小腦水平裂-小腦腦橋裂入路在三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用

呂 波，韓軼鵬

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是指三叉神經(jīng)某一支或多個分支所分布面部區(qū)域的短暫性、陣發(fā)性劇烈疼痛。微血管減壓術(shù)(microvascular decompression， MVD)是原發(fā)性 TN 的首選外科治療方法，治療成功的關(guān)鍵是將責(zé)任血管無張力墊離三叉神經(jīng)全程尤其是三叉神經(jīng)入腦干區(qū)(root entry zoon，REZ)。常規(guī)小腦上外側(cè)(supracerebellar，SC)入路有時會因巖靜脈、面、聽神經(jīng)及小腦腦葉而阻擋REZ區(qū)的顯露，而導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加。小腦水平裂-小腦腦橋裂(transhorizontal-cerebello pontine fissure，CHF-CPF)入路通過解剖開放CHF-CPF增加手術(shù)暴露空間，減少了巖靜脈及小腦腦葉的牽拉，減少巖靜脈損傷。本研究旨在探討CHF-CPF手術(shù)入路在TN微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018-03至2020-10在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科就診的TN患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)或復(fù)發(fā)TN；(2)一般臨床資料(影像學(xué)，內(nèi)科指標(biāo))齊全；(3)影像學(xué)資料證實(shí)有明確責(zé)任血管，并且術(shù)中有明確責(zé)任血管；(4)獲1年及以上隨訪。排除腫瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫、動靜脈畸形、動脈瘤和多發(fā)性硬化等繼發(fā)性TN。根據(jù)患者術(shù)前MRI 3D-TOF及3D-FIESTA影像學(xué)檢查，將存在巖靜脈粗大、小腦外側(cè)面與巖骨間隙相對狹小影像學(xué)特征，術(shù)前預(yù)判三叉神經(jīng)REZ區(qū)暴露相對困難的病例納入CHF-CPF入路(腦裂組)，余病例納入常規(guī)小腦外側(cè)入路(常規(guī)組)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，所有手術(shù)均為同一治療組完成。

1.2 臨床癥狀 72例中，右側(cè)疼痛44例，左側(cè)疼痛28例；三叉神經(jīng)第一支疼痛6例，第二支疼痛24例，第三支疼痛27例，第二支合并第三支疼痛15例；無雙側(cè)疼痛患者。

1.3 影像學(xué)特點(diǎn) 兩組病例全部行CT和MRI兩項(xiàng)檢查(術(shù)前均行MRI 3D-TOF及3D-FIESTA序列觀察責(zé)任血管，術(shù)后行CT檢查觀察顱內(nèi)情況)。螺旋CT(Philips Brilliance，16排)掃描，層距、 層厚均為5 mm； MRI(Siemens Spectrol 3. 0 T)掃描。其中責(zé)任血管為小腦上動脈者有47例，責(zé)任血管為小腦前下動脈者有29 例，動靜脈混合壓迫者有4 例。

1.4 手術(shù)方法 全身麻醉，仰臥位，頭偏一側(cè)并用束帶于額部固定，調(diào)整手術(shù)床位至患側(cè)乳突根位于最高點(diǎn)，取耳后發(fā)際內(nèi)橫切口長約5 cm，常規(guī)游離骨瓣直徑約2.5 cm。顯露橫竇、乙狀竇交角，緩慢釋放腦脊液降低腦壓。常規(guī)組在顯微鏡下通過對小腦腦葉及巖靜脈的牽拉獲得暴露空間來探查三叉神經(jīng)顱內(nèi)段全程，腦裂組在顯微鏡下先解剖CHF-CPF，再利用常規(guī)小腦上外側(cè)間隙及CHF-CPF間隙探查三叉神經(jīng)顱內(nèi)段全程(圖1)，兩組病例均仔細(xì)辨別并明確責(zé)任血管，在責(zé)任血管和三叉神經(jīng)間墊入棉片，嚴(yán)密縫合硬腦膜，分層縫合手術(shù)切口。

