個體差異化快速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡胰十二指腸切除患者圍術(shù)期中的應(yīng)用

靖方靜，祝明秋，毛 平

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

腹腔鏡胰十二指腸切除(LPD)為腹部外科復(fù)雜且經(jīng)典的術(shù)式類型，術(shù)中重建方式復(fù)雜。張夢君等[1]研究表明，50%～80%的LPD術(shù)患者圍術(shù)期存在各類影響疾病轉(zhuǎn)歸的因素。術(shù)前存在機(jī)體營養(yǎng)不良，術(shù)中易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后易出現(xiàn)腹腔出血、肺部感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致治療費用及住院時間均增加，與快速康復(fù)外科(FTS)理念相違背。因此，本研究將個體差異化FTS護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于LPD術(shù)患者中，探討其臨床價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2021年1月31日本院行LPD術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～88歲；②患者經(jīng)我院多學(xué)科會診討論，同意開展LPD術(shù)；③患者圍術(shù)期病例資料齊全；④患者簽署知情同意書等相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者處于妊娠期；②患者近期需行聯(lián)合手術(shù)；③患者術(shù)前肢體活動度不滿足研究要求；④患者合并機(jī)體重要器官解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常及生理功能嚴(yán)重異常；⑤患者行急診手術(shù)；⑥患者病歷資料不全；⑦患者拒絕接受圍術(shù)期FTS管理方案。最終納入80例患者，計算機(jī)數(shù)列1∶1分布分設(shè)不同小組。對照組40例，男21例、女19例，年齡38～87(59.41±11.62)歲；腫瘤部位分布：十二指腸腫瘤9例，膽總管遠(yuǎn)端腫瘤9例，壺腹腫瘤5例，胰頭部腫瘤17例。研究組40例，男19例、女21例，年齡39～88(59.17±11.47)歲；腫瘤部位分布：十二指腸腫瘤5例，膽總管遠(yuǎn)端腫瘤11例，壺腹腫瘤4例，胰頭部腫瘤20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前行常規(guī)健康教育，未開展心理干預(yù)；機(jī)械灌腸后留置導(dǎo)尿管、胃管；麻醉誘導(dǎo)前補(bǔ)充體液量。②術(shù)中配合：持續(xù)補(bǔ)充術(shù)中丟失的體液量，并留置引流管。③術(shù)后干預(yù)：采用三階梯鎮(zhèn)痛療法或自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；肛門排氣后逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)量，根據(jù)耐受水平逐步遞增；術(shù)后首次下床活動無嚴(yán)格要求，但需提出建議；引流管留置>7 d，至引流量<10 ml后拔管出院。

1.2.2 研究組

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 強(qiáng)化營養(yǎng)支持：針對血清白蛋白<30 g/L、BMI<18.5及近半年內(nèi)體重減低超過10%的人群，需預(yù)先行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)；營養(yǎng)情況正常的患者，術(shù)前6 h給予少量流質(zhì)飲食，補(bǔ)充碳水化合物，術(shù)前2～4 h口服約400 ml葡萄糖補(bǔ)充機(jī)體營養(yǎng)，術(shù)前30 min服用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2.2 術(shù)中配合 ①鼻胃管留置及呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)：術(shù)中確保患者完全麻醉后留置導(dǎo)尿管及胃管，并調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)吸呼比1∶(2.0～2.5)、PEEP為5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，F(xiàn)iO2<60%。②復(fù)合保溫護(hù)理：術(shù)中調(diào)控患者體溫，使用醫(yī)用升溫毯，調(diào)節(jié)表面溫度至36 ℃；術(shù)中輸注液體應(yīng)于恒溫水浴箱中調(diào)控至37 ℃；調(diào)控手術(shù)室內(nèi)溫度24 ℃～25 ℃；紗布經(jīng)溫生理鹽水浸濕后使用；調(diào)控腹腔灌洗蒸餾水溫度40 ℃。③壓力性損傷及下肢靜脈血栓形成的預(yù)防：協(xié)助患者穿戴彈力襪，巡回護(hù)士每2 h協(xié)助患者按摩下肢1次；針對壓力性損傷高發(fā)風(fēng)險部位(如腳跟、肘關(guān)節(jié)、骶尾部、肩胛部)貼防護(hù)貼。

