下咽癌術后患者吞咽障礙的影響因素分析及護理

姚雨彤，宋維娜，于曉平，姜 震，隋 晶，王 圓

(山東大學齊魯醫(yī)院(青島) 山東青島266035)

下咽癌作為臨床常見的頭頸部腫瘤，占全身惡性腫瘤的0.15%～0.24%，占頭頸部惡性腫瘤的2%，其發(fā)病位置隱匿，早期癥狀無特異性，臨床晚期病例多，晚期患者高達80%～90%，多發(fā)生于梨狀窩區(qū)、下咽后壁區(qū)次之，環(huán)后區(qū)最少[1-2]。手術是目前的主要治療方式，雖能徹底切除腫瘤，但因切除范圍廣而易出現(xiàn)環(huán)周性缺損，吞咽障礙是術后常見并發(fā)癥，50%～70%的患者術后有不同程度的吞咽障礙癥狀[3]。下咽癌術后患者并發(fā)吞咽障礙，可引發(fā)嗆咳、吸入性肺炎、營養(yǎng)失衡等問題，嚴重制約患者的生活質量。目前對下咽癌術后吞咽障礙的病因機制尚未形成統(tǒng)一認識，多認為與患者個體因素、腫瘤因素、手術及放化療有關。明確下咽癌術后患者吞咽障礙的影響因素，有利于開展針對性的護理干預，改善患者預后。本研究分析了我院228例下咽癌術后患者的臨床資料，旨在探討下咽癌術后吞咽障礙的影響因素及護理對策?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 回顧性分析我院2020年3月1日～2021年10月31日228例下咽癌術后患者的臨床資料。納入標準：年齡≥18歲；確診為下咽癌且行手術治療；術后隨訪時間≥3個月，患者資料完整；患者神志清楚，知情且自愿參與本研究。排除標準：術前存在吞咽障礙或合并重癥肌無力、代謝性肌肉疾病者；術前無吞咽障礙，但經顱神經檢查異常者；既往有腦卒中和神經系統(tǒng)疾病史、咽喉及食管疾病史者；術后3個月內病情不穩(wěn)定或死亡者。

1.2 方法

1.2 1 調查內容 于病歷管理系統(tǒng)提取患者的病歷信息，分析患者的一般資料。①基本信息：患者性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史。②疾病與手術情況：基礎疾病、腫瘤主體部位、腫瘤分期、手術方式、氣管切開、術后并發(fā)癥。

1.2.2 調查方法 隨訪并評估患者術后3個月的吞咽功能情況。①吞咽障礙發(fā)生情況：將存在以下癥狀定義為吞咽障礙，患者進食時出現(xiàn)吞咽功能障礙，有異物感、哽咽感等不適反應，有喉返神經損傷癥狀，如聲音嘶啞、發(fā)聲或咳嗽無力[4-5]。②吞咽功能分級：采用洼田飲水試驗，指導患者取半坐臥位，同時監(jiān)測患者的血氧飽和度，飲水30 ml并判斷患者的吞咽功能，順利將水咽下計為1級，能不嗆咳的將水咽下計為2級，能1次咽下但存在嗆咳計為3級，分2次以上咽下但有嗆咳計為4級，頻繁嗆咳且無法全部咽下計為5級[6]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據?；颊叩囊话阗Y料采用百分比表示，行χ2檢驗；采用 Logistic 回歸進行回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 本組下咽癌患者術后吞咽障礙發(fā)生情況 本研究納入228例下咽癌患者中，確診為術后吞咽障礙150例，患病率為65.79%，其中吞咽功能分級為3級75例(32.89%)、4級51例(22.37%)、5級24例(10.53%)。

2.2 本組下咽癌患者術后吞咽障礙的單因素分析 見表1。

表1 本組下咽癌術后吞咽障礙的單因素分析

2.3 下咽癌術后吞咽障礙的多因素分析 將是否發(fā)生吞咽障礙作為因變量，年齡、腫瘤分期、手術方式、放療治療作為自變量，賦值后納入Logistic回歸模型，確定術后吞咽障礙的獨立危險因素，見表2。