1.5 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)后立即復(fù)查CT，1周后復(fù)查MRI，根據(jù)術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)合手術(shù)中情況評估手術(shù)療效。依據(jù) Brisman 對 TN 的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈，術(shù)后疼痛完全消失；顯效，術(shù)后疼痛緩解 > 90% ，偶爾服用藥物；有效，疼痛緩解輕或服藥量減少≥50% , 以及多支疼痛術(shù)后僅單支疼痛；無效，術(shù)后疼痛無緩解。(2)術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)后至出院前發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的癥狀，通過對患者進(jìn)行訪問及頭顱MRI檢查獲得。(3)治療效果非無效的患者在術(shù)后6個月后再次出現(xiàn)較前情況加重的疼痛，稱為復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

2.1.1 術(shù)中所見 巖靜脈術(shù)中觀察解剖情況：72例中巖靜脈屬支有1～5支者 分別占1.4%(1例)、 33.3%(24例)、51.4% (37例)、 11.1%(8例)、 2.8%(2例)。 兩組手術(shù)時間、術(shù)中見責(zé)任動脈壓迫程度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦裂組術(shù)中巖靜脈破裂或被切斷的發(fā)生率小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表2)。

2.1.2 術(shù)后療效 術(shù)后第7天，腦裂組治愈29例(80.6%)，顯效3例(8.3%)，有效1例(2.3%)，無效3例(8.3%)，有效率為91.6%；常規(guī)組治愈20例(55.6%)，顯效7例(19.4%)，有效5例(13.9%)，無效4例(11.1%)，有效率為88.9%；兩組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=6.063，=0.109)；但腦裂組治愈率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=5.171，=0.023)。

2.1.3 術(shù)后并發(fā)癥 兩組病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如聽力喪失、小腦出血或小腦梗死等，無死亡病例。腦裂組術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱5例(13.9%)，頭痛3例(8.3%)，腦脊液漏1例(2.8%)；常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱3例(8.3%)，頭痛5例(13.9%)，腦脊液漏1例(2.8%)；上述并發(fā)癥都在出現(xiàn)后4～10 d內(nèi)恢復(fù)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=1.000，=0.607)。

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后6個月隨訪，腦裂組總有效33例均無復(fù)發(fā)；常規(guī)組總有效32例中，復(fù)發(fā)6例(18.8%)，腦裂組復(fù)發(fā)率小于常規(guī)組(=4.763，=0.029)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

微血管減壓術(shù)是治療原發(fā)性TN的首選手術(shù)方法，該治療是將責(zé)任血管與三叉神經(jīng)用墊棉隔離，不破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性及保持其正常功能，療效可靠。微血管減壓常用手術(shù)入路為枕下乙狀竇后經(jīng)小腦上外側(cè)入路，通常經(jīng)過開顱前甘露醇脫水、術(shù)中充分釋放腦脊液以及利用體位讓小腦半球自然下垂的等手段，可以讓大多數(shù)病例獲得較好的暴露及操作空間；但部分病例由于傳統(tǒng)小腦外側(cè)手術(shù)入路的視角及三叉神經(jīng)與巖靜脈及面聽神經(jīng)的毗鄰關(guān)系等因素，制約了三叉神經(jīng)的顯露范圍，尤其巖靜脈屬支眾多、迂曲、主干粗短等情況會嚴(yán)重影響三叉神經(jīng)全程尤其是入腦干處的探查及手術(shù)操作。大多數(shù)情況下可通過對小腦半球、巖靜脈及三叉神經(jīng)的牽拉增加暴露空間，從而滿足術(shù)中對三叉神經(jīng)的全程探查及其與責(zé)任血管分離操作要求，但過度牽拉增加了小腦挫傷、巖靜脈破裂及三叉神經(jīng)損傷的風(fēng)險。本研究中，常規(guī)組發(fā)生了6例巖靜脈破裂，均通過明膠海綿壓迫及電凝焊燒后快速止血，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。在巖靜脈破裂出血病例中雖然絕大多數(shù)破裂通過明膠海綿壓迫及電凝焊燒均能很好完成止血也少見相關(guān)并發(fā)癥，但巖靜脈出血的發(fā)生會嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程，打擊術(shù)者信心，增加止血過程中毗鄰神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)的損傷風(fēng)險。