1.2.2.3 術(shù)后干預(yù) ①應(yīng)用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險評估系統(tǒng)評估患者術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險，評價內(nèi)容如下。慢性疾病、長期血液透析、一般惡性腫瘤為1分；腦卒中、腹部大手術(shù)為2分；APACHEⅡ評分>10分、顱腦損傷為3分。近1周進(jìn)食量減少25%～50%或近3個月體質(zhì)量減低>5%為1分；近1周進(jìn)食量減少50%～75%或近2個月體質(zhì)量減低>5%，一般狀況差，BMI<20.5為2分；近1周進(jìn)食量減少>75%或近1個月體質(zhì)量減低>5%，一般狀況差，BMI<18.5為3分。年齡≥70歲為增加1分，其中≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險，<3分為有營養(yǎng)風(fēng)險。本研究納入患者術(shù)后評分均存在營養(yǎng)風(fēng)險，依照評分再次細(xì)化分設(shè)兩級護(hù)理，針對評估結(jié)果>5分者應(yīng)用一級術(shù)后護(hù)理措施，針對3～4分者應(yīng)用二級術(shù)后護(hù)理措施。②一級術(shù)后護(hù)理措施：a.疼痛管理。遵醫(yī)囑使用凱紛100 mg鎮(zhèn)痛干預(yù)1次/d；用藥后不定期對患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評估，及時修正鎮(zhèn)痛計劃。b.營養(yǎng)支持。鼓勵早期經(jīng)口進(jìn)食；術(shù)后12～24 h先飲水，逐步給予腸外營養(yǎng)(PN)支持；術(shù)后2 d給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，EN∶PN供給能量比為2∶1，輸注EN時應(yīng)控制低濃度、低速度水平；術(shù)后3 d，給予EN+PN及經(jīng)口流質(zhì)飲食營養(yǎng)補(bǔ)充方案，經(jīng)口進(jìn)食∶EN∶PN供給能量比為1∶2∶1，調(diào)整EN為正常濃度及正常輸注速率；術(shù)后4 d，給予PN及經(jīng)口進(jìn)食營養(yǎng)補(bǔ)充方案，停止PN，控制經(jīng)口進(jìn)食∶EN供給能量比為1∶2；術(shù)后3～4 d時，根據(jù)患者自身情況拔除鼻腸管。c.引流管護(hù)理。術(shù)后爭取早期拔除引流管，監(jiān)測患者引流液淀粉酶水平，行分層引流管理。若術(shù)后72 h時測定引流液淀粉酶≤5000 U/L，可在術(shù)后3 d再次評定患者是否發(fā)生胰瘺；評定級別為A級或無的患者可滿足引流管拔除指征；若術(shù)后1 d測定值>5000 U/L，則適當(dāng)延遲拔除引流管時間，持續(xù)評定胰瘺發(fā)生風(fēng)險或帶管出院；針對胰瘺高危人群(如胰管直徑<3 mm、胰腺質(zhì)地較軟等患者)可在超聲技術(shù)引導(dǎo)下評定引流效果，爭取術(shù)后盡早拔除引流管。d.術(shù)后排氣訓(xùn)練。術(shù)后1 d，護(hù)士指導(dǎo)患者采取規(guī)范性抬臀運動促進(jìn)排氣，首先指導(dǎo)患者取仰臥位，雙上肢伸直于身體兩側(cè)、屈曲雙腿并與床水平垂直；然后做臀部運動，利用腳掌及肩背部力量支撐身體，行節(jié)律性臀部抬高運動，保持臀部抬高一拳，持續(xù)5 s后緩慢恢復(fù)至原體位。③二級術(shù)后護(hù)理措施：參照一級術(shù)后護(hù)理措施，并在營養(yǎng)支持時注意術(shù)后24～48 h啟動首次EN支持，目標(biāo)營養(yǎng)量根據(jù)體重計算，術(shù)后1～3 d給予25 kcal/(d·kg),術(shù)后3～7 d給予30 kcal/(d·kg)，術(shù)后7 d后給予35 kcal/(d·kg)。依照循序漸進(jìn)原則鼓勵患者早期經(jīng)口進(jìn)食[2]。

