助產(chǎn)士主導(dǎo)的群組孕期母嬰健康教育在妊娠期糖尿病孕婦中的應(yīng)用

陳玉霖，梁婉紅，羅 莉，賴?guó)P英，楊嘉麗

(東莞市南城醫(yī)院 廣東東莞523000)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期孕婦常見(jiàn)并發(fā)癥之一。受飲食、胎盤(pán)內(nèi)分泌作用、孕婦糖耐量減低、血脂濃度變化等多方面因素影響，部分孕婦妊娠期間會(huì)出現(xiàn)血糖異常升高情況，GDM孕婦發(fā)生早期流產(chǎn)、胎兒畸形、早產(chǎn)的概率均高于正常孕婦[1]。因此，孕期應(yīng)注重血糖管理，嚴(yán)格控制母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)GDM孕婦對(duì)糖尿病的發(fā)生進(jìn)展了解不足，發(fā)病期間未能掌握血糖管理的正確護(hù)理方法，導(dǎo)致血糖水平控制情況不佳。由此可見(jiàn)，孕期母嬰健康知識(shí)教育在臨床診療過(guò)程中起到關(guān)鍵性作用。有研究表明，現(xiàn)有的護(hù)理干預(yù)方案對(duì)GDM孕婦的健康教育效果并不理想，原因可能為院內(nèi)健康教育活動(dòng)缺少專業(yè)性和規(guī)范化的管理，孕婦在被動(dòng)接受健康教育期間易產(chǎn)生脫節(jié)感，較難培養(yǎng)良好的自我管理習(xí)慣[2-3]。為提升孕期母嬰健康教育的干預(yù)效果，部分研究提出以群組的形式組建學(xué)習(xí)小組，為孕婦提供優(yōu)質(zhì)、有效的健康教育服務(wù)[4]?；诖?，本研究邀請(qǐng)助產(chǎn)士參與主導(dǎo)孕期母嬰健康教育的群組化管理，觀察該模式對(duì)GDM孕婦的具體影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月1日～2020年9月30日于本院收治的174例GDM孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[5]診療標(biāo)準(zhǔn)，孕24～28周經(jīng)糖耐量測(cè)試確診；②單胎妊娠，胎兒發(fā)育正常；③孕前體檢血糖指標(biāo)正常，無(wú)糖尿病病史；④于本院完成孕期檢查；⑤精神及認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期合并嚴(yán)重高血壓等其他并發(fā)癥；②心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷；③合并嚴(yán)重心理疾??；④合并感染性、遺傳性疾??；⑤異位妊娠；⑥因意外事故或其他原因發(fā)生胎停育或流產(chǎn)；⑦飲酒、吸煙；⑧先天性內(nèi)分泌異常。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各87例。觀察組年齡24～37(30.23±4.07)歲；孕周24～31(28.95±0.53)周；孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.68±3.16)；受教育程度：小學(xué)及以下21例，初中至高中39例，大專及以上27例；初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。對(duì)照組年齡23～36(29.81±4.14)歲；孕周24～32(29.01±0.65)周；孕前BMI(21.45±3.27)；受教育程度：小學(xué)及以下25例，初中至高中38例，大專及以上24例；初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦36例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及家屬簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理和健康教育。孕檢期間醫(yī)護(hù)人員以面授和口頭講解的形式指導(dǎo)患者調(diào)整飲食習(xí)慣、堅(jiān)持日常鍛煉。發(fā)放GDM宣傳手冊(cè)，告知孕婦血糖管理期間的注意事項(xiàng)，教授日常血糖監(jiān)測(cè)方法，并根據(jù)病情進(jìn)展選擇是否結(jié)合胰島素治療，提醒患者嚴(yán)格控制體重，同時(shí)給予心理干預(yù)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施助產(chǎn)士主導(dǎo)的群組孕期母嬰健康教育。①分組管理：由圍生期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)>15年的資深助產(chǎn)士主導(dǎo)，另安排2名值班助產(chǎn)士協(xié)助負(fù)責(zé)組織群組活動(dòng)。收集入組孕婦的相關(guān)資料，以每組8～10人的標(biāo)準(zhǔn)將孕周差≤7 d的GDM孕婦分為不同的小組，邀請(qǐng)?jiān)袐D加入線上微信群，干預(yù)前告知小組成員群組活動(dòng)內(nèi)容和時(shí)間安排，孕期群組活動(dòng)每周1次，單次活動(dòng)持續(xù)時(shí)間約2 h，連續(xù)干預(yù)8周，活動(dòng)場(chǎng)地為院內(nèi)多媒體教室。②流程設(shè)計(jì)：首次活動(dòng)開(kāi)始時(shí)由資深助產(chǎn)士主動(dòng)介紹自己的身份和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，組織小游戲幫助孕婦盡快熟悉小組成員。