小腦水平裂是小腦半球最大的水平裂隙，其前外側(cè)端與小腦腦橋裂相接。小腦腦橋裂位于腦橋小腦角處，分為上肢和下肢，呈 V形，頂點(diǎn)與小腦水平裂相接，術(shù)中可從小腦水平裂外側(cè)開始解剖該腦裂，直到小腦水平裂與小腦腦橋裂的交界處，繼續(xù)向三叉神經(jīng)方向解剖小腦腦橋裂上肢，小腦腦橋裂上肢終端即為手術(shù)所需顯露的三叉神經(jīng)根入腦區(qū)。Matsushima等對小腦腦橋裂的手術(shù)入路的顯微解剖研究表明，打開小腦腦橋裂即可暴露三叉神經(jīng)根部。巖靜脈位于三叉神經(jīng)的背外側(cè)，在傳統(tǒng)常規(guī)組入路巖靜脈容易阻擋三叉神經(jīng)，尤其在巖靜脈主干及屬支發(fā)育粗大的病例需向上方及背側(cè)牽拉，容易導(dǎo)致巖靜脈破裂。腦裂入路組從背側(cè)及尾側(cè)方增加了觀察及操作空間，術(shù)中如需牽拉巖靜脈，僅需向上方牽拉即可，減少了巖靜脈直接牽拉張力；同時隨著CHF-CPF的解剖范圍增加，巖靜脈也隨著小腦上半部被推向頭側(cè)，因此巖靜脈的松弛度增加，也減少了巖靜脈出血的風(fēng)險。

對于巖靜脈異常發(fā)達(dá)的病例，常規(guī)入路下通過牽拉小腦半球及巖靜脈等手段，仍無法獲得好的暴露，這時需切斷部分巖靜脈屬支甚至主干，才能獲得充分的暴露及操作空間。目前主流研究表明，巖靜脈的切斷可能會導(dǎo)致小腦腫脹出血及聽力下降等嚴(yán)重并發(fā)癥，對術(shù)中切斷巖靜脈應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。腦裂入路方向即使有巖靜脈阻礙三叉神經(jīng)暴露，在充分開放局部蛛網(wǎng)膜下腔間隙情況下，一般不需切斷巖靜脈，極少數(shù)需切除巖靜脈部分屬支即可獲得滿意暴露。通過術(shù)中腦裂組的手術(shù)入路暴露前可以觀察三叉神經(jīng)腦干端的暴露范圍，該暴露范圍內(nèi)血管錯綜復(fù)雜，毗鄰腦干，但所有重要的解剖結(jié)構(gòu)都已暴露完全，手術(shù)難度明顯降低。

三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的致殘甚至致死病例多數(shù)與巖靜脈的處理不當(dāng)有關(guān)；因此在微血管減壓術(shù)中，對巖靜脈的保護(hù)顯得尤為重要。在通過腦裂組的手術(shù)入路充分解剖CHF-CPF后可獲得更加滿意的三叉神經(jīng)暴露，對于巖靜脈屬支發(fā)達(dá)病例也僅需適度牽拉即可，在本研究腦裂組所有病例均未切斷巖靜脈屬支或主干。在臨床中我們也發(fā)現(xiàn)，CHF-CPF自然腔隙空間多數(shù)隨著年齡的增加而增加，中老年人群CHF-CPF多數(shù)容易解剖。腦裂組所有病例未出現(xiàn)因解剖小腦水平裂導(dǎo)致小腦半球損傷及毗鄰血管破裂出血情況發(fā)生。

本研究總體患者手術(shù)有效率達(dá)90.3%，腦裂組手術(shù)總體有效率91.6%，與國內(nèi)報道手術(shù)有效率相當(dāng)。CHF-CPF入路相對傳統(tǒng)常規(guī)組，在REZ區(qū)的暴露有一定的優(yōu)勢，為三叉神經(jīng)入腦干端的探查與操作提供了便利，增加了巖靜脈的安全保障。對于巖靜脈分支多、粗大并對三叉神經(jīng)遮擋嚴(yán)重及小腦外側(cè)面與巖骨間隙相對狹小的病例可優(yōu)先考慮采用腦裂入路，由于面聽神經(jīng)與腦裂組解剖關(guān)系密切，在解剖CHF-CPF時需注意面聽神經(jīng)的保護(hù)，術(shù)中不宜過分騷擾面聽神經(jīng)，以免出現(xiàn)聽力受損及面癱等并發(fā)癥。