1.3 觀察指標(biāo) ①胃腸功能恢復(fù)：記錄兩組置入鼻腸管至首次鼻腸管拔除時間；由手術(shù)室返回病房后，首次經(jīng)口進(jìn)食時間；腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后可拔除胃管，胃腸道功能恢復(fù)時間；從手術(shù)室返回病房后，肛門排氣時間；置入引流管至術(shù)后拔除引流管時間。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：依照相關(guān)疾病確診標(biāo)準(zhǔn)[3]，觀察患者有無肺部感染、膽瘺、胃排空障礙、出血、胰瘺等并發(fā)癥。③統(tǒng)計患者術(shù)后住院時間及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 借助PEMS 3.2統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)后住院時間、住院費用比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后住院時間、住院費用比較

3 討論

LPD術(shù)由于病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高，患者住院時間通常為2周以上[4]。LPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30.52%～40.15%，而FTS理念旨在減少術(shù)中創(chuàng)傷與應(yīng)激，提升術(shù)后機(jī)體轉(zhuǎn)歸水平并減少并發(fā)癥[5]。FTS方案視患者為護(hù)理個體，在患者圍術(shù)期提供有效措施，旨在降低患者手術(shù)應(yīng)激水平，促進(jìn)康復(fù)。

個體差異化FTS護(hù)理對LPD術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)的影響。本研究表明，研究組胃腸功能恢復(fù)時間、肛門排氣時間、經(jīng)口進(jìn)食時間、鼻腸管拔除時間、術(shù)后拔除引流管時間均短于對照組(P<0.01)。分析原因：術(shù)后早期肛門排氣時間縮短與規(guī)范性抬臀運動開展有關(guān)，在時間規(guī)劃上具備循序漸進(jìn)特點，可根據(jù)術(shù)后不同時間合理規(guī)劃訓(xùn)練次數(shù)；在訓(xùn)練動作上，配合呼吸節(jié)律調(diào)節(jié)鍛煉呼吸功能，吸氣時促進(jìn)肛門括約肌運動，利于腸道恢復(fù)蠕動，也可提升直腸敏感性，恢復(fù)正常排便感知[6]。紀(jì)柏等[7]研究表明，EN比PN更容易達(dá)成患者營養(yǎng)目標(biāo)，縮短胃腸功能恢復(fù)時間，縮短首次肛門排氣時間。

個體差異化FTS護(hù)理對LPD術(shù)患者降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的效果。本研究表明，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。分析原因：既往醫(yī)護(hù)人員僅根據(jù)患者臨床表現(xiàn)預(yù)判疾病進(jìn)展，整體判斷過于主觀，不利于指導(dǎo)臨床護(hù)理。本研究根據(jù)NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果實施分級護(hù)理，可將有限護(hù)理資源最大化合理分配。營養(yǎng)補(bǔ)充方案中PN與EN的聯(lián)合應(yīng)用也減少了對長期PN誘發(fā)脂質(zhì)代謝受阻、免疫細(xì)胞、急性反應(yīng)進(jìn)程的影響，可減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。術(shù)后3 d，早期恢復(fù)飲食可促進(jìn)腸蠕動，利于縮短營養(yǎng)目標(biāo)達(dá)成時間。術(shù)后定期測定引流管內(nèi)血清淀粉酶含量，行分層引流管理，促進(jìn)切口愈合。本研究表明，研究組住院時間短于對照組(P<0.01)，住院費用少于對照組(P<0.05)。分析原因：可能是基于NRS2002營養(yǎng)篩查的分層營養(yǎng)干預(yù)模式對患者個體化營養(yǎng)狀態(tài)精準(zhǔn)評估，在強(qiáng)調(diào)PN與EN聯(lián)合應(yīng)用及早期經(jīng)口進(jìn)食的基礎(chǔ)上，可早期達(dá)到營養(yǎng)補(bǔ)充目標(biāo)，減少了補(bǔ)充營養(yǎng)的花費。

綜上所述，在LPD患者圍術(shù)期中引入個體差異化FTS護(hù)理理念，能夠促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生及住院費用，縮短患者住院時間，加速患者康復(fù)，可臨床推廣。