒語音清晰度=(a+b)/2。③生存質(zhì)量：采用兒童生存質(zhì)量測定量表PedsQL 4.0中文版進(jìn)行評價(jià)，該量表由盧奕云等[9]翻譯，包括生理功能、情感功能、社會功能、角色功能，驗(yàn)證有良好的信效度，已廣泛應(yīng)用于兒童生存質(zhì)量的研究[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練前后鼻漏氣改善有效率比較 觀察組鼻漏氣改善有效率為28.95%(11/38)，對照組鼻漏氣改善有效率為8.82%(3/34)，觀察組鼻漏氣改善有效率高于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組訓(xùn)練前后語音清晰度比較 見表1。

表1 兩組訓(xùn)練前后語音清晰度比較[例(%)]

2.3 兩組訓(xùn)練前后患兒生存質(zhì)量評分比較 見表2。2.4 兩組訓(xùn)練前后家長生存質(zhì)量評分比較 見表3。

表2 兩組訓(xùn)練前后患兒生存質(zhì)量評分比較(分，

表3 兩組訓(xùn)練前后家長生存質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

唇腭裂作為一種先天發(fā)育性疾病，會導(dǎo)致患兒吸吮障礙、吞咽困難、語音不清、面部發(fā)育畸形等多種生理功能障礙。其中語音功能障礙對患兒的生活和心理造成了極大負(fù)擔(dān)，患兒易產(chǎn)生自閉、抑郁等不良心態(tài)，同時(shí)對患兒家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。手術(shù)修復(fù)唇及腭部畸形是唇腭裂的基礎(chǔ)治療方式，可最大限度恢復(fù)患兒的外貌和解剖結(jié)構(gòu)，但大部分患兒術(shù)后語音功能障礙仍未得到明顯改善。

語音訓(xùn)練作為矯正腭裂語音的唯一手段，能幫助患者重新發(fā)揮構(gòu)音器官的功能，對腭裂術(shù)后異常語音尤其是代償性構(gòu)音(CA)的改善具有重要的作用。臨床陸續(xù)開展唇腭裂患兒術(shù)后語音治療。王正昊等[10]研究發(fā)現(xiàn)，1歲內(nèi)進(jìn)行手術(shù)和語音治療的先天性唇腭裂患兒語音清晰度優(yōu)于在2歲內(nèi)進(jìn)行治療的患兒。李玻麗等[11]對唇腭裂患兒腭咽閉合情況及語音清晰度進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后對唇腭裂患兒進(jìn)行系統(tǒng)化語音訓(xùn)練，可有效改善患兒的語音清晰度。

3～10歲患兒的形象思維能力發(fā)展迅速，正處于機(jī)體運(yùn)動(dòng)技能發(fā)展的黃金時(shí)期，參與團(tuán)體游戲積極性極高。唇腭裂患兒多為低齡患兒，采取的語音訓(xùn)練方式要符合其行為與心理特點(diǎn)，應(yīng)因材施教，采取誘導(dǎo)式的語音訓(xùn)練方法，使其積極參與語音訓(xùn)練。本研究采用游戲互動(dòng)的形式對唇腭裂患兒進(jìn)行誘導(dǎo)式語音訓(xùn)練，該形式有助于調(diào)動(dòng)患兒參與配合程度，并獲得家長的信任。

本研究結(jié)果顯示，觀察組鼻漏氣改善有效率高于對照組(P<0.05)，訓(xùn)練后語音清晰度優(yōu)于訓(xùn)練前及對照組訓(xùn)練后(P<0.05)，表明誘導(dǎo)式語音訓(xùn)練可有效改善唇腭裂患兒術(shù)后的鼻漏氣率，促進(jìn)腭咽功能恢復(fù)，改善術(shù)后語音問題。其原因可能為腭裂術(shù)后患兒接受的出院居家護(hù)理內(nèi)容不足以專業(yè)、規(guī)律地鍛煉患兒正確發(fā)音方法，而專業(yè)的誘導(dǎo)式語音訓(xùn)練效果較前者更能滿足患兒發(fā)音需求。研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練前后兩組患兒及家長的生存質(zhì)量評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有研究顯示，唇腭裂患兒心理問題會嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[12]。唇腭裂兒童生存質(zhì)量偏低，與腭裂分度、母親受教育程度、主要撫養(yǎng)人、家庭月收入及居住地等有關(guān)。唇腭裂患兒父母生存質(zhì)量的影響因素為收入水平和社會支持總分，其中以社會支持總分的影響最明顯。因此，單純進(jìn)行語音訓(xùn)練可能無法提高患兒及家長的生存質(zhì)量。

語音訓(xùn)練體系可有效幫助唇腭裂患兒恢復(fù)正常語音，從而有效改善唇腭裂患兒的鼻漏氣率和語音清晰度，促進(jìn)術(shù)后語音功能恢復(fù)，但不能明顯改善患兒的生存質(zhì)量。唇腭裂患兒面臨的實(shí)際生活狀況以及尚未得到滿足的基本需求需要醫(yī)護(hù)人員共同重視。