健康教育期間首先講解理論知識(shí)，后結(jié)合實(shí)際操作演練幫助孕婦掌握護(hù)理方法，當(dāng)場(chǎng)提問(wèn)考查成員學(xué)習(xí)情況，鼓勵(lì)孕婦主動(dòng)思考并提出問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行答疑解惑，后由小組成員自由交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，每次群組活動(dòng)結(jié)束前預(yù)留30 min梳理本期活動(dòng)所學(xué)內(nèi)容，樹(shù)立每日自我管理目標(biāo)。同時(shí)，要求小組成員每日完成任務(wù)后在微信群內(nèi)打卡報(bào)到，并做好體重、血糖的日常測(cè)量記錄，直至下一次參與群組活動(dòng)時(shí)對(duì)本周內(nèi)目標(biāo)完成情況和學(xué)習(xí)進(jìn)度進(jìn)行復(fù)習(xí)回顧。③健康教育內(nèi)容：a.GDM護(hù)理。向孕婦講解GDM對(duì)母體和胎兒的危害，提高孕婦對(duì)疾病的重視，分析孕婦現(xiàn)有飲食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)存在的問(wèn)題，適當(dāng)增加水果、蔬菜、優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量，嚴(yán)格控制飲食總熱量，為患者制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案?？裳?qǐng)血糖控制情況較好的GDM孕婦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。運(yùn)動(dòng)模式盡量選擇瑜伽、步行等較為舒緩的有氧運(yùn)動(dòng)，群組活動(dòng)期間安排集體訓(xùn)練并指導(dǎo)動(dòng)作細(xì)節(jié)，以提升活動(dòng)鍛煉效果。b.分娩知識(shí)。講解科學(xué)分娩的意義，通過(guò)播放動(dòng)畫(huà)視頻、結(jié)合母嬰模型觀察等方式介紹分娩流程，鼓勵(lì)經(jīng)產(chǎn)婦在活動(dòng)交流期間講述自己成功分娩的經(jīng)驗(yàn)，幫助小組成員樹(shù)立自然分娩的信心。c.產(chǎn)房環(huán)境。向孕婦介紹院內(nèi)產(chǎn)房環(huán)境、臨產(chǎn)應(yīng)對(duì)方式、家屬陪伴方案、分娩鎮(zhèn)痛措施等信息，通過(guò)實(shí)景模擬演練講解配合醫(yī)護(hù)人員完成分娩的方法，有利于小組成員順利度過(guò)產(chǎn)程。d.情緒管理。孕期女性可能因身體不適或出于對(duì)疾病的擔(dān)憂產(chǎn)生焦慮情緒，影響活動(dòng)參與的積極性，應(yīng)鼓勵(lì)小組成員在活動(dòng)中主動(dòng)交流內(nèi)心想法，傾訴負(fù)性情緒，其他成員可主動(dòng)表達(dá)理解與認(rèn)同，幫助孕婦積極調(diào)節(jié)心態(tài)。針對(duì)因血糖管理效果不佳而產(chǎn)生消極、抵抗情緒的孕婦，助產(chǎn)士應(yīng)協(xié)助其改進(jìn)自我管理方案，跟進(jìn)后續(xù)反饋效果。所有孕婦均持續(xù)干預(yù)至妊娠末期。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后血糖水平：分別于不同時(shí)段采集患者血液樣本，送至化驗(yàn)室測(cè)定兩組患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。②比較兩組分娩結(jié)局：包括自然分娩、早產(chǎn)、巨大兒、產(chǎn)后出血。③比較兩組干預(yù)前后疾病認(rèn)知水平：參考趙洋洋等[6]《GDM健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷》，內(nèi)容包括GDM病因、危害、治療方法、飲食控制、適度鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)、體重控制、產(chǎn)檢注意事項(xiàng)共8個(gè)維度，80個(gè)條目，答對(duì)1題計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分，總分80分，分?jǐn)?shù)越高表明孕婦疾病認(rèn)知水平越高。④比較兩組干預(yù)前后自我效能：采用糖尿病自我效能感量表(C-DMSES)評(píng)估孕婦的自我效能，量表包括病情監(jiān)控、血糖、飲食、日?；顒?dòng)4個(gè)維度，20個(gè)條目，采用10級(jí)評(píng)分制計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表明孕婦自我效能感越強(qiáng)。⑤比較兩組干預(yù)前后自我管理能力：采用糖尿病自我管理行為量表(SDSCA)評(píng)估孕婦的自我管理能力，該量表包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理共4個(gè)維度，11個(gè)條目，根據(jù)患者自我護(hù)理的實(shí)際情況分別計(jì)0～7分，各維度取平均分后相加所得即為總分，評(píng)分越高表明孕婦自我管理能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖水平比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖水平比較

