超聲造影聯(lián)合粗針活檢在最大徑≥3.0 cm乳腺惡性病變診斷中應用

里子彧， 曹軍英， 牟泳霖， 張 筠

1. 錦州醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽110016；2. 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 超聲診斷科，遼寧 沈陽110016

乳腺腫物在女性疾病中有較高的發(fā)生率，且乳 腺癌已成為女性癌癥相關死亡的主要原因之一，隨著影像學檢查設備以及乳腺多模態(tài)檢查技術的發(fā)展，越來越多的乳腺病變被發(fā)現(xiàn)[1-2]。 常規(guī)超聲可以對乳腺腫物進行乳腺影像報告和數(shù)據系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分類，初步分析腫物的性質，但依靠分類診斷系統(tǒng)來診斷乳腺病變的性質有較高的假陽性率[3]。 超聲引導下穿刺活檢具有無輻射、操作時間短等優(yōu)勢，為乳腺病灶定性診斷和治療方案的制定提供更準確和全面的信息，在臨床已廣泛應用[4-5]。 超聲造影通過注射造影劑來觀察病變的血流灌注情況，可增加病灶與組織的對比度，診斷效能優(yōu)于常規(guī)超聲，目前不但廣泛用于腹部及淺表器官腫瘤的鑒別診斷，在超聲介入技術中也得到了進一步的發(fā)展及應用[6-8]。 本研究通過比較常規(guī)超聲引導與超聲造影引導對乳腺惡性病變的診斷成功率，探討超聲造影聯(lián)合穿刺活檢在診斷乳腺惡性病變中的應用價值。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016 年9 月至2021 年7 月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院超聲診斷科行粗針活檢的77 例乳腺惡性病變患者為研究對象。 納入標準:(1)既往無乳腺惡性疾病治療史；(2)超聲顯示乳腺病變最大徑線≥3.0 cm；(3)患者能安全行穿刺活檢；(4)最終病理證實為惡性。 根據乳腺病變穿刺引導方式不同將患者分為常規(guī)超聲引導組(n ＝41)與超聲造影引導組(n ＝36)。 常規(guī)超聲引導組患者年齡17 ~79 歲，平均年齡(56.31 ±7.70)歲；病灶最大徑3.11 ~5.19 cm，平均最大徑(3.82 ±0.58)cm；乳腺病灶位于左側25 例，右側16 例；位于外上象限21 例，外下象限11 例，內上象限6 例，內下象限3 例。 超聲造影引導組患者年齡16 ~77 歲，平均年齡(55.49 ± 8.05)歲；病灶最大徑3.03 ~5.27 cm，平均最大徑(3.77 ±0.49)cm；乳腺病灶位于左側22 例，右側14 例；位于外上象限17 例，外下象限10 例，內上象限5 例，內下象限4 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，具有可比性。 所有患者穿刺術前均完善血液分析、凝血四項、傳染病四項、心電圖檢查。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。 患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 常規(guī)超聲引導組使用儀器為邁瑞M9 超聲診斷儀，探頭頻率4.4 ~13.5 MHz，配有可調角度(40°、50°、60°)穿刺架。 患者取仰臥位或側臥位，彩色多普勒超聲掃查明確病變的大小、位置、回聲、彩色血流及周邊軟組織情況，選擇安全的穿刺路徑及角度。 常規(guī)消毒鋪巾后，穿刺點用利多卡因皮下注射。 使用一次性自動活檢槍(18G，美國Bard 公司)，超聲實時引導下針尖到達靶點，囑患者屏氣快速擊發(fā)，迅速退針，局部按壓5 min。 將取樣組織置于無菌濾紙片上，肉眼觀察有效組織為完整的白色組織條，長度＞1 cm，若取出的組織量不滿意可再取，穿刺所得組織條用甲醛固定，送病理科檢查。 由于病灶越大內部越易發(fā)生壞死，導致診斷成功率下降，所以，常規(guī)超聲引導取材均為病灶內部有血流信號區(qū)取材一針，靠近病灶邊緣部位取材一針。 所有患者穿刺后觀察30 min 方可離開。

超聲造影引導組應用GE Logiq E9 超聲診斷儀(美國通用公司)，探頭頻率9 MHz，進行穿刺前超聲造影，使用5 ml 生理鹽水稀釋SonoVue 造影劑(意大利Bracco 公司)，震蕩搖勻，經肘部淺靜脈以團注方式注入，隨即注入5.0 ml 生理鹽水沖管。 實時觀察乳腺病灶內部血流灌注情況，選取病灶內增強區(qū)域進行穿刺活檢(圖1)。 一般取材一針，若肉眼觀察獲取的病灶標本不能滿足病理診斷需要，則再次取材一針，穿刺過程與常規(guī)超聲引導組相同。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行處理。 計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗。 計數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

