賦權(quán)激勵(lì)教育結(jié)合專項(xiàng)護(hù)理在頸椎前路減壓融合術(shù)患者中的應(yīng)用

李 雙，梁 莉，張玉良

(嘉興市第三醫(yī)院 浙江嘉興314000)

頸椎前路減壓融合術(shù)通過解除椎管壓迫、應(yīng)用植骨融合技術(shù)使頸椎結(jié)構(gòu)維持穩(wěn)定，幫助受損頸椎脊髓恢復(fù)正常生理曲度，使患者頸椎癥狀得到有效緩解，是頸椎病治療的經(jīng)典術(shù)式[1-2]。由于該項(xiàng)手術(shù)復(fù)雜程度較高，頸椎解剖位置與脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、食管和氣管等周邊組織接觸緊密，手術(shù)存在一定的操作風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后切口局部血腫可能會(huì)造成吞咽困難或呼吸困難，甚至引發(fā)脊髓壓迫癥狀[3]。既往研究結(jié)果表明，頸椎前路減壓融合術(shù)后約34%的患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，少數(shù)患者癥狀可能持續(xù)1年及以上[4]。而多數(shù)患者對(duì)治療方案了解不足，容易對(duì)疾病治療產(chǎn)生恐懼心理或過度擔(dān)憂術(shù)后頸椎功能的康復(fù)和預(yù)后進(jìn)展，住院期間生理及心理應(yīng)激反應(yīng)較嚴(yán)重[5-6]。為改善患者的預(yù)后結(jié)局，部分研究提出對(duì)頸椎病患者應(yīng)用專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該方案有助于預(yù)防并控制術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥[7]。近年來，部分學(xué)者將賦權(quán)激勵(lì)教育理念與醫(yī)療工作相結(jié)合，意在激活患者參與護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目的主動(dòng)性和積極性，使護(hù)理工作效率得到最大限度的提升[8]?；诖?，本研究采用賦權(quán)激勵(lì)教育結(jié)合專項(xiàng)護(hù)理對(duì)頸椎前路減壓融合術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期干預(yù)，探究其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月1日～2020年12月31日于我院行頸椎前路減壓融合術(shù)治療的65例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)[10]，根據(jù)臨床癥狀結(jié)合X線片確診；②經(jīng)保守治療無效，首次接受頸椎前路減壓融合術(shù)治療，符合手術(shù)適應(yīng)證條件；③術(shù)前吞咽功能正常，無進(jìn)食障礙；④既往無頸椎手術(shù)史；⑤無麻醉禁忌證；⑥精神、認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)或系統(tǒng)性疾病；②嚴(yán)重器官損傷；③妊娠期、哺乳期女性；④其他類型頸椎、胸腰椎、脊髓炎癥性疾??；⑤合并腦卒中及腦血管疾??；⑥凝血功能障礙或先天功能不足；⑦合并感染性疾病、惡性腫瘤；⑧咽喉有炎癥。隨機(jī)分為觀察組35例和對(duì)照組30例。觀察組男19例、女16例，年齡36～61(44.86±5.18)歲；病程3個(gè)月～6年，平均(2.42±0.72)年；Nurick頸椎病脊髓功能分級(jí)[9]結(jié)果：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)5例；手術(shù)范圍：單節(jié)段23例，多節(jié)段12例；既往存在吸煙史20例，無吸煙史15例；受教育程度：小學(xué)及以下17例，初中及高中12例，大專及以上6例。對(duì)照組男18例、女12例；年齡34～65(44.07±5.33)歲；病程6個(gè)月～7年，平均(2.57±0.85)年；Nurick頸椎病脊髓功能分級(jí)結(jié)果：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)4例；手術(shù)范圍：單節(jié)段19例，多節(jié)段11例；既往存在吸煙史16例，無吸煙史14例；受教育程度：小學(xué)及以下18例，初中及高中7例，大專及以上5例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者及家屬知情且簽署同意書。

1.2 護(hù)理方案

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入院后對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)、手術(shù)方案、并發(fā)癥預(yù)防的健康教育，告知患者圍術(shù)期護(hù)理注意事項(xiàng)，針對(duì)患者不良情緒進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)。持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.2.2 觀察組 采用賦權(quán)激勵(lì)教育結(jié)合專項(xiàng)護(hù)理。