2.2 兩組分娩結(jié)局比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組分娩結(jié)局比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后疾病認(rèn)知水平比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后疾病認(rèn)知水平比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后C-DMSES評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后C-DMSES評(píng)分比較(分，

2.5 兩組干預(yù)前后SDSCA評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后SDSCA評(píng)分比較(分，

3 討論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的轉(zhuǎn)變，女性在妊娠期間的營(yíng)養(yǎng)需求得到重視，過(guò)量攝入糖類和脂肪不僅會(huì)引起肥胖，還可能影響人體內(nèi)代謝系統(tǒng)的平衡與穩(wěn)定，使孕婦在妊娠期間出現(xiàn)不同程度的糖代謝異常[7]?？紤]糖尿病治療藥物可能對(duì)胎兒造成影響，現(xiàn)階段GDM的治療方案仍以飲食及運(yùn)動(dòng)療法為主，對(duì)血糖控制不佳或高危GDM孕婦也可補(bǔ)充注射胰島素提升血糖代謝率[8]。本研究結(jié)合GDM患者的實(shí)際診療情況，發(fā)現(xiàn)目前院內(nèi)婦產(chǎn)科為GDM患者提供的健康保健服務(wù)仍存在不足之處。常規(guī)健康教育期間，醫(yī)護(hù)人員多以單方面說(shuō)教的形式完成孕期干預(yù)指導(dǎo)工作。然而不同患者的學(xué)習(xí)能力和認(rèn)知水平不同，護(hù)理人員較少關(guān)注到患者對(duì)疾病知識(shí)的實(shí)際掌握情況。部分患者居家進(jìn)行自我保健期間可能采用非標(biāo)準(zhǔn)的方式進(jìn)行血糖管理，或因態(tài)度逐漸松懈而未能堅(jiān)持執(zhí)行治療計(jì)劃，難以達(dá)到血糖監(jiān)測(cè)的要求[9]。由此可見(jiàn)，如何加強(qiáng)患者對(duì)自我行為習(xí)慣的監(jiān)督效能、幫助患者從孕期健康教育中真正獲益，將成為臨床護(hù)理干預(yù)和健康教育的工作重點(diǎn)。

群組護(hù)理是基于社會(huì)認(rèn)知、社會(huì)支持理論提出的新型護(hù)理理念[10]。國(guó)外有研究將其與孕期保健服務(wù)相聯(lián)系，助產(chǎn)士為孕婦及家庭提供的支持、孕產(chǎn)婦受外界社會(huì)環(huán)境的支持、家庭單位內(nèi)部的互相支持均可通過(guò)群組護(hù)理的形式實(shí)現(xiàn)。提升醫(yī)護(hù)人員的工作效率的同時(shí)，也將孕期檢查、健康教育和同伴支持關(guān)系結(jié)合為完整的體系，使孕期保健服務(wù)更加人性化[11-12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組疾病認(rèn)知水平高于對(duì)照組(P<0.05)。該模式通過(guò)群組活動(dòng)將GDM和分娩相關(guān)知識(shí)與自由討論、現(xiàn)場(chǎng)演練、模型展示等多樣化、個(gè)性化的學(xué)習(xí)方式相結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)孕婦主動(dòng)參與群組活動(dòng)的積極性，由于組內(nèi)孕婦孕齡相近，互相熟悉后更易在良好的學(xué)習(xí)氛圍中獲取集體認(rèn)同感，進(jìn)一步提升了健康教育效果。

GDM孕婦的血糖控制效果對(duì)病情的發(fā)生進(jìn)展至關(guān)重要。有研究表明，孕婦對(duì)甜食的喜好、每日運(yùn)動(dòng)量不足及孕期增重均會(huì)對(duì)健康狀況造成不利影響。想要達(dá)到良好的血糖管理目標(biāo)，GDM孕婦必須每天堅(jiān)持遵醫(yī)囑控制飲食、適度活動(dòng)，要求患者具有較好的自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組疾病健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷、C-DMSES、SDSCA評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，與胡菊蓮等[13]研究結(jié)果一致。姜潔燕等[14]研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦的自我效能與自我管理行為表現(xiàn)密切相關(guān)，個(gè)體的自我效能與行為相互促進(jìn)。本研究中群組活動(dòng)有利于小組成員互相監(jiān)督，他人的期望與支持可提升孕婦自我效能，且孕婦需每日認(rèn)真記錄并在微信交流群中打卡任務(wù)完成情況，孕期全程按照科學(xué)有效的方式進(jìn)行血糖管理，從干預(yù)后血糖水平的監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)看，該模式對(duì)GDM病情控制產(chǎn)生了有利影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)由助產(chǎn)士主導(dǎo)的群組孕期母嬰健康教育干預(yù)后，觀察組自然分娩率高于對(duì)照組(P<0.05)，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，與王義會(huì)等[15]研究結(jié)果相近。GDM分娩期間風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率較高，除嚴(yán)格控制血糖水平外，還需在孕前健康教育期間幫助孕婦熟悉分娩流程。本研究在設(shè)計(jì)群組活動(dòng)內(nèi)容時(shí)，借助助產(chǎn)士和經(jīng)產(chǎn)婦的經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)，將分娩教育融合到GDM的學(xué)習(xí)中，不僅有助于提升孕婦對(duì)自身病情的重視和對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，督促孕婦認(rèn)真執(zhí)行血糖管理計(jì)劃，同伴之間的情感支持也能減輕患者分娩前的焦慮情緒。

綜上所述，助產(chǎn)士主導(dǎo)的群組孕期母嬰健康教育可改善GDM孕婦的血糖控制效果，提高自然分娩率，減少不良妊娠結(jié)局，促進(jìn)孕婦疾病認(rèn)知水平、自我效能感及自我管理能力的提升。