77 例穿刺活檢患者均取材滿意，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。 最終有64 例獲得明確惡性病理診斷，診斷成功率為83.1% (64/77)，其中，浸潤性導管癌38 例，浸潤性小葉癌16 例，惡性葉狀腫瘤4 例，髓樣癌2 例，硬癌2 例，粘液腺癌1 例，乳腺淋巴瘤1 例；13 例病理顯示不明確惡性，其中，壞死組織8 例，炎性病變3 例，組織較少、建議再取2 例。 常規(guī)超聲引導組有31 例獲得明確惡性病理診斷，診斷成功率為75.6%(31/41)；10 例穿刺未明確診斷的患者中有2 例病理提示為炎性病變，8 例病理提示送檢標本為壞死組織較多、建議再取，最終，3 例經超聲造影后再次穿刺活檢明確了惡性診斷，其余經手術后病理證實為惡性。 超聲造影引導組有33 例獲得明確惡性病理診斷，診斷成功率為91.7%(33/36)，1 例病理提示炎性病變，2 例因送檢標本取樣不足(組織呈碎片狀)，不能明確惡性，后經術后病理證實惡性。 超聲造影引導組的病理診斷成功率高于常規(guī)超聲引導組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。 對于最大徑≥3.0 cm 的乳腺惡性病灶，使用超聲造影引導粗針穿刺活檢的診斷成功率更高。

3 討論

圖1 左乳內下象限腫物超聲造影、穿刺活檢與組織病理結果對照圖[HE ×100；a. 超聲顯示左乳內下象限病灶輪廓(白色實線)，造影圖像顯示病灶不規(guī)則無增強壞死區(qū)(白色箭頭)；b. 超聲引導下同一病灶避開壞死區(qū)域(白色箭頭)進行粗針活檢；c. 病理提示乳腺浸潤癌]

影像學引導下微創(chuàng)穿刺活檢是明確乳腺惡性病變的重要途徑之一，使用超聲引導對乳腺惡性征象部分穿刺能提高診斷準確性，但也存在一定的假陰性率[9-11]。 原因主要是腫塊內存在壞死組織影響了穿刺的準確度，尤其是當乳腺腫物最大經線≥3.0 cm 時內部易出現(xiàn)較大范圍的壞死區(qū)域且不能被常規(guī)超聲分辨，造成穿刺活檢取到非活性組織部分，給后續(xù)治療方案的制定帶來了很大困難[12]。 對于高頻探測超聲圖像不能完全顯示病灶完整輪廓時，結合使用低頻探頭觀察病灶的形態(tài)及內部血流情況，有助于對病灶內壞死區(qū)域的判定。 本研究中常規(guī)超聲引導組未獲得明確病理結果的原因為穿刺活檢組織標本纖維化壞死，活性組織不足，不能進行完整的診斷。 當不使用超聲造影時，壞死組織的誤判是假陰性病理結果的主要原因。

隨著超聲造影技術的進步，超聲造影可以有效評價乳腺病變內的灌注及微循環(huán)情況，為腫物性質的鑒別診斷提供更多信息[13-15]。 與常規(guī)超聲掃查相比，利用超聲造影來觀察乳腺腫塊內的血供信息更為準確，更易于對壞死區(qū)域的判定，精準的選擇穿刺取樣位置[16-18]。 對于乳腺病灶較大時，要避開增強效果不明顯或無增強的區(qū)域，選擇穿刺增強效果明顯的區(qū)域。 當壞死區(qū)域范圍較大，病灶內部活性區(qū)域不能滿足取樣長度時，也可以選擇病灶周邊異常增強的部分，有助于提高穿刺取材的成功率。利用超聲造影進一步評估病灶的血供是非常必要的，這不僅能對血供豐富的區(qū)域進行取材，同時也避免損傷主要的大血管。 本研究結果顯示，超聲造影引導組的病理診斷成功率高于常規(guī)超聲引導組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。 對于超聲造影引導粗針活檢乳腺惡性病灶的假陰性結果分析，筆者認為超聲造影與粗針活檢并非同時進行，且患者活檢時的體位不能與造影時完全保持一致，可能會導致穿刺取樣的位置存在一定偏差，而病灶內壞死范圍極大且界限不規(guī)整，造成取樣組織成碎片狀。 本研究中，3 例活檢病理為炎性病變的患者，術后病理與臨床結合診斷為炎性乳癌，由于炎癥引起病灶局部血供較豐富，常規(guī)超聲引導穿刺的血流增多區(qū)域以及超聲造影引導穿刺的異常增強區(qū)域取樣為大量炎性細胞浸潤，若采用多點穿刺獲得更多樣本，可能會避免此類假陰性結果的發(fā)生。

綜上所述，當乳腺病灶最大徑線≥3.0 cm 時，超聲造影能更明確病灶內部的壞死區(qū)域，可提高穿刺活檢的病理診斷成功率，在乳腺惡性病灶的粗針活檢中有較高的臨床應用價值。