1.2.2.1 賦權(quán)激勵(lì)教育 將患者按照5人/組分為不同小組單元，患者入院后，開始進(jìn)行小組活動(dòng)形式的賦權(quán)激勵(lì)教育，活動(dòng)地點(diǎn)安排在院內(nèi)示教室，每次活動(dòng)持續(xù)時(shí)間約60 min。具體流程如下：①確立問題。首次活動(dòng)由護(hù)理人員主導(dǎo)，利用視頻、動(dòng)畫、教學(xué)模具等多樣化的工具進(jìn)行健康知識(shí)教育，以形象生動(dòng)地向患者說明頸椎疾病發(fā)生的原理、對(duì)軀體功能的具體影響、手術(shù)治療的作用原理、頸椎保護(hù)的正確方法以及術(shù)后可能會(huì)引起的不適反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方式。結(jié)合現(xiàn)場演練幫助患者掌握科學(xué)規(guī)范的護(hù)理操作方法，在完成健康教育環(huán)節(jié)后針對(duì)性地向患者提出問題，引導(dǎo)患者反思自身行為，對(duì)自身存在問題進(jìn)行總結(jié)。②感情表達(dá)。引導(dǎo)患者主動(dòng)傾訴負(fù)性情緒，傾聽其內(nèi)心真實(shí)感受及具體想法，并在中立立場、無傾向性的前提下，給予患者情感支持。指導(dǎo)患者審視自我行為、感受護(hù)理行為與癥狀緩解之間的內(nèi)在聯(lián)系，使患者意識(shí)到自身行為表現(xiàn)給疾病康復(fù)帶來的正面及負(fù)面影響，對(duì)自主決定行為動(dòng)機(jī)的權(quán)利建立初步概念。③設(shè)立目標(biāo)。綜合患者的立場、處境和執(zhí)行效能等客觀因素，與患者共同商討并制訂切實(shí)可行的階段性護(hù)理目標(biāo)。術(shù)前短期目標(biāo)可設(shè)立為克服疾病恐懼、配合手術(shù)開展，術(shù)后短期目標(biāo)可設(shè)立為并發(fā)癥預(yù)防、切口保護(hù)、盡快康復(fù)出院，遠(yuǎn)期目標(biāo)可設(shè)立為改善吞咽功能障礙、促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)正常等。向患者強(qiáng)調(diào)目標(biāo)完成的重要性和具體意義，提高患者完成護(hù)理目標(biāo)的主觀能動(dòng)性。④制訂計(jì)劃。圍繞已明確的護(hù)理目標(biāo)，指導(dǎo)患者補(bǔ)充完善不同階段的護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理方案內(nèi)容的設(shè)置應(yīng)盡可能貼近患者的日常生活習(xí)慣，可選擇患者更易接受的方式安排活動(dòng)項(xiàng)目、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者強(qiáng)化自我行為掌控感、建立康復(fù)信心。⑤效果評(píng)估。直至下一次活動(dòng)開展，引導(dǎo)患者回顧護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行情況，評(píng)估階段性目標(biāo)的完成進(jìn)度，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，強(qiáng)化患者對(duì)護(hù)理計(jì)劃的責(zé)任感。根據(jù)完成情況給予患者贊賞，對(duì)患者付出的努力予以充分肯定，結(jié)合下一階段目標(biāo)激勵(lì)患者繼續(xù)保持動(dòng)力。