表2 下咽癌術后吞咽障礙多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 下咽癌術后患者吞咽障礙的影響因素 吞咽障礙是因下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或解剖功能受損導致的進食障礙，是下咽癌術后患者常見的并發(fā)癥[7]。下咽癌的發(fā)病位置特殊、隱匿，病理易在黏膜下播散、易侵犯頸部其他重要結構，對吞咽相關器官解剖結構造成不同程度的侵犯，再加上受手術損傷、術后放療等因素影響，患者術后易出現(xiàn)吞咽障礙，嚴重制約下咽癌術后患者的生活質量。目前學者多認為，下咽癌術后吞咽障礙的形成是一個復雜的過程，與患者年齡、腫瘤情況、手術方式及術后放療等因素密切相關，同時受多重因素的影響[8]。本研究結果顯示，腫瘤分期晚、喉咽部分切除術、術后放療是引發(fā)吞咽障礙的危險因素。①腫瘤分期：本研究顯示，腫瘤分期晚是下咽癌術后出現(xiàn)吞咽障礙的危險因素。目前臨床多以TNM表示腫瘤的原發(fā)灶大小及區(qū)域淋巴結受累情況，腫瘤分期越高提示淋巴結轉移范圍越大，放療范圍也隨之增大，治療方案更復雜，增加了吞咽障礙的發(fā)生率[9]。②手術方式：本研究顯示，手術方式為喉咽部分切除術，是引發(fā)下咽癌術后患者吞咽障礙的危險因素。下咽癌患者在切除原發(fā)腫瘤病灶的同時，口咽解剖變化、組織神經損傷難以避免。專家共識指出，咽食管吻合口狹窄是造成術后吞咽障礙常見的原因[2]。晚期下咽癌患者在行喉、咽部分切除術時，可導致梨狀窩缺失和咽腔變窄，會厭與杓狀會厭襞切除后，喉部無遮擋與覆蓋組織，可增加吞咽食物誤入喉腔與氣道的風險，出現(xiàn)吞咽困難[10]。③放療治療：本研究顯示，放療治療是下咽癌術后吞咽障礙的危險因素。放療治療對吞咽障礙的影響表現(xiàn)為多個層面，放療可引發(fā)組織纖維化、唾液分泌減少及局部組織腫脹，患者的下咽部黏膜容易出現(xiàn)粘連，繼而出現(xiàn)繼發(fā)性狹窄等癥狀，引發(fā)吞咽障礙。此外，放療治療患者多合并口腔黏膜炎，出現(xiàn)咀嚼和吞咽時對刺激性食物敏感、咽部疼痛、口腔出血等癥狀，患者的正常吞咽功能受損。④患者年齡：本研究顯示，年齡>65歲是下咽癌術后吞咽障礙的危險因素，這是因為高齡患者隨著機體衰老、吞咽功能也隨之衰退，表現(xiàn)為中樞靈敏性低于青年人群，同時在吞咽過程中的咳嗽反射等功能減退，增加吞咽功能風險。此外，吸煙、飲酒、氣管切開在一定程度會增加下咽癌術后患者吞咽障礙的風險，過度飲酒者吞咽活動受限更明顯，煙草可對口咽部黏膜產生直接機械刺激與熱刺激，同時對免疫功能和微循環(huán)產生不利影響。

3.2 下咽癌術后患者吞咽障礙的護理 結合下咽癌術后患者吞咽障礙的危險因素，加強患者的預防與護理，對改善患者預后，降低嗆咳、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥尤為關鍵。一方面，臨床應結合導致下咽癌術后吞咽障礙的危險因素，識別高危人群，實施預見性管理措施。①早期篩查與健康教育：積極宣傳下咽癌早期篩查的重要性，盡早發(fā)現(xiàn)并規(guī)范治療。腫瘤診斷的初始階段開展戒煙酒等健康教育，貫穿患者的治療與生存階段[11]。②優(yōu)化手術方式：在切除病灶、保障下咽癌腫瘤根治效果的基礎上，盡可能考慮到手術對患者吞咽功能的影響，把握手術指征，避免手術范圍過大，保障吞咽相關器官解剖結構的完整性、降低手術相關損傷，減少吞咽障礙風險。此外，術中咽食管黏膜吻合時應盡量擴大吻合口呈斜面，避免瘢痕增生導致咽食管吻合口狹窄，以便食物能夠順利通過咽腔。③放療管理：盡量避免過量放射劑量，將咽縮肌的平均劑量保持在合理可實現(xiàn)的最低水平，可采用調強放療或質子放療，精準勾畫放療靶區(qū)，降低對吞咽結構的輻射。通過綜合性、預見性護理，降低吞咽障礙的發(fā)生率。另一方面，應重視下咽癌術后并發(fā)吞咽障礙患者的評估與康復護理，通過精細化攝食管理，保障患者進食安全。①功能評估：可應用洼田飲水試驗、標準吞咽功能評估等方便快捷的主觀評估方式，結合患者癥狀動態(tài)評估患者的吞咽功能，實現(xiàn)對院外患者的吞咽功能數(shù)據跟蹤；采用電視熒光吞咽功能檢查等客觀儀器，評估患者吞咽功能障礙的等級，為患者的臨床診斷和后續(xù)治療提供客觀依據[12]。②吞咽功能訓練：舌部訓練中鼓勵患者將舌尖伸出唇外并擺動；發(fā)音訓練是指導患者堅持進行“啊、嗚、喻”等發(fā)音；面部肌肉訓練時鼓勵患者進行鼓腮、張口閉口等活動；唇部訓練是晨起和午后發(fā)“嗚、咦”等音，增強唇部運動力量；進食訓練是取半坐臥位或坐位，頭略向前屈，選擇易吞咽食物反復咀嚼并吞咽[13]。③攝食管理：結合患者的病情特點和營養(yǎng)需求進行科學的攝食干預，例如營造清潔、舒適、安全的攝食環(huán)境，選擇合適的食物類型及攝食方式，應用優(yōu)質的體位補償增強攝食安全性，借助有效的攝食護理降低患者營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。

綜上所述，下咽癌術后吞咽障礙的發(fā)生率高，腫瘤分期晚、喉咽部分切除術、術后放療是患者發(fā)生吞咽障礙的主要危險因素。護理中應結合引發(fā)吞咽障礙的危險因素，識別高危人群，實施預見性護理措施，預防吞咽障礙的發(fā)生。同時重視對并發(fā)吞咽障礙患者的動態(tài)功能評估、吞咽功能康復訓練及攝食管理，保障患者安全，改善患者生存質量。