1.2.2.2 專項(xiàng)護(hù)理 ①手術(shù)體位練習(xí)：指導(dǎo)患者取仰臥位，進(jìn)行頸部過伸訓(xùn)練，使用墊枕將頸部墊高，使頸部向后緩慢延伸至最遠(yuǎn)處，維持5～6 s后緩慢回位，每次練習(xí)持續(xù)30 min，3次/d。②氣管推移練習(xí)：術(shù)前幫助患者進(jìn)行氣管推移練習(xí)，以解除食管及氣管周圍軟組織的過緊張狀態(tài)。護(hù)理人員立于患者右側(cè)，將患者甲狀軟骨右緣向左側(cè)推動(dòng)，期間注意控制推移力度和速度，推動(dòng)幅度為超過頸部中線1 cm，單次持續(xù)15～30 min，3次/d。③頸椎制動(dòng)練習(xí)：術(shù)后對(duì)患者頭頸部采取制動(dòng)措施，于頭頸兩側(cè)放置沙袋，指導(dǎo)患者在咳嗽、打噴嚏時(shí)以手輕按頸前部，注意避開手術(shù)切口，以避免頸部大幅度牽拉。④吞咽功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者定期進(jìn)行舌部、臉部、下頜及喉部運(yùn)動(dòng)及發(fā)音訓(xùn)練，單項(xiàng)訓(xùn)練以10次為1個(gè)單元，每日至少訓(xùn)練5個(gè)單元。⑤頸椎康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后進(jìn)行翻身動(dòng)作時(shí)應(yīng)保持頭頸、脊柱保持在一條直線上；應(yīng)用石膏或支架固定頸部活動(dòng)位置，確認(rèn)頸部受到安全承托后方可嘗試坐臥或下床活動(dòng)。日常睡眠應(yīng)注意調(diào)節(jié)枕部高度，使頸椎保持水平，以側(cè)臥入睡為宜，避免頸椎彎折。術(shù)后2周指導(dǎo)患者通過緩慢活動(dòng)鍛煉頸部肌肉，在佩戴頸托的情況下循序漸進(jìn)伸展頸背肌，同時(shí)加大對(duì)四肢活動(dòng)功能的鍛煉強(qiáng)度。持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后并發(fā)癥及吞咽困難情況：并發(fā)癥包括惡心嘔吐、咽喉疼痛、發(fā)聲不良、局部血腫、創(chuàng)口感染等。②情感障礙：分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)評(píng)估患者的情感狀況。HAMD評(píng)分包含24個(gè)項(xiàng)目，HAMA評(píng)分包含14個(gè)項(xiàng)目，單項(xiàng)均采用5級(jí)評(píng)分制，分?jǐn)?shù)越高表明情感障礙越嚴(yán)重。③吞咽功能恢復(fù)：分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)[11]評(píng)估患者吞咽功能的恢復(fù)情況，該量表包括19個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，總分8～23分，分?jǐn)?shù)越高表明吞咽功能恢復(fù)越好。④頸椎功能恢復(fù)：分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)[12]評(píng)估患者的頸椎功能，該量表包括10個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，單項(xiàng)采用5級(jí)計(jì)分制，分?jǐn)?shù)越高表明頸椎功能障礙越嚴(yán)重。⑤生活質(zhì)量：應(yīng)用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)[13]評(píng)估術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月患者的生活質(zhì)量，共8個(gè)維度，換算總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥及吞咽困難情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥及吞咽困難情況比較(例)

2.2 兩組不同時(shí)間SAS、SDS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組不同時(shí)間SSA、NDI評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間SSA、NDI評(píng)分比較(分，

2.4 兩組不同時(shí)間SF-36評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組不同時(shí)間SF-36評(píng)分比較(分，

3 討論

吞咽障礙是頸椎前路減壓融合術(shù)后需重點(diǎn)關(guān)注的問題。既往研究結(jié)果表明，吞咽障礙與術(shù)中頸部軟組織受到持續(xù)性牽拉、咽喉部組織受血腫壓迫、喉返神經(jīng)受損等因素相關(guān)[14]。術(shù)后3 d是發(fā)生吞咽困難的高危時(shí)期，早期階段如未及時(shí)干預(yù)，不僅會(huì)影響患者的進(jìn)食能力和語言功能，還可能導(dǎo)致嗆咳、誤吸、窒息等風(fēng)險(xiǎn)事件，長期吞咽困難可能會(huì)導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良或引發(fā)吸入性肺炎，進(jìn)而影響患者的生理健康狀況[15]。除此之外，吞咽困難也會(huì)加重患者的緊張和焦慮情緒，部分患者甚至可能出現(xiàn)厭食反應(yīng)，其社交活動(dòng)也受到極大的限制[16]。針對(duì)頸椎前路減壓融合術(shù)后吞咽障礙等并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)防工作正逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容之一。

專項(xiàng)護(hù)理是一項(xiàng)基于醫(yī)學(xué)?？品诸愄岢龅男滦妥o(hù)理模式。由于常規(guī)護(hù)理方案大多服務(wù)于普通住院患者，僅能夠滿足患者的基本照護(hù)需求，對(duì)于部分存在特殊照護(hù)需求的患者而言，僅依靠常規(guī)護(hù)理干預(yù)康復(fù)效果并不理想，專項(xiàng)護(hù)理則有助于臨床針對(duì)患者的病情變化制訂高效的護(hù)理管理方案[17]。賦權(quán)激勵(lì)教育原本應(yīng)用于教育領(lǐng)域，該模式將激發(fā)和鼓勵(lì)作為教育的基本原則[18]。將其應(yīng)用于頸椎疾病患者的治療中，能夠充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使患者加入到護(hù)理干預(yù)目標(biāo)的制訂和護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行過程中，將部分主動(dòng)權(quán)由醫(yī)護(hù)人員移交給患者，使患者獲得參與感和滿足感。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過賦權(quán)激勵(lì)教育結(jié)合專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)后，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。本研究將賦權(quán)激勵(lì)教育與健康教育相結(jié)合，利用多樣化的健康教育方式激發(fā)患者對(duì)護(hù)理干預(yù)工作的興趣，改變了常規(guī)健康教育枯燥無味的學(xué)習(xí)方式，為后續(xù)護(hù)理工作的開展建立良好的基礎(chǔ)，同時(shí)也提升了患者對(duì)疾病及并發(fā)癥預(yù)防的認(rèn)知水平。護(hù)理干預(yù)期間全程由患者主導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃的制訂，醫(yī)護(hù)人員僅從旁提供必要的協(xié)助，患者能夠體會(huì)到自身行為對(duì)健康結(jié)局的直接影響作用，更愿意主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專項(xiàng)功能訓(xùn)練、做好手術(shù)創(chuàng)傷的日常保護(hù)工作，從而有效控制并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。陳華楠等[19]研究表明，通過訓(xùn)練咽喉部肌肉活動(dòng)度可提升肌肉協(xié)調(diào)性、改善吞咽功能，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果表明干預(yù)后觀察組患者精神狀態(tài)顯著好轉(zhuǎn)，賦權(quán)激勵(lì)教育能夠幫助患者重建正向思維模式，使患者在宣泄過程中釋放心理壓力和負(fù)擔(dān)感受，在勇敢克服情感障礙后學(xué)會(huì)更自如地進(jìn)行情感表達(dá)，在此過程中逐步恢復(fù)患者社會(huì)功能，在改善患者軀體及心理健康狀況的同時(shí)提高生活質(zhì)量水平，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過賦權(quán)激勵(lì)教育結(jié)合專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)后，觀察組SSA、NDI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。專項(xiàng)護(hù)理在頸椎疾病患者的術(shù)后康復(fù)中起到關(guān)鍵性作用。本研究結(jié)合專科護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)患者圍術(shù)期開展手術(shù)體位、氣管推移、頸椎制動(dòng)、吞咽功能、頸椎功能訓(xùn)練等多個(gè)練習(xí)項(xiàng)目，使患者術(shù)前頸部軟組織保持松弛狀態(tài)，從而更好地配合手術(shù)操作實(shí)施。術(shù)后對(duì)患者頸椎進(jìn)行全方位保護(hù)，患者在明確階段性護(hù)理目標(biāo)的情況下能夠認(rèn)真執(zhí)行每日練習(xí)任務(wù)，保證了術(shù)后康復(fù)效果，因此吞咽及頸椎功能能夠更快恢復(fù)正常。結(jié)果還顯示，觀察組HAMA、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，賦權(quán)激勵(lì)教育結(jié)合專項(xiàng)護(hù)理有助于控制頸椎前路減壓融合術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善吞咽困難癥狀，促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)，患者能夠在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下克服情感障礙，生活質(zhì)量得到顯著改善。